黃可秀 王云鯖 李迪 邱潔蕾 王磊 鄭雅齡 岳春燕 李玉華 黃睿

急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）是一種惡性程度很高的血液腫瘤，異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）以及新藥研發(fā)的進(jìn)步改善了大部分AML 的預(yù)后，然而部分具有預(yù)后不良因素的患者復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)高，仍是AML 治療的難點(diǎn)[1-2]。根據(jù)患者初診特征對(duì)患者進(jìn)行分層管理已經(jīng)是AML 診療的常規(guī)策略[3]。目前臨床應(yīng)用最廣泛的是基于細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)的歐洲白血病網(wǎng)絡(luò)（ELN）2017 版危險(xiǎn)度分層，該分層在原分層系統(tǒng)基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善，尤其強(qiáng)調(diào)了基因突變?cè)诎籽☆A(yù)后中的作用[4]。近期國(guó)內(nèi)的指南也參照ELN 2017 版危險(xiǎn)度分層更新了相應(yīng)的內(nèi)容[5]。雖然伴有預(yù)后不良因素的AML 患者的治療結(jié)局國(guó)外已有部分報(bào)道，但是，中國(guó)預(yù)后不良組AML 患者接受強(qiáng)烈化療的治療結(jié)局的真實(shí)世界研究報(bào)道較少。因此，本研究對(duì)南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院近5年內(nèi)收治的成人預(yù)后不良組AML 患者病例進(jìn)行回顧性分析，也對(duì)allo-HSCT 在這些預(yù)后不良組患者的療效進(jìn)行了分析。此外，還對(duì)首療程未緩解患者的再誘導(dǎo)化療方案的療效進(jìn)行了比較。旨在為未來(lái)這類預(yù)后不良AML 患者的全程管理提供臨床數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

分析南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院2016年1月至2020年12月在患者中篩選出的98 例根據(jù)ELN 2017 版危險(xiǎn)度分層劃分為“預(yù)后不良組”且適合強(qiáng)化療（采用Ferrara 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者是否適合強(qiáng)化療[6]）的AML 病例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 治療策略 入組的98 例AML 首個(gè)療程均采用標(biāo)準(zhǔn)化療“3+7”方案，即標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷[Ara-C，100～200 mg/（m2·d），7 d]聯(lián)合去甲氧柔紅霉素[10～12 mg/（m2·d），3 d]或柔紅霉素[60～90 mg/（m2·d），3 d]。首個(gè)療程誘導(dǎo)未完全緩解（complete response，CR）者，其再誘導(dǎo)方案主要包括強(qiáng)化、標(biāo)準(zhǔn)“3+7”及CAG（Ara-C+阿克拉霉素+G-CSF）±去甲基化藥物（hypomethylating agents，HMA）方案。其中強(qiáng)化方案包括：GLAG（克拉屈濱+Ara-C+G-CSF）、FLAG（氟達(dá)拉濱+Ara-C+G-CSF）、HiDAC±M/I（高劑量Ara-C±米托蒽醌/去甲氧柔紅霉素）或D/MAE（柔紅霉素/米托蒽醌+Ara-C+依托泊苷）。標(biāo)準(zhǔn)“3+7”方案同首次誘導(dǎo)化療方案。HMA 包括阿扎胞苷（75 mg/（m2·d），7 d]及地西他濱[15 mg/（m2·d），5 d]。此外，尚有2 例患者分別單用HMA 或FLT3 抑制劑治療。誘導(dǎo)達(dá)CR 的患者接受中劑量Ara-C 鞏固治療，在供受者情況合適時(shí)盡快進(jìn)行allo-HSCT，無(wú)條件移植者予3～4 個(gè)療程的中-大劑量 Ara-C（2～3 g/m2，12 h/次，6 個(gè)劑量）的鞏固治療。

本研究allo-HSCT 的預(yù)處理化療方案為環(huán)磷酰胺（60 mg/kg·d，2 d）+白舒非（3.2 mg/kg·d，4 d）組成的經(jīng)典BUCY 方案。HLA 全相合采用兔抗胸腺細(xì)胞球蛋白（即復(fù)寧，總量2.5 mg/kg）+霉酚酸酯+甲氨蝶呤（+1 d，+3 d，+6 d）+環(huán)孢素A 預(yù)防移植物抗宿主病，HLA 單倍體移植和無(wú)關(guān)供者移植，采用兔抗胸腺細(xì)胞球蛋白（即復(fù)寧，總量10 mg/kg）+霉酚酸酯+甲氨蝶呤（+1 d，+3 d，+6 d）+環(huán)孢素A 預(yù)防移植物抗宿主病。

