沈倚霄，陳建治

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310053；2.浙江樹人大學(xué)樹蘭國際醫(yī)學(xué)院附屬樹蘭杭州醫(yī)院修復(fù)科，浙江杭州 310014

齲病是多因素導(dǎo)致的牙體硬組織發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞的一種疾病。鄰面齲常常發(fā)生在接觸點(diǎn)的下方，臨床檢查時容易被忽視[1]。如果鄰面齲壞范圍較廣，深至牙本質(zhì)層，傳統(tǒng)治療方法需要去除邊緣嵴來清除其下方的齲壞組織。目前較為普遍的齲病微創(chuàng)治療方法是微創(chuàng)車針去齲、化學(xué)機(jī)械去齲、噴砂去齲、激光去齲、超聲去齲[2]。隧道制備早在1960年已有報道，用于修復(fù)乳牙鄰面齲壞。有學(xué)者報道隧道修復(fù)的2 年臨床修復(fù)成功率達(dá)96%，與傳統(tǒng)修復(fù)成功率相比無顯著差異[3-4]。然而隧道修復(fù)也存在一些關(guān)鍵問題導(dǎo)致修復(fù)的失敗，包括但不限于邊緣嵴折裂、繼發(fā)齲、充填物脫落等[5]。如何充分去齲同時又保留邊緣嵴強(qiáng)度是一個不容忽視的問題。本文就隧道修復(fù)的制備方法、充填材料、失敗原因進(jìn)行綜述，以期為臨床Ⅱ類洞微創(chuàng)修復(fù)提供理論依據(jù)。

1 隧道制備術(shù)的定義和發(fā)展

隧道制備術(shù)是指發(fā)生鄰面齲的患牙，若齲壞距離邊緣嵴一定距離，在保留邊緣嵴完整性的前提下，窩洞預(yù)備時從面傾斜進(jìn)入，保留或不保留鄰面脫礦牙釉質(zhì)的預(yù)備方法。起初該技術(shù)使用銀汞合金和玻璃離子作為充填材料，但后期容易發(fā)生邊緣嵴折斷和繼發(fā)齲。改良后使用玻璃離子墊底和復(fù)合樹脂分層充填技術(shù)，可有效提高隧道制備術(shù)的成功率[6]。這種方法可保留較多的牙體組織，且保留邊緣嵴修復(fù)而讓患牙更加美觀自然。

2 隧道制備術(shù)的材料選擇、方法及分類

2.1 隧道制備術(shù)的材料選擇

選擇耐壓性能好、機(jī)械強(qiáng)度高、生物相容性高、易于操作的材料能有效降低隧道制備術(shù)修復(fù)的失敗率[7]。玻璃離子能釋放氟化物，且易與牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)結(jié)合，起到保護(hù)牙髓的作用。但其耐壓性能、機(jī)械強(qiáng)度差，不能承受較大的咬合力。調(diào)拌時若不能很好掌握水分比例，則會影響材料的粘結(jié)性和耐磨性[8]。復(fù)合樹脂的彈性模量和牙體組織接近，比玻璃離子具有更好的抗壓抗折性能。復(fù)合樹脂的微機(jī)械嵌合能更好地與牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)結(jié)合[9]。流體樹脂能很好地封閉牙體組織的邊緣，但因填料少，機(jī)械性能不如復(fù)合樹脂[10]。關(guān)于隧道制備術(shù)材料的選擇，綜合上述材料的特點(diǎn)，Preusse 等[11]發(fā)現(xiàn)流動樹脂能有效提升隧道制備修復(fù)的邊緣適應(yīng)性。Chu 等[12]在制備隧道后，先用玻璃離子墊底，然后在上面充填復(fù)合樹脂，術(shù)后X 線片顯示出良好邊緣適應(yīng)性。

2.2 隧道制備術(shù)的操作方法

隧道制備術(shù)需要放置橡皮障、成型片、楔子，避免損傷鄰牙。使用球鉆去除齲壞組織，40%磷酸酸蝕30s，然后使用兩步法自酸蝕牙本質(zhì)粘接劑。在窩洞最深處使用玻璃離子墊底，流體樹脂封閉邊緣，采用分層充填技術(shù)充填納米樹脂，最大限度減少樹脂的聚合收縮。最后光固化，修形拋光。術(shù)后X 線片檢查充填是否密合。

