賴(lài)泉龍, 李奕鑫, 黃國(guó)亮, 卓振權(quán), 羅毅

蝮蛇咬傷是一種急性的全身性中毒性疾病, 主要由蛇毒入侵導(dǎo)致機(jī)體功能受損[1］, 蛇毒是一種由多種蛋白質(zhì)等物資組成的混合物, 含有多種毒蛋白[2］, 蛇毒經(jīng)毒蛇管牙從咬傷部位侵入人體, 隨著人體的血液循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入人體, 進(jìn)而導(dǎo)致局部性以及全身性中毒癥狀[3］。臨床上治療毒蛇咬傷的第一選擇為針對(duì)性的抗蛇毒血清, 也是主要的醫(yī)治手段[4］。多數(shù)研究報(bào)道, 在應(yīng)急救治過(guò)程中, 外用或者口服中醫(yī)藥對(duì)于促進(jìn)病人的康復(fù)具有重要幫助[5-6］。故本研究探討了717解毒合劑在治療蝮蛇咬傷后病人的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年9月至2021年6月內(nèi)在中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院收治的68例被蝮蛇咬傷的病人, 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組, 其中對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療, 觀察組在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加服717解毒合劑, 每組34例。其中觀察組年齡21～63歲, 咬傷至接受治療時(shí)間間隔2～23 h；對(duì)照組年齡19～65歲, 咬傷至接受治療時(shí)間間隔2～24 h。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（L20180120）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明確的蝮蛇咬傷病史；局部特征符合蝮蛇咬傷特點(diǎn), 牙痕一般為2個(gè), 間距較小且深, 傷口出血較少, 有麻木感和刺痛感。病人伴有頭暈頭痛, 發(fā)燒、胸悶、呼吸急促、瞳孔縮小、四肢乏力等癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）符合蝮蛇咬傷的標(biāo)準(zhǔn)；（3）病人病程在24 h以?xún)?nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）過(guò)敏體質(zhì)；（2）患有先天性免疫缺陷疾病或者自身免疫能力較差病人；（3）患有心腦血管疾病或者有精神性疾病的病人；（4）就診資料缺失或者不完全的病人。

1.2 方法對(duì)照組：對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行常規(guī)消毒處理, 對(duì)牙痕處進(jìn)行拔罐放血, 放置紗條引流。給予抗蝮蛇毒血清（上海賽倫生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)；批號(hào)S10820180；規(guī)格：每瓶10 mL, 含抗蝮蛇毒血清6 000 U）6 000 U加入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注治療, 如血清過(guò)敏, 則按脫敏療法處理。根據(jù)病人情況進(jìn)行激素、抗生素治療；補(bǔ)充能量, 糾正維持水電解質(zhì)平衡。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服用717解毒合劑150 mL（院內(nèi)制劑, 批次040843, 由金銀花、紫花地丁、蒲公英、野菊花、黃柏、黃連、半邊蓮、七葉一枝花、防風(fēng)、蟬蛻、白芷、生大黃和車(chē)前草等藥物組成）, 每日2次, 連續(xù)服用1周。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較兩組病人的臨床療效。觀察病人全身癥狀（瞳孔、張口困難、全身肌肉情況等）, 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》設(shè)計(jì)癥狀積分表, 每項(xiàng)分為0～4分, 得分越高表示病人狀態(tài)越差, 對(duì)病人治療前后的病情程度進(jìn)行評(píng)分, 計(jì)算相應(yīng)的積分指數(shù)[7］。積分指數(shù)=（治療前得分-治療后得分）/治療前評(píng)分×100%。治愈：臨床癥狀基本消失, 創(chuàng)面愈合完全, 積分指數(shù)≥90%；顯效：癥狀明顯減輕, 30%≤積分指數(shù)＜90%；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯變化甚至加重惡化。積分指數(shù)＜30%?？傆行?（治愈人數(shù)+顯效人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。比較兩組病人治療前后急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分, 綜合得分越低表示健康程度越好。（2）比較兩組病人治療前、治療第3天、治療第7天的血清乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶以及肌酸激酶同工酶（CK-MB）含量。抽取空腹靜脈血, 采用試劑盒以及全自動(dòng)生化分析儀器進(jìn)行分析檢測(cè)。（3）比較兩組病人治療前、治療第3天、治療第7天早期腎損傷相關(guān)因子-中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）水平, 包括血漿中中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（pNGAL）、尿液中中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（uNGAL）以及血清肌酐。血清肌酐采用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)；pNGAL以及uNGAL采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示, 兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（第25、第75百分位數(shù)）[M（P25,P75）］表示, 兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。血清相關(guān)因子及腎損傷相關(guān)因子采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析。計(jì)數(shù)資料用百分率表示, 采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較兩組病人在性別、年齡、咬傷至接受治療時(shí)間間隔以及體質(zhì)量指數(shù)上均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）, 見(jiàn)表1。

