趙振拴，李 軍，于曉光，劉國彬，趙 峰

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院骨科， 河北 石家莊 050000)

距骨骨軟骨損傷(OLTs)發(fā)病率約占踝關(guān)節(jié)扭傷總數(shù)的50%，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬無力等癥狀，若未給予有效治療，極易演變?yōu)檐浌窍鹿悄倚宰?，誘發(fā)慢性踝關(guān)節(jié)疼痛和不穩(wěn)[1]。OLTs治療方案以保守治療及外科手術(shù)為主，據(jù)統(tǒng)計，約30%OLTs患者保守治療效果不佳，需采取外科手術(shù)，旨在修復(fù)患者纖維軟骨組織，提高關(guān)節(jié)活動能力，改善遠期預(yù)后[2]。微骨折手術(shù)及骨軟骨移植術(shù)均是目前治療OLTs重要手段，其效果已得到臨床研究證實，但對比研究較少，內(nèi)容傾向于量表評估[3]，量表評估多依賴于患者臨床表現(xiàn)及醫(yī)生經(jīng)驗，尚缺乏量化客觀指標(biāo)評價OLTs患者恢復(fù)情況，本研究試圖從步態(tài)參數(shù)、下肢力線改善程度及凝血功能方面分析兩種術(shù)式應(yīng)用效果，為OLTs確定合理手術(shù)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:收集2018年7月至2020年9月我院104例OLTs患者臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方案分為對照組(n=52)和觀察組(n=52)。①觀察組男35例，女17例；年齡20～60(40.82±5.51)歲；損傷面積：20例30～40mm2，28例40～50mm2，4例>50mm2；損傷位置：30例左側(cè)，22例右側(cè)；Stephen分型：22例Ⅲ型，25例Ⅳ型，5例Ⅴ型；病因：33例外傷，13例骨軟骨炎，6例局灶性骨關(guān)節(jié)炎；②對照組男32例，女20例；年齡22～60(42.09±4.33)歲；損傷面積：17例30～40mm2，30例40～50mm2，5例>50mm2；損傷位置：26例左側(cè)，26例右側(cè)；Stephen分型：26例Ⅲ型，23例Ⅳ型，3例Ⅴ型；病因：37例外傷，11例骨軟骨炎，4例局灶性骨關(guān)節(jié)炎。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):①踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，經(jīng)保守治療無效；②傷后至就診時間<8h；③X線片、CT及MRI檢查證實單側(cè)OLTs；④手術(shù)指征明確；⑤年齡<60周歲；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①鄰近及其他部位骨折者；②肝腎異常者；③長期接受影響軟骨愈合藥物者；④距骨廣泛軟骨退變者；⑤踝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；⑥嚴(yán)重下肢畸形者；⑦嚴(yán)重精神疾病者；⑧患處感染者。

1.2方法:所有入選患者均由同一組醫(yī)師團隊進行手術(shù)，均行患病部位體檢及影像學(xué)檢查。術(shù)前30min預(yù)防性應(yīng)用抗生素，全麻，仰臥位，患肢預(yù)置充氣止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾，應(yīng)用武漢卡爾美斯醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的U-550型關(guān)節(jié)鏡及附帶成像系統(tǒng)定位患病部位，自前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路，踝關(guān)節(jié)牽引器擴大間隙，關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下，刨刀、刮匙清理脫落、壞死軟骨。①對照組行微骨折手術(shù)，自損傷軟骨下方骨頭上垂直鉆出小孔，深度5mm左右，間距3mm左右，以孔中滲出新鮮血液為宜，放松止血帶，觀察有無活動性出血，皮內(nèi)縫合切口。②觀察組行骨軟骨移植術(shù)，選擇適宜大小骨軟骨自體移植組織，采用專用器械鉆孔，深度10mm左右，旋轉(zhuǎn)手柄擰斷骨軟骨栓，取出完整距骨組織，自內(nèi)側(cè)髕骨旁做一長度約5.0cm切口，充分顯現(xiàn)內(nèi)側(cè)股骨髁，采用專用器械打入股骨髁，以相同方法取出髕骨骨軟骨栓，推進距骨受體，保證軟骨面平整，術(shù)畢行關(guān)節(jié)復(fù)位處理，空心螺釘加強固定。術(shù)后兩組均采用無菌輔料加壓包扎2周，給予抗生素、止痛、消腫治療；術(shù)后第2d更換敷料，行非負(fù)重活動，術(shù)后2～6周開始負(fù)重鍛煉及行走。