2.3 隧道修復(fù)術(shù)的分類

根據(jù)預(yù)備方式的不同，隧道修復(fù)術(shù)可分為部分隧道修復(fù)術(shù)和完全隧道修復(fù)術(shù)，見圖1、圖2。部分隧道修復(fù)術(shù)是指部分去除齲壞組織，保留鄰面脫礦的牙釉質(zhì)。完全隧道修復(fù)術(shù)是指完全去除鄰面脫礦的牙釉質(zhì)。Weber 等[13]認(rèn)為部分隧道修復(fù)術(shù)的成功率更高，因?yàn)檫@種技術(shù)保留更多的牙體組織，可提升邊緣嵴的強(qiáng)度。也有學(xué)者通過隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，完全隧道修復(fù)術(shù)和部分隧道修復(fù)術(shù)的失敗率無顯著差異[14]。

圖1 部分隧道修復(fù)術(shù)頰面觀

圖2 完全隧道修復(fù)術(shù)頰面觀

3 隧道修復(fù)術(shù)存在的問題和解決辦法

3.1 齲壞去除不充分

在預(yù)備過程中如果齲壞去除不充分，將會增加繼發(fā)齲的風(fēng)險，減少充填體的使用壽命。在部分隧道修復(fù)術(shù)的預(yù)備過程中，發(fā)現(xiàn)22%～29%的齲齒在預(yù)備后存在這個問題。要解決這個問題需要使用放大鏡來捕捉更好的視野，保證清晰的術(shù)區(qū)、嚴(yán)格的隔濕和合適的放大倍數(shù)[15]。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)清潔術(shù)區(qū)，用超聲器械清理牙石，腎上腺素止血。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)使用正畸彈性牽引圈分離患牙與鄰牙，可讓視野更加清晰[16]。嚴(yán)格的隔濕環(huán)境可通過橡皮障來保證。放大鏡還可減少形成懸突的可能性，懸突本身即可增加修復(fù)失敗率，因?yàn)閼彝槐砻娌黄秸桩a(chǎn)生邊緣封閉問題，導(dǎo)致微滲漏的發(fā)生[17]。

3.2 邊緣嵴折斷

預(yù)備后邊緣嵴的抗力非常重要。邊緣嵴過窄或過矮都會增加邊緣嵴折斷的風(fēng)險。如果齲壞范圍較大，在面觀察，齲壞距離邊緣嵴很近，或隧道的入口很大，那么它的折斷風(fēng)險要比常規(guī)大小隧道高2～7 倍[18]。隧道預(yù)備時比較靠近面也會減少邊緣嵴的厚度，從而增加折斷風(fēng)險。為增加邊緣嵴的抗力，邊緣嵴的厚度至少為2mm，隧道的開口也應(yīng)盡可能微創(chuàng)。研究表明2.5mm 厚的邊緣嵴在隧道修復(fù)后的抗折裂性能與正常牙齒相似[19]。

3.3 刺激牙髓產(chǎn)生自發(fā)痛

另一個存在的問題是隧道預(yù)備時去除的牙本質(zhì)過多，刺激到牙髓組織，部分患者在治療過程中就感覺到明顯的敏感。為避免這一情況的發(fā)生，術(shù)前X線片很有必要。如果齲壞范圍較廣，術(shù)前X 線片發(fā)現(xiàn)距離牙髓過近，在控制車針走向、安全預(yù)備的前提下，可選擇用玻璃離子墊底來保護(hù)牙髓，減少自發(fā)痛的可能性。同時玻璃離子的再礦化可使脫礦的牙體組織再礦化，從而保留更多牙體組織[20]。

4 隧道修復(fù)術(shù)與傳統(tǒng)鄰面充填修復(fù)的對比

4.1 隧道修復(fù)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

從微創(chuàng)方面考慮，隧道修復(fù)術(shù)可最大限度保留牙體硬組織，避免咬合面不必要的牙體組織去除。隧道制備術(shù)保留了邊緣嵴，保持原有牙體組織的抗折性和咀嚼效率，見圖3。與其他修復(fù)材料相比，復(fù)合樹脂填充在隧道中表現(xiàn)出更出色的邊緣適應(yīng)性[21]。傳統(tǒng)鄰面齲齒修復(fù)除了需要去除齲壞的牙體組織外，在保證充填體強(qiáng)度的前提下還要進(jìn)行預(yù)防性擴(kuò)展，可破壞邊緣嵴的完整性，不符合微創(chuàng)理念[22]，見圖4。從美觀方面考慮，隧道修復(fù)術(shù)保留了咬合面的牙體組織，同時部分隧道制備術(shù)保留鄰面釉質(zhì)，修復(fù)后相對于傳統(tǒng)鄰面洞充填更加美觀自然。從功能方面考慮，部分隧道修復(fù)術(shù)沒有破壞鄰面接觸點(diǎn)和外展隙[23]，而傳統(tǒng)修復(fù)容易在鄰面形成懸突，導(dǎo)致后期的牙周問題，修復(fù)后的牙齒保留原有的自潔通道，不易發(fā)生食物嵌塞等問題[24]。