表1 兩組蝮蛇咬傷病人一般資料比較

2.2 兩組病人臨床效果比較觀察組病人治愈人數(shù)23例（占比67.65%）, 總有效率為91.18%；對(duì)照組治愈人數(shù)16例（占比47.06%）, 總有效率為82.35%；觀察組治愈人數(shù)明顯多于對(duì)照組（P＜0.05）；經(jīng)治療后, 觀察組病人APACHE Ⅱ評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組蝮蛇咬傷病人臨床效果對(duì)比

2.3 兩組病人治療前后血清LDH、肌酸激酶、CKMB比較治療前, 兩組病人血清LDH、肌酸激酶及CK-MB的含量相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)治療后, 隨著治療天數(shù)的增加, 各指標(biāo)出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn), 并且觀察組改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組蝮蛇咬傷病人治療前后血清乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶（CK-MB）比較/（U/L,±s）

表3 兩組蝮蛇咬傷病人治療前后血清乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶（CK-MB）比較/（U/L,±s）

注：①與同組治療前比較,P＜0.05。②與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較,P＜0.05。

組別對(duì)照組 治療前 治療3 d 治療7 d觀察組 治療前 治療3 d 治療7 d整體HF系數(shù)組間F, P值時(shí)間F, P值交互F, P值例數(shù)34 34 LDH 527.87±109.15 473.21±94.39①213.48±79.88①513.21±124.35 442.60±105.13①②173.29±64.72①②1.00 3.86, 0.025 8.76, 0.001 3.98, 0.025肌酸激酶1 336.72±815.78 1 098.31±714.39①276.41±91.86①1376.28±742.90 717.94±298.76①②240.12±103.11①②1.00 3.61, 0.025 18.27, ＜0.001 6.37, 0.003 CK-MB 211.20±110.22 163.21±91.44①38.20±13.78①208.26±114.89 142.98±81.65①②33.78±11.67①②1.00 3.57, 0.025 13.54, ＜0.001 5.71, 0.009

2.4 兩組病人治療前后腎損傷相關(guān)因子血清肌酐、pNGAL、uNGAL比較治療前, 兩組病人腎損傷相關(guān)因子Scr、pNGAL、uNGAL含量相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)治療后, 隨著治療天數(shù)的增加, 各指標(biāo)出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn), 并且觀察組改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組病人治療前后腎損傷相關(guān)因子血清肌酐、pNGAL、uNGAL比較/±s

表4 兩組病人治療前后腎損傷相關(guān)因子血清肌酐、pNGAL、uNGAL比較/±s

注：pNGAL為血漿中中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白, uNGAL為尿液中中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白。①與同組治療前比較,P＜0.05。②與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較,P＜0.05。

組別對(duì)照組 治療前 治療3 d 治療7 d觀察組 治療前 治療3 d 治療7 d整體HF系數(shù)組間F, P值時(shí)間F, P值交互F, P值例數(shù)34 34血清肌酐/（μmol/L）115.37±39.11 143.21±27.88 85.79±29.47①121.46±34.39 132.87±26.79 79.44±27.47①②0.63 3.12, 0.042 8.93, 0.001 0.58, 0.674 pNGAL/（μg/L）276.71±115.27 268.25±104.32 176.45±71.27①289.31±122.65 277.67±98.53 120.25±57.19①②0.75 4.31, 0.031 9.26, 0.001 0.56, 0.652 uNGAL/（μg/L）181.20±80.26 163.19±71.42①96.21±23.71①178.23±74.81 157.28±41.61①73.85±31.08①②1.00 4.76, 0.028 4.78, 0.002 0.52, 0.643

