高英杰， 畢文靜， 韓國超， 賈國璞， 劉衛(wèi)民

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000)

混合痔是肛腸科常見、多發(fā)病，臨床表現(xiàn)以排便肛門出血、脫出物或外痔反復(fù)腫痛為主，早期可采取藥物治療，病程日久保守治療無效，則會(huì)有失血性休克、嵌頓壞死的可能，必須手術(shù)治療干預(yù)。術(shù)后切口的疼痛問題是患者恐懼手術(shù)的關(guān)鍵所在，有甚者直至出現(xiàn)上述嚴(yán)重并發(fā)癥才來就診。解決混合痔術(shù)后疼痛，改變患者對(duì)術(shù)后疼痛的認(rèn)知，一直是肛腸醫(yī)務(wù)工作者探討的焦點(diǎn)問題，亞甲藍(lán)封閉注射在肛腸領(lǐng)域應(yīng)用40余年，且被廣泛使用，但是臨床效果卻千差萬別，從不同濃度到注射部位、手法的研究不勝枚舉，各有千秋[1～3]。筆者綜合前人經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用亞甲藍(lán)封閉注射聯(lián)合酮鉻酸氨丁三醇對(duì)混合痔術(shù)后疼痛進(jìn)行臨床觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料:將2020年1月至2021年12月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科收治的混合痔(內(nèi)痔部分1～4度)病例80例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(亞甲藍(lán)封閉注射聯(lián)合酮鉻酸氨丁三醇)與對(duì)照組(酮鉻酸氨丁三醇按需給藥)每組各40例。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組痔瘡分度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合混合痔臨床診斷與指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)中具有手術(shù)指征的病例；②年齡在18～60歲區(qū)間；③術(shù)前檢驗(yàn)、檢查無禁忌證，能耐受麻醉及手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非單一病種，合并其他肛門直腸疾病者；②資料不全者；③患有自身免疫力、感染性疾病；④為孕婦、哺乳期女性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法：兩組病例均進(jìn)行外科處理，手術(shù)方法依據(jù)臨床表現(xiàn)及?？魄闆r確定。兩組手術(shù)方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。實(shí)驗(yàn)組：術(shù)后于創(chuàng)面封閉注射亞甲藍(lán)長效止痛劑(1%亞甲藍(lán)2mL+注射用水5mL+0.375%羅哌卡因5mL)+酮鉻酸氨丁三醇60mg肌注。對(duì)照組：酮鉻酸氨丁三醇30～60mg按需肌注，日劑量<120mg。

表2 兩組術(shù)式比較

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)后切口疼痛：采用VAS(視覺模擬法)表進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值為0～10分，0分為無疼痛，10分為疼痛極限。觀測時(shí)間點(diǎn)：靜息狀態(tài)下：術(shù)后6h、1d、3d、7d、14d。刺激狀態(tài)下：首次排便時(shí)、換藥時(shí)。

1.3.2術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)：繼發(fā)性大出血，尿潴留，排便無力，肛門失禁。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比或率描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)、校正卡方檢驗(yàn)、finsher精確概率法。計(jì)量資料經(jīng)SW檢驗(yàn)，只有年齡符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；余計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)(P25,P75)進(jìn)行表示，不同時(shí)間觀測點(diǎn)的VAS評(píng)分比較，應(yīng)用廣義估計(jì)方程分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后切口疼痛程度：兩組患者在靜息狀態(tài)下組間比較中，在術(shù)后6h、術(shù)后1d、術(shù)后3d、術(shù)后7d的疼痛評(píng)分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P≤0.001，(P<0.05)，術(shù)后14d的疼痛評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P=0.602，(P>0.05)，即實(shí)驗(yàn)組患者在前2周的疼痛情況明顯輕于對(duì)照組患者，兩組病人2周后切口疼痛無明顯差別。兩組患者在強(qiáng)刺激狀態(tài)下組間比較中，在排便、換藥時(shí)的疼痛評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P<0.001，(P<0.05)，即在實(shí)驗(yàn)組患者在排便、換藥時(shí)的疼痛情況明顯輕于對(duì)照組患者。見表3。

表3 兩組術(shù)后切口疼痛VAS評(píng)分比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥比較:兩組術(shù)后繼發(fā)性大出血、尿儲(chǔ)留、排便無力、肛門失禁發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)見表4。

表4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較n(%)

3 討 論

痔瘡術(shù)后疼痛、恐懼，恢復(fù)時(shí)間長，影響工作、社交等問題是患者諱疾忌醫(yī)的主要原因，也是肛腸醫(yī)務(wù)工作者面臨的重大難題。隨著社會(huì)生活水平的不斷提高，醫(yī)學(xué)人文也逐漸發(fā)展，醫(yī)療行為不僅單純滿足于完美的治療結(jié)果，而且患者在診療過程中的生活質(zhì)量也逐漸被重視。術(shù)后切口疼痛是生活質(zhì)量中重要的指標(biāo)，緩解疼痛是混合痔術(shù)后面臨的重要問題。

