胡瑩 劉馳

作者單位：沈陽市第四人民醫(yī)院眼科，沈陽 110031

患者，男，62歲，漢族，因左眼視力下降1年，眼脹痛半年于2019 年1 月至沈陽市第四人民醫(yī)院眼科就診，患者否認家族遺傳病史。全身檢查未見異常，眼部檢查：右眼：0.15（+8.00 DS/+0.75 DC×84=0.2），左眼：FC/20 cm（+8.00 DS/+0.50 DC×11=0.05）。眼壓：右眼23.1 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼56.2 mmHg。眼前節(jié)照片（見圖1）：右眼結膜無充血，角膜上皮多處點狀云翳，中央前房極淺，周邊前房裂隙狀，房閃（-），虹膜膨隆，瞳孔圓，瞳孔直徑約等于1.5 mm，光反應（+），晶狀體混濁，眼底窺不清；左眼結膜充血、角膜上皮多處點狀云翳，角膜輕度水腫，中央前房極淺，周邊前房裂隙狀，房閃（-），虹膜膨隆，瞳孔圓，大小約3.5 mm×4 mm，光反應（-），晶狀體混濁。眼底檢查示：視乳頭色淡白，邊界清，C/D=1.0，視網(wǎng)膜平伏，黃斑區(qū)中心凹反射（-）。超聲生物顯微鏡（UBM）檢查示：雙眼前房極淺，房角黏連關閉，睫狀體前移伴睫狀體囊腫（見圖2）。眼B超示：雙眼球鞏膜增厚。視野檢查示：左眼管狀視野，右眼正常（見圖3）。眼前節(jié)示：眼軸長度（Axis length，AL）右眼17.02 mm，左眼17.08 mm，角膜橫徑雙眼11 mm。臨床診斷為雙眼真性小眼球，雙眼并發(fā)青光眼，雙眼遠視?；颊呷朐汉笥?0%甘露醇注射液125 ml全速靜點，醋甲唑胺50 mg，2次/d口服，鹽酸卡替洛爾滴眼液點眼2次/d，酒石酸溴莫尼定滴眼液點眼3 次/d，眼壓控制欠佳，次日行左眼激光周邊虹膜切開術后，前房深度（Anterior chamber depth，ACD）無變化，眼壓反而升高至60 mmHg。入院第3天行“左眼Phaco+人工晶狀體（IOL）植入+復合式小梁切除（0.2 mg/ml絲裂霉素）+前段玻璃體切割+后鞏膜切開”術。手術順利，術后第1天左眼眼壓為16.1 mmHg，術后第7天左眼眼壓為17.4 mmHg。術后第45天隨訪，右眼視力0.15，左眼視力0.05；右眼眼壓23 mmHg，左眼眼壓10.2 mmHg。查體：左眼角膜透明，前房形成良好，上方虹膜周切口通暢，瞳孔同術前，IOL位正，后囊膜透明，眼底見視盤色淡，界清，C/D=1.0，黃斑中心凹結構不清，中心凹反射消失（見圖4），術后未出現(xiàn)脈絡膜滲漏，淺前房及惡性青光眼等并發(fā)癥。

圖1.真性小眼球并發(fā)青光眼雙眼眼前節(jié)照片A：右眼前房極淺，角膜透明，瞳孔直徑約1.5 mm；B：左眼前房極淺，角膜水腫，瞳孔散大約為3.5 mm×4 mmFigure 1.Photos of the anterior segment of secondary glaucoma in nanophthalmosA: The anterior chamber of the right eye was very shallow,the cornea was transparent,and the pupil diameter was about 1.5 mm.B: The anterior chamber of the left eye was very shallow,corneal edema,pupil size was about 3.5 mm×4 mm.

圖2.真性小眼球并發(fā)青光眼超聲生物顯微鏡檢查A、B：雙眼前房極淺；C、D：雙眼房角粘連關閉，虹膜膨隆，睫狀體前移伴睫狀體囊腫Figure 2.Ultrasound biomicroscopy examination of secondary glaucoma in nanophthalmosA,B: The anterior chambers of the eyes were extremely shallow;C,D: The anterior chamber angle adhesively closed,the iris bombed and the ciliary body moved forward with ciliary body cysted.

圖3.真性小眼球并發(fā)青光眼視野檢查A：右眼視野正常;B: 左眼視野管狀Figure 3.The visual field of secondary glaucoma in nanophthalmosA: The right visual field was normal;B: The left visual field was tubular.

圖4.真性小眼球并發(fā)青光眼術后眼前節(jié)及眼底照片A：左眼角膜透明，前房形成良好，上方虹膜周切口確切可見，瞳孔同術前，人工晶狀體位置正常，后囊膜透明；B：眼底見視盤色淡，界清，C/D=1.0，黃斑中心凹結構不清Figure 4.Photos of the anterior segment and fundus after surgery of secondary glaucoma in nanophthalmosA: The cornea was transparent,anterior chamber was well formed,upper periiridal incision was clearly patently visible,pupil was the same as before the operation,intraocular lens was in position,and the posterior capsule was transparent.B: The optic disc was pale,the boundary was clear,C/D=1.0,and the macular fovea structure was unclear.