1.2.2 隨訪 所有病例均隨訪至2021年8月，總體中位隨訪時(shí)間為 13.0（1.0～76.0）個(gè)月,移植患者的中位隨訪時(shí)間為16.0（2.0～76.0）個(gè)月。

1.2.3 療效及結(jié)局指標(biāo) 療效指標(biāo)CR、部分緩解（partial response，PR）、未緩解（no response，NR）和結(jié)局指標(biāo)總生存期（overall survival，OS）、無(wú)事件生存期（event-free survival，EFS）、無(wú)復(fù)發(fā)生存期（relapse-free survival，RFS）的定義根據(jù)修訂骨髓增生異常綜合征國(guó)際工作組（IWG）標(biāo)準(zhǔn)[7]。OS 及EFS 從患者初診日期計(jì)算，RFS 從患者獲得CR日期計(jì)算。難治或復(fù)發(fā)白血病定義參考復(fù)發(fā)難治性急性髓系白血病中國(guó)診療指南（2017年版）標(biāo)準(zhǔn)[8]。化療療效評(píng)估的客觀緩解率（objective response rate，ORR）指CR 和PR 比例之和。此外，還使用累積復(fù)發(fā)率（cumulative relapse rates，CIR）評(píng)價(jià)患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25 和Rv 4.0.5 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。臨床特征采用描述性分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。使用Kaplan-Meier 法和Log-rank 檢驗(yàn)比較累積生存率。采用單因素及多因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型評(píng)估與疾病生存相關(guān)的危險(xiǎn)因素，P＜0.1 的因素以及AML 中發(fā)生頻率＞5%的細(xì)胞遺傳學(xué)及分子學(xué)因素進(jìn)入多因素分析。CIR 及非復(fù)發(fā)死亡率（non-relapse mortality rate，NRM）采用競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)模型分析及Gray’s 檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)為雙側(cè)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后不良組AML 一般臨床特征及療效分析

98 例預(yù)后不良組AML 患者的臨床特征，見表1。其首療程的CR 率為37.8%（37/98），ORR 為63.3%（62/98）。2 個(gè)療程后CR 率及ORR 分別是65.3%（62/95）及77.9%（74/95）。

表1 預(yù)后不良AML 患者基線特征

患者的中位總生存期（median OS，mOS）和中位EFS（median EFS，mEFS）分別為17 個(gè)月和6 個(gè)月，1年及2年的累積生存率分別為64.3%和43.2%，1年及2年的EFS 率分別為35.5%和23.7%。復(fù)發(fā)方面，預(yù)后不良組AML 患者中位RFS（median RFS，mRFS）為12 個(gè)月，1年及2年的CIR 分別為47.3%和56.6%。對(duì)于75 例評(píng)效達(dá)到CR 的患者，mOS 可達(dá)到29 個(gè)月，其中40 例53.3%（40/75）患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。移植可明顯降低患者的復(fù)發(fā)，移植（包含9 例未獲得CR 后行移植的患者）和未移植患者1年CIR 分別為38.8%和69.8%（P＜0.001）。

2.2 預(yù)后不良組AML 患者生存影響因素的分析

為了進(jìn)一步探索AML 患者預(yù)后的影響因素，對(duì)這些基于ELN 2017 版危險(xiǎn)度分層的預(yù)后不良組患者的OS 進(jìn)行了單因素及多因素分析，結(jié)果見表2。單因素分析顯示：繼發(fā)性AML、年齡增長(zhǎng)、復(fù)雜核型、-5/-5q、-7、t（3;3）（q21.3;q26.2）、TP53 突變、KIT 突變與較短OS 相關(guān)，行allo-HSCT 的患者mOS 可明顯延長(zhǎng)。進(jìn)一步的多因素分析發(fā)現(xiàn)，復(fù)雜核型及ASXL1 突變與較短OS 相關(guān)，而+8、KRAS 突變及行allo-HSCT 與較好預(yù)后相關(guān)。

