鄭 煒 吳巧敏 馮曉紅 張 弘 倪海祥

最新流調(diào)數(shù)據(jù)顯示我國18 歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%[1]。糖尿病是一種慢性疾病，國內(nèi)報道糖尿病合并抑郁發(fā)病率約在25%～43%[2-3]。糖尿病合并抑郁患者除了有“三多一少”的臨床表現(xiàn)，還伴有情緒低沉、思維遲緩、食欲減退、乏力、睡眠障礙等，嚴重者甚至會產(chǎn)生厭世觀念。這些負面情緒還可通過神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫調(diào)節(jié)等途徑反作用于患者，導致血糖控制欠佳，加劇并發(fā)癥的發(fā)生[4]。多項研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病與抑郁兩者可互相影響，其共病機制與胰島素抵抗、下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂、神經(jīng)系統(tǒng)的變化以及炎癥因子水平升高等密切相關[5-6]。糖尿病合并抑郁當屬中醫(yī)“消渴”合并“郁證”范疇。筆者認為消渴郁證的基本病機是玄府郁閉，氣液阻滯，肝絡瘀阻所致。臨證中以開通玄府，恢復氣液代謝，暢達肝絡氣血為治療原則，常獲奇效，值得進一步研究與推廣。

1 玄府郁閉、肝絡瘀阻是消渴郁證的基本病機

“玄府”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“玄府者，汗孔也”，初指汗液排泄的門戶，后經(jīng)金元劉完素進行補充、發(fā)揮、升華，逐漸形成玄府理論。劉氏所著《素問玄機原病式》云：“然玄府者，無物不有，人之臟腑皮毛、肌肉筋膜、骨髓爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之門戶也”，認為玄府不僅僅是狹義的汗孔，而是廣泛存在于人體五官九竅、筋骨皮毛、四肢百骸、臟腑內(nèi)外的微觀孔竅，還包括腠理、氣門、鬼門等，是人體氣、血、津、液升降出入的基本通道。玄府的生理特性是“以通為用”，具有流通氣液，滲灌氣血等生理作用，其運轉(zhuǎn)功能的正常與否直接影響全身腠理及五臟六腑。玄府“忌壅塞郁滯”，若玄府郁結(jié)不通，開闔失司致人氣血津液升降出入失常，可產(chǎn)生氣機郁滯、血液運行受阻、津液流通失常、神機失用等病理變化，從而產(chǎn)生糖尿病、冠心病、皮膚病、神志病等各種病變。肝主疏泄，可疏通、暢達全身氣機，調(diào)暢情志；主藏血，血為氣之母，肝血充足可化生涵養(yǎng)肝氣，使其充和暢達，從而正常發(fā)揮疏泄作用。王明杰和羅再瓊[7]認為，肝的疏泄之氣，及其所藏之血，需通過廣泛存在之微觀“肝玄府”的開闔、運轉(zhuǎn)，從而使周身臟腑經(jīng)絡之氣運行有序。研究表明，肝竇內(nèi)皮細胞窗孔所構(gòu)成的肝篩結(jié)構(gòu)是維持肝細胞微環(huán)境穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，在肝臟微循環(huán)的調(diào)節(jié)、清除外源性或內(nèi)源性異物等過程中均有及其重要的作用[8]。孫學剛等[9]提出“肝玄府”與肝篩結(jié)構(gòu)相關的假說，認為在肝的疏泄作用下，肝氣、血液、精微等經(jīng)肝篩結(jié)構(gòu)進出肝細胞，維持著氣血津液在肝內(nèi)的循環(huán)。

消渴是人體精微利用出現(xiàn)障礙的一類疾病，劉完素曾提出消渴病是由于玄府閉郁，水液布散失常，燥熱太過所致。玄府壅塞，氣血津液運行失司，氣液宣通受阻，津液不能上承于肺，可見口干多飲；氣液受阻、虛火內(nèi)生，虛火中灼于脾胃，可見消谷善饑；腎絡失疏泄，氣化無源，開闔失司，不能統(tǒng)攝，精微下泄，可見多尿、尿甜。日久玄府郁閉，燥熱漸傷氣陰，既可使氣虛攝血無力，氣陰虛損日久，傷及陽氣，水不涵木，肝絡失榮，絡氣虛滯；玄府不通，氣滯精血不暢，則瘀血內(nèi)生；另津液輸布失常，凝而成痰；瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物亦可循玄府之絡而行，致經(jīng)絡不通，可出現(xiàn)中風、視瞻昏渺、癰疽、水腫等多種并發(fā)癥。

