何勇川 馬曉莉 李中明
作者單位:1重慶愛(ài)爾兒童眼科醫(yī)院,重慶 400000;2南通愛(ài)爾眼科醫(yī)院,南通 226000
患者,男,3歲,因“家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒眼位向外偏斜”于2021年3月28日至重慶愛(ài)爾兒童眼科醫(yī)院就診。患兒足月順產(chǎn),無(wú)圍產(chǎn)期病史,無(wú)全身系列疾病,否認(rèn)眼部家族史?;純阂曃锵蚕骂M內(nèi)收。眼部檢查:視力:無(wú)法配合,雙眼紅綠及光定位可辨。屈光度檢測(cè):右眼:+0.50/-1.00×170;左眼:+0.50/-1.00×5;雙眼外眼(-);眼壓:右眼為17 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左眼為16 mmHg;眼位:角膜映光法:雙眼映光均位于鼻上瞳孔緣與角膜之間,33 cm及6 m斜視角無(wú)明顯變化(見(jiàn)圖1)。遮蓋去遮蓋:不動(dòng);交替遮蓋:不動(dòng)。眼前節(jié)裂隙燈顯微鏡檢查未見(jiàn)異常。眼底檢查:雙眼視盤(pán)界清,色淡紅,視杯/視盤(pán)(C/D)≈0.3,顳側(cè)血管平直走向顳下周邊視網(wǎng)膜,A/V=2:3,黃斑中心凹位于視盤(pán)顳側(cè)5 PD下方1 PD處,反光欠清晰,結(jié)構(gòu)正常(見(jiàn)圖2)。雙眼部B超檢查:未見(jiàn)異常。IOL-master檢查:右眼眼軸長(zhǎng)度為20.67 mm,左眼22.47 mm;光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查:黃斑區(qū)掃描層次清晰,結(jié)構(gòu)清晰(見(jiàn)圖3)。診斷:①雙眼黃斑異位;②雙眼屈光不正;③雙眼弱視。
圖1.先天性黃斑異位致假性外斜患者三棱鏡中和前后眼位照片(第一眼位)A:眼位照片;B 三棱鏡中和后眼位照片(+80△中和后眼位無(wú)變化)Figure 1. Eye position photographs before and after neutralization of prim(first eye position) of patient of congenital macular ectopic false external deviationA: Eye position photograph;B: Eye position photograph after neutralization of prim(there was no change in eye position during and after the +80 degree prism).
圖2.先天性黃斑異位致假性外斜患者雙眼眼底照片A:右眼;B:左眼。黃斑中心凹位于視盤(pán)顳側(cè)5 PD偏下1 PD處,位于正常黃斑位置顳下方(箭頭所示)Figure 2.Binocular fundus photographs of the patient of congenital macular ectopic false external deviationA: Right eye;B: Left eye.As indicated by the arrow,the macular fovea was located at 5 PD on the temporal side of the optic disc and 1 PD below it .
圖3.先天性黃斑異位致假性外斜患者雙眼黃斑OCT圖像A:右眼;B:左眼。黃斑中心凹結(jié)構(gòu)正常Figure 3.Binocular macular OCT images of the patient of congenital macular ectopic false external deviationA: Right eye;B: Left eye.Macular foveal structure was normal.OCT,optical coherence tomography.
黃斑異位有遺傳性和先天性2 種,本例家族中尚未發(fā)現(xiàn)類似病例。先天性黃斑異位又分原發(fā)性和繼發(fā)性,繼發(fā)性多見(jiàn)于糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜冷凝術(shù)后、Goldhar-Gorlin綜合征[1],本例病例尚未發(fā)現(xiàn)合并其他眼部病變。正常黃斑位置位于視盤(pán)顳側(cè)2.5 PD處,視盤(pán)水平中心線與視盤(pán)下緣之間。黃斑的正常生長(zhǎng)是自視盤(pán)離心移動(dòng)的,若移動(dòng)過(guò)多或過(guò)少則引起黃斑異位。如移動(dòng)過(guò)多距離過(guò)遠(yuǎn),則出現(xiàn)明顯的陽(yáng)性Kappa角,造成假性外斜視的假象,一般可通過(guò)遮蓋試驗(yàn)加以鑒別[2]。90%以上的黃斑異位表現(xiàn)為外斜視(黃斑異位至正常位置的顳側(cè))或內(nèi)斜視,臨床上以外斜視居多[3]。本例患兒雙眼角膜映光均位于鼻上瞳孔緣與角膜之間,且在遮蓋去遮蓋及交替遮蓋試驗(yàn)中眼球均無(wú)移動(dòng),三棱鏡映光試驗(yàn)(Krimesky試驗(yàn)):+80△中和后角膜映光點(diǎn)亦無(wú)變化(見(jiàn)圖1B),由此可判斷其為假性外斜視。結(jié)合眼底照相發(fā)現(xiàn),該患兒黃斑中心凹位于視盤(pán)顳側(cè)5 PD偏下1 PD處,位于正常黃斑位置顳下方,投射到角膜映光表現(xiàn)為鼻上方瞳孔緣與角膜緣之間,故患兒喜低頭用上方視野視物。
中心視力的產(chǎn)生基于視軸通路上各結(jié)構(gòu)的正常狀態(tài),其中包括正常黃斑結(jié)構(gòu)。當(dāng)出現(xiàn)黃斑結(jié)構(gòu)正常但位置異常時(shí),中心視力均難以達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)[4]。對(duì)于黃斑異位者,即使黃斑結(jié)構(gòu)正常(見(jiàn)圖3),但由于視軸嚴(yán)重偏位,仍然難以形成正常的視覺(jué)功能,其中心視力矯正結(jié)果常達(dá)不到正常水平[5]。本例患兒不配合指認(rèn)視力表,分別遮蓋左、右眼檢查時(shí)均表示抗拒,僅可指認(rèn)50 cm動(dòng)畫(huà)視標(biāo),由此判斷患兒中心視力未達(dá)標(biāo),與文獻(xiàn)[4]描述一致。亦可嘗試給予弱視訓(xùn)練進(jìn)行刺激,后期效果有待進(jìn)一步觀察。
在臨床工作中,對(duì)于斜視專業(yè)初學(xué)者或非斜視專業(yè)醫(yī)師,若遇交替遮蓋試驗(yàn)中眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)的假性斜視患者,且單眼遮蓋后注視眼映光不在瞳孔中心者,需仔細(xì)檢查眼底,確定患者眼底是否合并黃斑異位或其他眼底疾病,以免因?yàn)檠鄣椎募膊?lái)漏診和誤診。
利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突
作者貢獻(xiàn)聲明何勇川:參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋及修改論文的結(jié)果、結(jié)論。馬曉莉:參與選題、設(shè)計(jì)、撰寫(xiě)論文;根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。李中明:參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