表2 預(yù)后不良AML 患者OS 的單因素和多因素分析 （n=98）

2.3 allo-HSCT 治療預(yù)后不良組AML 患者的療效及預(yù)后分析

為評(píng)估allo-HSCT 治療預(yù)后不良組AML 患者的療效，本研究首先對(duì)移植與未移植AML 患者的臨床特征進(jìn)行了比較，結(jié)果見表1。55（56.1%）例進(jìn)行了allo-HSCT 的患者中包括32 例親緣單倍體相合移植、21 例親緣全相合移植以及2 例非親緣全相合移植。移植患者的中位隨訪時(shí)間為16 個(gè)月，mOS 未達(dá)到，顯著高于未移植組的9 個(gè)月（P＜0.001）。移植患者1年及2年累積生存率分別為83.0%及61.8%，而在未接受移植的患者中，1年及2年的累積生存率僅為37.9%和16.8%（圖1A）。移植前的緩解狀態(tài)也是移植患者預(yù)后的重要影響因素，移植前獲得CR 的患者其mOS 顯著高于移植前未獲得CR 的患者（未達(dá)到vs.14.0 個(gè)月，P=0.007）（圖1B）。但移植前的微小殘留疾?。╩inimal residual disease，MRD）對(duì)OS 無(wú)明顯影響[mOS 均未達(dá)到，移植前MRD+CR（n=8）vs.MRDCR（n=35），P=0.697]。移植前是否首次獲得CR 也不影響患者的OS[ 未達(dá)到vs.28.0 個(gè)月，CR1 移植（n=40）vs.CR2 移植（n=6），P=0.2]。

圖1 不同AML 患者Kaplan-Meier 生存曲線比較

移植后復(fù)發(fā)方面，有5 例患者移植后1～3 個(gè)月復(fù)發(fā)，4 例患者移植后4～6 個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，7 例患者接受移植6 個(gè)月后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。移植后患者的mRFS為48 個(gè)月，移植后1年及2年CIR 分別為22.7%和31.8%。

在移植后預(yù)后不佳的患者中，目前已有19 例患者死亡,其中8 例死于復(fù)發(fā)，4 例患者死于急性移植物抗宿主病，3 例死于粒缺感染，2 例死于血小板低下引起的消化道大出血，此外還有2 例挽救性移植患者死于植入失敗。1年及2年累積死亡率分別為17.0%和38.0%，1年及2年的NRM 均為15.8%。

2.4 首個(gè)療程未緩解患者再誘導(dǎo)方案療效分析

本研究觀察到首個(gè)療程的CR 率僅為37.8%，考慮到達(dá)到CR 對(duì)AML 長(zhǎng)期生存的重要作用，這里對(duì)首療程常規(guī)誘導(dǎo)方案反應(yīng)不佳的患者進(jìn)行了進(jìn)一步研究，旨在探討再誘導(dǎo)合適的方案。

在首個(gè)療程治療后未獲得CR 的患者中，有34例患者首療程誘導(dǎo)化療后評(píng)估為NR。其中12 例（中位年齡26 歲）使用了強(qiáng)化方案再誘導(dǎo)，13 例（中位年齡33 歲）使用標(biāo)準(zhǔn)“3+7”方案再誘導(dǎo)，有9 例（中位年齡41 歲）使用CAG±HMA 方案。將不同的再誘導(dǎo)方案與標(biāo)準(zhǔn)“3+7”方案對(duì)比，結(jié)果顯示CAG±HMA 方案相較于標(biāo)準(zhǔn)方案具有較好的再誘導(dǎo)CR 率（77.8%vs.23.1%，P=0.027）和再誘導(dǎo)ORR（77.8%vs.30.8%，P=0.08），在3 個(gè)再誘導(dǎo)方案中呈現(xiàn)出最佳的治療反應(yīng)。強(qiáng)化方案也表現(xiàn)出較好的再誘導(dǎo)療效，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 首個(gè)療程后評(píng)估為NR 的AML 患者再誘導(dǎo)CR 率的對(duì)比（n=34）

對(duì)于首個(gè)療程誘導(dǎo)化療后評(píng)估為非CR（即評(píng)估為NR 或PR）的患者：強(qiáng)化方案組、標(biāo)準(zhǔn)“3+7”方案組及CAG±HMA 組的再誘導(dǎo)CR 率分別為47.1%、38.5%和69.2%。將不同的再誘導(dǎo)方案與標(biāo)準(zhǔn)“3+7”方案對(duì)比，并未發(fā)現(xiàn)療效指標(biāo)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，第2 個(gè)療程采用CAG±HMA 方案組取得了很好的再誘導(dǎo)療效，可能提示傳統(tǒng)“3+7”方案對(duì)首次未能獲得CR 的預(yù)后不良組AML 療效較差，CAG±HMA 方案對(duì)于該類患者可能是潛在較好的選擇。