1.3觀察指標(biāo):①分別于術(shù)前、術(shù)后6個月、12后評價踝膝關(guān)節(jié)功能、疼痛程度、步態(tài)參數(shù)。美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[4]：包含肌力(10分)、關(guān)節(jié)活動度(18分)、畸形(10分)、穩(wěn)定性(10分)、功能活動(22分)、疼痛(30分)6個維度，總分100分，得分越低膝關(guān)節(jié)功能越差。視覺模擬評分法(VAS)評價標(biāo)準(zhǔn)[5]：0分為無痛，10分為疼痛劇烈。美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會(AOFAS)踝與后足功能評價標(biāo)準(zhǔn)[6]：包含疼痛、穩(wěn)定性、足部對線、步行距離、日?；顒忧闆r、后足活動度、前足活動度、反常步態(tài)、地面步行等維度，得分越低踝關(guān)節(jié)功能越差。應(yīng)用瑞典Qualisys公司生產(chǎn)的Oqs 100型步態(tài)分析系統(tǒng)計算標(biāo)準(zhǔn)化步幅、患足支撐時間百分比、步頻。②分別于術(shù)前、術(shù)后3d、7d評價凝血功能。空腹?fàn)顟B(tài)下，采集外周肘靜脈血2mL，肝素抗凝，低溫環(huán)境保存待測。應(yīng)用免疫比濁法測定D-二聚體(D-D)，凝固法測定纖維蛋白原(Fib)，檢測試劑盒均購自青島市三凱醫(yī)學(xué)科技有限公司，各檢測操作均參考試劑盒說明書。③分別于術(shù)后12個月評價下肢力線、踝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率及并發(fā)癥。下肢力線標(biāo)準(zhǔn)包含優(yōu)(成角<5度)、中(成角5度～10度)、差(成角>10度)3個等級。根據(jù)AOFAS評估踝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率，總分>100分為優(yōu)，總分75～89分為良，總分50～74分為可，總分<49分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。并發(fā)癥包含切口感染、踝關(guān)節(jié)僵硬及供區(qū)腫脹、疼痛等。

2 結(jié) 果

術(shù)前兩組VAS、HSS、AOFAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月、12個月觀察組VAS評分低于對照組，HSS、AOFAS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1；術(shù)前兩組步態(tài)參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月、12個月觀察組標(biāo)準(zhǔn)化步幅、步頻、患足支撐時間百分比高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2；術(shù)前、術(shù)后3d、7d兩組D-D、Fib水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3；術(shù)后12個月觀察組下肢力線改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)，詳見表4;患者女，40歲，距骨骨軟骨損傷Hepple分期Ⅲ期見圖1～3；術(shù)后12個月，觀察組踝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)，詳見表5；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表6。

表1 對比兩組VAS HSS AOFAS評分分)

表2 對比兩組步態(tài)參數(shù)

表3 對比兩組凝血功能指標(biāo)

表4 對比兩組下肢力線n(%)

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 骨軟骨移植及距上截骨術(shù)后正側(cè)位X線片

表5 對比兩組足踝恢復(fù)優(yōu)良率n(%)

表6 對比兩組并發(fā)癥n(%)

圖3 骨軟骨移植及距上截骨術(shù)后CT

3 討 論

OLTs多見于踝關(guān)節(jié)外傷史、從事體育運動人群，患病早期無典型臨床體征，需結(jié)合影像學(xué)檢查做出明確診斷。關(guān)節(jié)鏡是骨科學(xué)中發(fā)展最快技術(shù)之一，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，其在踝關(guān)節(jié)圍術(shù)期中應(yīng)用僅次于膝、肩關(guān)節(jié)，但選取何種關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療OLTs尚無統(tǒng)一共識[7,8]。