圖3 隧道制備修復(fù)洞型圖

圖4 傳統(tǒng)充填修復(fù)洞型圖

4.2 隧道修復(fù)術(shù)的不足

隧道修復(fù)術(shù)也面臨一些挑戰(zhàn)，如受到儀器和操作視野的限制，對操作者的技術(shù)要求過高，齲壞組織易出現(xiàn)去除不充分的問題，從而導(dǎo)致繼發(fā)齲的發(fā)生[25]。而傳統(tǒng)修復(fù)的視野更好，器械的活動范圍更加廣泛，技術(shù)要求也更低。如果隧道修復(fù)術(shù)中過度去除牙體組織，容易刺激牙髓組織，甚至出現(xiàn)自發(fā)痛等癥狀，另外，邊緣嵴過薄容易折斷導(dǎo)致修復(fù)失敗。而傳統(tǒng)充填修復(fù)雖然在預(yù)備洞型時去除鄰面釉質(zhì)和邊緣嵴，但其實(shí)保留更多的健康牙本質(zhì)，且去除了無基釉，一定程度上減少牙體組織發(fā)生折斷的概率。

5 影響隧道修復(fù)術(shù)成功的因素

5.1 充填材料

隧道修復(fù)以往采用的是各種成型玻璃離子。因?yàn)椴Ａщx子可釋放氟，促進(jìn)脫礦牙體組織的再礦化，降低繼發(fā)齲的發(fā)生率[26]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在玻璃離子中加入氯己定可大大降低繼發(fā)齲發(fā)生的概率[27]。但僅僅用玻璃離子充填修復(fù)的隧道洞型后期發(fā)生邊緣嵴折斷的概率較高，因?yàn)椴Ａщx子并不能像復(fù)合樹脂一樣承擔(dān)較大的咬合力。

5.2 牙位

不同的牙位修復(fù)成功率也不同，研究發(fā)現(xiàn)磨牙隧道修復(fù)的成功率只有前磨牙隧道修復(fù)成功率的20%[28]。

5.3 技術(shù)敏感性

隧道修復(fù)技術(shù)的敏感度高，其成功率與臨床醫(yī)生的操作方法顯著相關(guān)[29]。經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生會利用放大鏡甚至顯微鏡，微創(chuàng)車針，更好地處理細(xì)節(jié)，其成功率大大提高[30]。個別臨床醫(yī)生因設(shè)備落后，操作過程不嚴(yán)謹(jǐn)，如沒有嚴(yán)格隔濕及未控制好車針走向，導(dǎo)致隧道修復(fù)失敗，3 年失敗率從9%到50%不等[31]。

5.4 齲易感性

齲易感性對隧道修復(fù)成功率的影響，目前仍存在爭論。Nicolaisen 等[32]研究發(fā)現(xiàn)中度齲易感性患者在隧道修復(fù)后，其充填體保存的時間要高于高度齲易感性患者。Strand 等[33]發(fā)現(xiàn)高度齲易感性患者的修復(fù)失敗率明顯高于中度齲易感性患者。而Pilebro 等[34]則認(rèn)為隧道修復(fù)的成功率與齲易感性并無聯(lián)系。

6 總結(jié)與展望

隧道修復(fù)較傳統(tǒng)修復(fù)有著更獨(dú)特的優(yōu)勢。齲病的治療不應(yīng)簡單去除齲壞組織，而忽略最大限度保留牙體組織的原則。隧道修復(fù)能保留邊緣嵴及鄰面釉質(zhì)，也就保留了鄰面接觸區(qū)，可減少食物嵌塞的發(fā)生。邊緣嵴的保留使修復(fù)后更加美觀自然，同時能承擔(dān)更大的咬合力，保持原有咀嚼效率。但隧道修復(fù)也存在一些問題亟待解決，如邊緣嵴斷裂的風(fēng)險、懸突的產(chǎn)生、繼發(fā)齲、牙髓刺激、自發(fā)痛等。提示在進(jìn)行隧道修復(fù)時，要充分利用放大鏡、顯微鏡、LED 手機(jī)、高清數(shù)碼相機(jī)等先進(jìn)技術(shù)設(shè)備，同時選擇合適的制備方法和充填材料。在提倡“微創(chuàng)牙科”觀念的今天，隧道修復(fù)作為一種可替代傳統(tǒng)窩洞制備的微創(chuàng)修復(fù)方法，值得推廣和應(yīng)用。