3 討論

預(yù)后不良組AML 是臨床上治療的難點(diǎn)，移植可能是使這類患者獲得長(zhǎng)期生存的唯一方法，但移植后復(fù)發(fā)占到移植患者死亡原因的20%～50%，2年CIR約為40%，是影響移植效果的主要挑戰(zhàn)之一[9-13]。本研究中AML 患者移植后2年CIR 為31.8%，較既往報(bào)道的復(fù)發(fā)率更低?？紤]本研究相對(duì)較低的復(fù)發(fā)率與幾項(xiàng)因素相關(guān)。首先，本研究大部分患者移植前達(dá)到了MRD 陰性。近年研究顯示移植前的MRD 狀態(tài)是移植后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14-15]，移植前MRD 陰性有助于減少移植后復(fù)發(fā)。其次，在我們移植供者選擇上，本研究58.2%的患者選擇了單倍體相合移植。既往報(bào)道顯示在高?；颊咧袉伪扼w相合移植的預(yù)后優(yōu)于同胞HLA 全相合移植[16]，單倍體移植相較于同胞全合移植可能具有更強(qiáng)的移植物抗白血病作用[17]。

近年來(lái)新藥和靶向藥物展現(xiàn)出很大潛能，但傳統(tǒng)“3+7”方案仍是其首選的誘導(dǎo)方案，其CR 率達(dá)70%～80%，但是預(yù)后不良組對(duì)“3+7”方案應(yīng)答率相對(duì)較低[18-20]。在本研究中，預(yù)后不良組AML 首療程的CR率僅為37.8%，與其他報(bào)道一致[21]。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南建議對(duì)于1 個(gè)療程未緩解的患者，再誘導(dǎo)方案可以選擇原方案、大劑量阿糖胞苷為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療、聯(lián)合靶向藥物治療或難治復(fù)發(fā)方案。但是，由于預(yù)后不良組對(duì)化療相對(duì)不敏感，再誘導(dǎo)治療哪種方案更佳，目前報(bào)道較少[3,22-23]。本研究對(duì)首療程治療后評(píng)估為NR 的患者的分析中發(fā)現(xiàn)，CAG±HMA 方案顯示較好的治療效果，再誘導(dǎo)CR 率為77.8%，而再次使用“3+7”的再誘導(dǎo)CR 率僅23.1%。以往的報(bào)道顯示，含有小劑量阿糖胞苷的CAG 方案與標(biāo)準(zhǔn)“3+7”方案具有類似的誘導(dǎo)效應(yīng)[24-25]。且在難治復(fù)發(fā)性AML 中，CAG 方案聯(lián)合HMA 也是有效且安全的再誘導(dǎo)治療手段[26]。本研究也證實(shí)CAG 方案聯(lián)合HMA 在首療程誘導(dǎo)效果不佳的AML 中可能也有較好療效。此外，對(duì)于首次誘導(dǎo)效果不佳的患者，強(qiáng)化方案也是治療的推薦選擇之一。本研究強(qiáng)化方案的再誘導(dǎo)CR 率和ORR 分別為50%及66.7%，相比于標(biāo)準(zhǔn)方案也表現(xiàn)出良好的治療反應(yīng)，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；诖耍瑢?duì)于這些首個(gè)療程常規(guī)誘導(dǎo)治療效果差，尤其是化療后評(píng)估達(dá)不到PR 的患者，再次重復(fù)前方案對(duì)患者的獲益可能性較小，考慮到達(dá)到CR 對(duì)盡早行移植及實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期疾病控制的重要性，CAG 聯(lián)合HMA 的方案可能在縮短誘導(dǎo)緩解時(shí)間方面具有潛能，并且其耐受性良好，不良事件較少。

綜上所述，通過(guò)對(duì)本研究預(yù)后不良組適合強(qiáng)化療的AML 進(jìn)行回顧性分析，預(yù)后不良組患者緩解率低，復(fù)發(fā)率高，總體生存時(shí)間短。移植可以改善部分患者的預(yù)后。對(duì)于常規(guī)“3+7”方案首療程誘導(dǎo)效果不佳的高危AML 患者，CAG 聯(lián)合HMA 方案具有良好的再誘導(dǎo)療效。首療程“3+7”方案未緩解的患者，選擇CAG 聯(lián)合HMA 方案進(jìn)行再誘導(dǎo)，值得進(jìn)一步設(shè)計(jì)前瞻性臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。