討論

胚裂閉合后眼球發(fā)育停滯，完全不伴其他異常，僅眼球體積較正常小者稱為單純性或真性小眼球，通常臨床上將眼球軸長≤19 mm的患者診斷為真性小眼球[1]。真性小眼球并發(fā)青光眼是一類難治性青光眼，臨床表現(xiàn)主要有如下特征：①眼球小，眼球的體積約為正常眼的2/3，AL為14～19 mm；②屈光不正：屈光狀態(tài)通常為高度遠視，可高達+10～+23 D；③晚期繼發(fā)青光眼；④自發(fā)性葡萄膜滲漏。對于真性小眼球并發(fā)青光眼的治療，在疾病早期可以通過藥物、激光等保守治療方法予以控制眼壓，而對于眼壓無法保守治療控制的患眼，仍應盡早手術。但是，傳統(tǒng)的抗青光眼手術往往失敗，由于患眼體積小，眼前節(jié)極度擁擠以及鞏膜異常增厚導致脈絡膜循環(huán)壓力升高，使得術中和術后常常出現(xiàn)頑固性淺前房，葡萄膜滲漏，漿液性視網(wǎng)膜脫離，睫狀環(huán)阻滯性青光眼等并發(fā)癥[2]。因此，多數(shù)學者對于真性小眼球并發(fā)青光眼行小梁切除術時多合并行前鞏膜切開或后鞏膜切開術，以松解睫狀環(huán)，并有利于術后脈絡膜上腔滲漏的引流[3-6]。

為了減少這些手術并發(fā)癥的發(fā)生，抗青光眼手術方法除了常規(guī)的小梁切除術外，還多聯(lián)合其他手術如鞏膜開窗術、渦靜脈減壓術、鞏膜板層切除聯(lián)合開窗術、Phaco+IOL植入或同時聯(lián)合玻璃體切割術等[2]。這樣聯(lián)合手術方式可以減少術后淺前房和脈絡膜上腔滲漏的發(fā)生和發(fā)展。對于有絕對手術指征（如眼壓無法控制的有視力眼）的真性小眼球并發(fā)性青光眼，具體采用哪種術式應根據(jù)患眼的具體情況設計。真性小眼球患者的手術風險高、難度高，因此，術前充分的溝通讓患者充分認知顯得非常重要。術者術前精心設計手術方案，靈活掌控不同術式適應證，術中要沉著、冷靜、果斷，要在患者充分的理解下，不失時機選擇最好的方法為患者保住視力[2]。

在本例患者中，試行激光周邊虹膜切開術后ACD無明顯改善，考慮一方面由于患者后房空間極其狹小，即使虹膜切開也僅有少量后房水流入前房，ACD無明顯改善。另一方面本例患者全周邊前房消失，激光周邊虹膜切開術所產生的色素脫落沉積于下方開放的房角小梁網(wǎng)上，可影響小梁網(wǎng)功能，引起術后眼壓升高，因此在真性小眼球并發(fā)青光眼時，實施激光治療也需要謹慎小心。

根據(jù)本例患者的AL為17.08 mm，房角關閉大于180°并伴有渦靜脈壓力增高的特點，最終選擇Phaco+IOL植入或同時聯(lián)合玻璃體切割+鞏膜板層切除聯(lián)合開窗+常規(guī)的小梁切除術，在手術過程中需強調一些手術技巧要點：①角膜輔助穿刺口用以術畢形成前房調整眼壓；②縫緊可調整縫線，維持前房穩(wěn)定眼壓；③聯(lián)合鞏膜開窗術，預防葡萄膜滲漏；④聯(lián)合前部玻璃體切割，改善擁擠，防止睫狀環(huán)阻滯；⑤眼前后節(jié)溝通，應急通道，防止術后無前房。術后使用阿托品擴瞳，放松睫狀肌，降低睫狀環(huán)阻滯的發(fā)生率，有利于前房的保持。

綜上，通過眼部特征（瞼裂、角膜橫徑、高度遠視）識別真性小眼球極為重要，建議在臨床工作中閉角型青光眼患者常規(guī)行眼軸聯(lián)合UBM檢查，排除真性小眼球并發(fā)的青光眼。對于并發(fā)青光眼需行手術治療的患者，應個體化選擇手術方案，更重要的是術前充分溝通，對不能正確理解的患者，必須暫緩手術，甚至轉上級醫(yī)院就診，避免對患者造成損傷，引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明胡瑩：整理病例資料，撰寫論文以及根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。劉馳：參與選題、設計、資料的分析和解釋；修改論文中關鍵性結果、結論；根據(jù)編輯部的修改意見進行核修