肛周脊神經(jīng)末梢分布廣泛，痛覺非常敏感，這是混合痔術(shù)后疼痛的客觀原因[4]，目前所有的外科手術(shù)引起的疼痛可分為523種，其中混合痔術(shù)后造成的疼痛排在第23位[5]，其嚴(yán)重程度可見一斑?；旌现绦g(shù)后切口疼痛與切口多少及手術(shù)方式也有很大關(guān)系，這類因素主要取決患者痔瘡本身的嚴(yán)重程度，少切口及微創(chuàng)術(shù)后疼痛輕，但是其所帶來的高復(fù)發(fā)率是國內(nèi)患者不能接受的。術(shù)后止痛藥物的應(yīng)用很大程度解決了術(shù)后靜息狀態(tài)下的疼痛問題，但是對(duì)于強(qiáng)刺激條件下引起的疼痛，效果甚微。為解決肛腸術(shù)后疼痛的問題，醫(yī)務(wù)工作者不斷努力去探索，做了大量科研實(shí)驗(yàn)，其中亞甲藍(lán)封閉注射術(shù)是業(yè)界公認(rèn)的方法之一，被載入中醫(yī)外科學(xué)教科書(新世紀(jì)第四版)[6]，不同濃度、不同劑量、注射部位的深淺所導(dǎo)致的臨床應(yīng)用效果不盡相同，有待進(jìn)一步完善、規(guī)范。本研究綜合前人經(jīng)驗(yàn)，采用0.17%亞甲藍(lán)于創(chuàng)面點(diǎn)狀封閉注射，術(shù)后即可予以酮鉻酸氨丁三醇60mg肌注，臨床效果滿意，使患者舒適度過圍術(shù)期。亞甲藍(lán)注射液本身是氧化劑，是亞硝酸鹽、氰化物的解毒劑，肛腸術(shù)后鎮(zhèn)痛是依賴其能使神經(jīng)脫髓鞘的原理，阻斷神經(jīng)的傳導(dǎo)，從而達(dá)到止痛的作用，其脫髓鞘的機(jī)制是可逆的，一般在2～4周能自行恢復(fù)，藥物亞甲藍(lán)與神經(jīng)接觸后6h才能達(dá)到脫髓鞘的狀態(tài)，其間會(huì)有燒灼樣的疼痛[7]，因此在長效止痛劑里配有長效麻醉藥羅哌卡因，其作用時(shí)間2～6h，同時(shí)術(shù)后即可肌注酮鉻酸氨丁三醇共同掩蓋亞甲藍(lán)注射初期的疼痛。實(shí)驗(yàn)組結(jié)果表明此方案能明顯緩解術(shù)后疼痛，靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分在輕度疼痛范圍(0～3分)，在排便、換藥等強(qiáng)刺激狀態(tài)下肛門切口疼痛在輕、中度范圍(2～6分)，是患者能耐受的程度，完全改變了以往患者所描述的排便如同排碎玻璃一樣痛苦，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后7d后疼痛感覺逐漸恢復(fù)，術(shù)后14d左右基本恢復(fù)正常。此外，術(shù)后肛門疼痛緩解，膀胱頸部肌肉的反射性抑制也隨之較輕，術(shù)后排尿困難的并發(fā)癥也明顯減少[8]。研究過程中發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者存在排便無力感或者出現(xiàn)感覺性失禁等并發(fā)癥，在2～4周后逐漸緩解，考慮其原因可能與亞甲藍(lán)的脫髓鞘作用導(dǎo)致肛管皮膚、肛門括約肌的感覺、運(yùn)動(dòng)受損所致，總結(jié)發(fā)現(xiàn)該情況與肛管局部注射的藥量過多和注射部位過深有很大關(guān)系。在兩組患者中共發(fā)現(xiàn)1例術(shù)后大出血，完善相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn)血小板聚集功能明顯下降，考慮與應(yīng)用非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥酮鉻酸氨丁三醇有關(guān)，停藥后3d復(fù)查血小板聚集功能恢復(fù)正常。

綜上所述，亞甲藍(lán)點(diǎn)狀封閉注射聯(lián)合應(yīng)用酮鉻酸氨丁三醇對(duì)混合痔術(shù)后疼痛的臨床效果明顯，改變了患者原有的恐懼認(rèn)知，提高了術(shù)后生活質(zhì)量。此方案安全、有效，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。