消渴郁證是在消渴的基本病理表現(xiàn)之上出現(xiàn)郁郁寡歡、心情低落、悶悶不樂、夜寐欠安，或兼有脅痛、心悸驚慌，甚則厭世輕生等癥狀。唐·王燾《外臺秘要》曰：“消渴病人，悲哀憔悴，傷也?！鼻濉と~天士《臨證指南醫(yī)案·三消》云：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消渴大病”?！逗娱g六書》云：“況消渴者……或耗亂精神，過違其度，或因大病陰氣損而血液衰虛，陽氣悍而燥熱郁甚之所成也?！惫P者認為消渴郁證的發(fā)生是因肝玄府郁閉、肝絡瘀阻所致。早在《靈樞·本臟》就曾提及“肝脆則善病消癉易傷”，說明肝臟在消渴的發(fā)病中具有重要的作用。肝屬木，性曲直，主疏泄，其志為怒，怒則致玄府郁滯、氣機受阻，不能暢達周身，氣郁化火，耗傷陰液而發(fā)為消渴。肝體陰而用陽，喜條達而惡抑郁。早期肝玄府失調(diào)，肝絡受阻，致肝氣郁結(jié)，氣血不沖，臟腑失于調(diào)暢，故見情緒不定，精神不暢；此外氣郁化火，耗傷氣津，亦致消渴益甚。消渴中后期，臟腑虛弱，痰飲、瘀血內(nèi)生，致玄府閉塞、肝絡虛滯失榮或者肝絡瘀阻，則稍受刺激，即沸郁難解。王明杰[10]認為玄府閉郁、神機不遂是抑郁癥的基本病機，玄府郁閉，氣液無法正常流通，滲灌不足，導致神機運轉(zhuǎn)失靈，可見神精神不振，情緒低落，夜寐不佳等抑郁表現(xiàn)。肖文等[11]對糖尿病伴抑郁障礙患者進行中醫(yī)證候分型，發(fā)現(xiàn)痰郁氣滯型患者最為多見。

綜上可知，筆者認為玄府郁閉、肝絡瘀阻是消渴郁證發(fā)生的關鍵病機。消渴早期，玄府受阻，氣液失司，肝絡郁滯；中晚期臟腑虛衰失養(yǎng)，久病及絡，絡氣虛滯失榮或者絡氣瘀阻。

2 開通玄府，疏肝通絡是治療消渴郁證的治療原則

玄府作為氣血津液與神機運行流通的門戶，當玄府郁閉發(fā)生病變，氣液、血脈、榮衛(wèi)、神志亦會發(fā)生各種病理改變；其病之輕重與玄府郁結(jié)情況密切相關。消渴郁證因玄府壅滯，氣血運行受阻，痰瘀深伏肝絡而成，筆者認為開通玄府，恢復氣液代謝，暢達肝絡氣血是其基本治療原則。風藥輕靈透散，具有“升、疏、宣、通”之效，能祛外風，而且還有升舉清陽、疏肝解郁、調(diào)暢氣機、暢達氣血、升散郁火等功效，能引藥入百經(jīng)[12]，是臨床最常用的開通玄府藥物。劉完素認為辛可散結(jié)，可“令郁結(jié)開通，氣液宣行”，且“辛以潤之，開腠理，致津液，通肺氣下流，故氣下火降而燥衰矣，其渴乃止”（《素問玄機原病式》），劉氏主張用風藥開通玄府，以宣散郁結(jié)、布散津液來治療消渴。馬晶晶等人認為消渴發(fā)病與玄府氣郁、水瘀、血瘀、虧虛等相關，提出理氣開玄、利水開玄、活血開玄、補虛開玄等治療方法，在糖尿病及其并發(fā)癥的治療中加入風藥，開閉塞之玄府，增強行氣、布津、祛瘀、補益等作用[13]。張錫純自擬玉液湯仍常用于消渴患者，方中選用風藥葛根配黃芪以升補元氣，意以氣旺生水以止渴。故臨證中可選用柴胡、桂枝、葛根、防風、羌活、獨活之品，取其升散陽氣，透達貫穿全身內(nèi)外玄府，布散津液之效。王明杰[10]認為，開通玄府、暢達神機是治療抑郁癥的基本原則。在藥物選用上，使用風藥組方，發(fā)揮風藥調(diào)暢氣機，開發(fā)郁結(jié)，引經(jīng)報使，宣導百藥的多種功能。馬晶晶等[13]認為，風藥可開通玄府、運轉(zhuǎn)神機是治療糖尿病患者因病情日久心神失養(yǎng)、情緒低落、抑郁等的關鍵。故以風藥開玄，理氣開郁，調(diào)暢氣機，使機體陰陽氣血津液運行正常，是治療消渴郁證的根本之法。侯宇輝和程娜娜[14]認為，肝體陰而用陽，取風藥辛溫之性以暖肝疏通肝經(jīng)，以助肝之用，選用當歸四逆散治療肝陽不足所致的郁證，具有良好效果。