本研究對比關(guān)節(jié)輔助下微骨折手術(shù)、骨軟骨移植術(shù)應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個月、12個月觀察組VAS、HSS、AOFAS評分優(yōu)于對照組，充分佐證關(guān)節(jié)鏡骨軟骨移植術(shù)在OLTs有效性及可行性。微骨折術(shù)是臨床常用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，于缺損部位軟骨下骨板垂直鉆出小孔，滲出部分骨髓和血液，形成血液凝塊，而血液凝塊富含干細胞，可分化形成纖維軟骨細胞，覆蓋病灶，改善患者臨床癥狀，但新生成纖維軟骨彈性、質(zhì)量及耐磨性不如透明軟骨，遠期效果欠佳[9]。骨軟骨移植術(shù)創(chuàng)立于1987年，其移植骨軟骨多源于非負(fù)重區(qū)(膝關(guān)節(jié)、股關(guān)節(jié))，可結(jié)合周圍軟骨，延緩關(guān)節(jié)軟骨損傷程度，緩解疼痛、腫脹等癥狀，尤適用于損傷面積過大、伴骨囊腫及硬化骨形成患者。關(guān)節(jié)鏡骨軟骨移植術(shù)移植供體為透明軟骨，其質(zhì)量、彈性均優(yōu)于微骨折術(shù)，可更好修復(fù)組織損傷，維持關(guān)節(jié)高度、性狀，恢復(fù)踝膝關(guān)節(jié)功能；采用單一骨柱移植重建的關(guān)節(jié)面大小近似破壞軟骨面積，再生軟骨均為透明軟骨，關(guān)節(jié)承重能力強，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好[10]。統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，兩組均出現(xiàn)感染、踝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，切口感染經(jīng)抗生素及換藥治療后得到治愈，踝關(guān)節(jié)僵硬患者經(jīng)非甾體抗炎藥及功能鍛煉后有所改善。另發(fā)現(xiàn)觀察組出現(xiàn)2例供區(qū)腫脹，發(fā)生率為3.85%，與以往報道自體骨軟骨移植會出現(xiàn)10%～30%供區(qū)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛這一觀點存在一定出入，推測與評估標(biāo)準(zhǔn)、評價時間及術(shù)者經(jīng)驗等因素有關(guān)。與上述研究不同的是，本研究還從客觀層面證實關(guān)節(jié)鏡骨軟骨移植術(shù)在改善下肢力線、步態(tài)方面優(yōu)勢，可作為治療OLTs患者有效手段之一。

統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3d兩組D-D、Fib水平低于術(shù)前，說明兩種術(shù)式均會引起凝血功能紊亂。Fib是血漿中含量最高凝血因子，其水平升高提示機體纖溶活性降低，血栓形成[11]。D-D是凝血期間形成的交聯(lián)纖維蛋白纖溶降解后的特異性產(chǎn)物，有學(xué)者指出，血中D-D異常升高提示凝血及纖維活性異常，且隨著其水平升高，深靜脈血栓發(fā)生危險性隨之升高。骨折及手術(shù)干預(yù)均會損傷踝關(guān)節(jié)周圍血管，刺激機體凝血系統(tǒng)，增加血液黏稠度，減緩血液流速，加以術(shù)后長時間臥床制動，極易誘發(fā)下肢深靜脈血栓及相關(guān)并發(fā)癥，動態(tài)監(jiān)測OLTs患者圍術(shù)期凝血功能指標(biāo)變化有望防治下肢深靜脈血栓，促進患者早日康復(fù)。(疾病及手術(shù)與凝血功能關(guān)系)術(shù)后7d兩組D-D、Fib水平降低，趨于術(shù)前水平，可見兩種術(shù)式所致凝血功能紊亂為一過性，并未引起下肢深靜脈血栓。

綜上，骨軟骨移植術(shù)應(yīng)用于OLTs患者，有助于改善下肢力線及步態(tài)參數(shù)，恢復(fù)踝膝關(guān)節(jié)功能，且對凝血功能影響較小。