3 討論

毒蛇咬傷是外科常見(jiàn)的急癥之一, 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì), 全球每年有數(shù)百萬(wàn)的蛇咬傷病人, 其中致死的人數(shù)約數(shù)萬(wàn)人, 致殘的人數(shù)更是高達(dá)數(shù)十萬(wàn)[8-9］。蛇咬傷已經(jīng)成為一個(gè)不可忽視的問(wèn)題。蝮蛇是我國(guó)劇毒蛇類(lèi)中分布最廣、最為常見(jiàn)且危害最大的一種。受蛇類(lèi)生活區(qū)域以及活動(dòng)的特點(diǎn), 夏秋之際為毒蛇咬傷的高峰時(shí)間。毒蛇咬傷高發(fā)地區(qū)多位于水源豐富、植被密集的鄉(xiāng)間地區(qū), 且多為戶(hù)外的勞動(dòng)群體, 其中中青年約占75%[7, 10］。蝮蛇毒成分復(fù)雜, 臨床癥狀復(fù)雜多變, 研究表明, 蝮蛇毒素以混合毒素為主, 其中含有心臟毒素, 能夠?qū)π募‘a(chǎn)生極大的損害, 被蝮蛇咬傷的病人的血清中LDH、肌酸激酶以及CK-MB的含量會(huì)快速升高[11-12］。因此, 在毒蛇咬傷治療過(guò)程中對(duì)心肌酶譜以及相關(guān)的凝血指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè), 對(duì)病人的臨床預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[13］。另外, 毒素會(huì)導(dǎo)致人體出現(xiàn)免疫反應(yīng), 機(jī)體細(xì)胞免疫會(huì)在蛇毒作用下發(fā)生異?；罨瘧?yīng)答, 導(dǎo)致出現(xiàn)炎性因子分泌過(guò)高等反應(yīng), 進(jìn)一步加劇身體的損害, 加速病情進(jìn)展, 不利于病人康復(fù)[14-15］。

中醫(yī)認(rèn)為, 蛇毒入侵表現(xiàn)為風(fēng)毒、火毒以及風(fēng)火致病的特點(diǎn), 風(fēng)火二邪入侵, 在機(jī)體內(nèi)相互轉(zhuǎn)化推動(dòng)毒邪運(yùn)轉(zhuǎn), 進(jìn)而導(dǎo)致氣血經(jīng)絡(luò)五臟肺腑功能失調(diào)[16］。中醫(yī)外科治療毒蛇咬傷時(shí), 采用“祛風(fēng)解毒, 涼血止血”的治療方法, 在用藥中, 偏重清熱解毒涼血的藥物[17］。717解毒合劑由十幾種中草藥組成, 其中金銀花、野菊花等具有清熱解毒之功效；七葉一枝花、半枝蓮為解蛇毒專(zhuān)藥, 能有效改善局部組織腫脹等火毒癥狀；蟬蛻、白芷能祛風(fēng)解毒, 能有效驅(qū)除毒蛇咬傷引起的呼吸困難等風(fēng)毒癥狀。本解毒合劑秉承清熱解毒瀉火毒, 通利二便, 將毒素排出。毛文麗等[18］在60例蝮蛇咬傷病人的研究中發(fā)現(xiàn), 采用717解毒合劑輔助治療的病人血清心肌酶譜含量下降水平明顯優(yōu)于對(duì)照組, 且治愈率大大提高。其他相關(guān)研究均證明了中醫(yī)藥在治療蝮蛇咬傷中的確切療效[11, 19］。

在本研究中, 采用717解毒合劑的觀察組病人治愈人數(shù)明顯多于對(duì)照組（P＜0.05）。在治療后, 觀察組病人血清LDH、肌酸激酶及CK-MB的含量以及腎損傷相關(guān)因子血清肌酐、pNGAL、uNGAL的含量改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組, 這表明該院所采用的717解毒合劑在治療蝮蛇咬傷的病人中, 具有確切的療效, 體現(xiàn)了717解毒合劑在修復(fù)心肌損傷, 保護(hù)腎臟方面的功效。并且在相同的治療時(shí)間內(nèi), 采用717解毒合劑的觀察組的病人的康復(fù)效果更好。本研究不足之處在于單隊(duì)列研究, 樣本量偏少, 且對(duì)于病人治療后隨訪時(shí)間不足, 未能探討治療后的長(zhǎng)久的病人康復(fù)差異情況。

綜上所述, 在相同的治療時(shí)間內(nèi), 717解毒合劑聯(lián)合西醫(yī)治療蝮蛇咬傷后病人的臨床治療效果相比于單獨(dú)采用西醫(yī)治療的病人臨床效果更顯著, 能夠快速降低病人血清內(nèi)的毒素, 減少毒素對(duì)于心肌細(xì)胞的損傷以及腎損傷, 值得臨床推廣。