消渴郁證后期，氣液不足、精血虧少，致玄府失養(yǎng)，絡氣虛滯或絡氣瘀阻，治療應以補為通。但一味使用補益、滋養(yǎng)之品會加重玄府不通，形成虛不受補之態(tài)。風藥辛香走竄，無處不到，借助其行氣之效，氣行則血行，芳香之氣又化濕醒脾，可使痰、濕、瘀得以運化，血活絡通、邪去正安。因此在補虛基礎之上加入活血化瘀通絡之品，使補虛藥輸布至玄府內(nèi)外，將其營養(yǎng)氣血之功效發(fā)揮極致。筆者認為消渴郁證肝絡瘀阻明顯，可運用風藥調(diào)和肝脾以散瘀。臨證中常用川芎，《本草正》描述川芎“其性善散，又走肝經(jīng)，氣中之血藥也……逐血通經(jīng)”，其辛溫香燥，走而不守，上行可達巔頂，下行可達血海，行氣活血解郁。張效科等[12]認為，在治療糖尿病相關并發(fā)癥時，可加用藤類風藥以活血祛風、化瘀通絡，往往可獲奇效，藤類有“舒展、蔓延”之特性，其形縱橫交錯，纏繞伸展，猶如絡脈，具有通經(jīng)絡散瘀滯之功，《本草便讀》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡”，臨床中可選用首烏藤、雞血藤祛風通絡，養(yǎng)血安神。

消渴郁證臨床診療過程中除了強調(diào)通玄府、暢氣機、疏肝絡的同時亦應靈活采用養(yǎng)心安神之法。若兼有心悸易驚，慌亂不安等心失所養(yǎng)，心無所主之癥，可選百合、柏子仁、酸棗仁等養(yǎng)心安神。消渴郁證病久五臟整體功能虛衰，需長期用藥，故用藥不易峻猛，疏肝解郁時不宜耗氣，養(yǎng)心安神時不宜過燥。藺曉源等[15]認為，消渴郁證的病機以“虛”為本、“瘀、郁”為標，采用滋陰益氣、化瘀解郁功效的左歸降糖解郁方進行治療，可延緩糖尿病并發(fā)抑郁癥模型大鼠海馬損傷的發(fā)生與進展[16]。

3 驗案舉隅

患者，女，62 歲，因“口干多飲多尿10 余年，伴情緒低落3 個月”于2021 年10 月8 日就診。患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)口干多飲，伴多尿，自測空腹血糖＞10 mmol/L，于外院完善相關檢查后診斷為“2 型糖尿病”，予格列齊特緩釋片30 mg，1 次/d 及阿卡波糖50 mg，3 次/d，口服降糖至今，初血糖控制尚可，無明顯口干多飲多尿等不適。3 個月前因家中長輩去世后開始出現(xiàn)情緒低落、失眠、乏力等癥狀，曾就診于心理精衛(wèi)科，診斷為抑郁狀態(tài)，拒絕服西藥?，F(xiàn)上述癥狀仍有，血糖波動較大，自測指尖空腹血糖＞9mmol/L，餐后不詳?？滔掳Y見：口干多飲，情緒低落，善太息，胸脅隱痛，乏力，頭暈，盜汗明顯，納一般，多夢易醒，二便調(diào)，近期體重無明顯增減，舌暗，少苔，脈弦細。輔檢：糖化血紅蛋白8.5%，生化：血糖：8.5 mmol/L，尿常規(guī)：尿糖3+，酮體陰性。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病，抑郁狀態(tài)。西醫(yī)治療：停格列齊特，改恩格列凈10 mg qd，阿卡波糖原劑量。中醫(yī)診斷：消渴郁證，辨證為玄府郁閉、肝絡瘀阻。治以開通玄府，疏肝解郁，寧心安神。方藥：柴胡、太子參各12 g，白芍、川芎、香附各9 g，雞血藤、酸棗仁各15 g，柏子仁、百合、黃精、黃芩、五味子各9 g，甘草6 g，共14 劑，每日1 劑，水煎分2次服。2021 年10 月22 日復診：患者自覺夜寐、均較前明顯好轉(zhuǎn)，仍有乏力，偶有口干，納一般，舌脈大致同前。近期空腹血糖波動于6～7.5 mmol/L，餐后血糖＜9 mmol/L?；谠郊訙p：柴胡、太子參各12 g，白芍、川芎、香附各9 g，雞血藤、酸棗仁各15 g，柏子仁、百合、黃芩、五味子各9 g，黃芪12 g，山藥9 g，甘草6 g，14 劑，煎服法同前。2 周后復診，血糖控制平穩(wěn)，癥狀均較前好轉(zhuǎn)，守方同前。

4 小 結(jié)

中醫(yī)藥診療消渴郁證歷史悠長，有其獨特的優(yōu)勢及特點，筆者認為其關鍵病機在于玄府郁閉、氣液失司，肝絡瘀阻，以開通玄府、調(diào)暢氣液、疏肝通絡為治療原則，以辛味風藥為基，根據(jù)病期酌情予理氣開玄、活血開玄、補虛開玄之品，臨床效果俱佳，值得深入研究。