程明斌，徐 冰

（北京市順義區(qū)醫(yī)院放射科，北京 101300）

肩袖是緊密包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱，由前面的肩胛下肌腱、上面的岡上肌腱、后面的岡下肌腱和小圓肌腱四個肌腱緊密相連構(gòu)成，形成類似于“袖口”的一種結(jié)構(gòu)，故名肩袖，其對肱骨頭以及肩關(guān)節(jié)活動具有穩(wěn)定的作用。肩袖損傷會累及岡上肌腱。大多數(shù)岡上肌腱撕裂發(fā)生在距離肱骨頭止點1cm 范圍內(nèi)的“乏血管區(qū)”。此病最早由Codman[1]提出，岡上肌腱內(nèi)沒有血液供應(yīng)，因此岡上肌腱撕裂后的愈合效果不佳，如不及時治療，可引起嚴重并發(fā)癥；早期準確診斷有利于指導相關(guān)臨床治療。MRI 對軟組織具有非常高的分辨能力，對肩袖撕裂的診斷準確性也比較高，但臨床上對于其診斷肩袖撕裂的敏感性和特異性尚未形成一致觀點[2-5]。本文回顧分析了61 例岡上肌腱撕裂患者的關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果和MRI 表現(xiàn)，并探討其漏誤診的原因，以期提高基層醫(yī)院放射科醫(yī)師對肩袖撕裂MRI 表現(xiàn)的判斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017 年7 月至2022 年7 月5 年內(nèi)因肩關(guān)節(jié)不適來本院行肩關(guān)節(jié)MRI 檢查的患者，影像報告中提示岡上肌腱撕裂（包括部分撕裂及全層撕裂）,并且均在MRI 檢查后一個月內(nèi)有關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果。共納入患者61 例，男性28 例，女性33 例；最小年齡22 歲，最大年齡75 歲，平均年齡52.52 歲。

1.2 掃描方法

所有患者行西門子MRI 肩關(guān)節(jié)檢查。患者矢狀位PDWI 壓脂（TR 3800 ms/TE 44ms）、冠狀位T1WI（TR 550 ms/TE 23ms）、冠狀位T2 壓脂（TR4000 ms/TE 72ms）、軸位PDWI 壓脂（TR 2800 ms/TE 42ms）的掃描參數(shù)：層厚3mm, 層間距1mm，F(xiàn)OV 16cm。

1.3 圖像評估

診斷標準：在MRI 圖像上岡上肌腱全層撕裂表現(xiàn)為質(zhì)子圖像或在T2WI 上表現(xiàn)為高信號貫穿肌腱全層，伴或不伴斷端回縮。岡上肌腱部分撕裂的MRI表現(xiàn)為質(zhì)子圖像或在T2WI 上岡上肌腱內(nèi)局限性的明顯高信號影，高信號影未累及岡上肌腱全層。患者的影像報告結(jié)果與肩關(guān)節(jié)鏡結(jié)果不一致者為漏診誤診病例，由兩名有經(jīng)驗的診斷醫(yī)生對漏誤診原因進行分析，如遇意見不一致時，由第三位高年資醫(yī)師復(fù)議。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS24.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。以關(guān)節(jié)鏡為金標準，將結(jié)果分為4 大類：真陽性：經(jīng)MRI 檢查診斷為岡上肌腱撕裂，并經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查證實是岡上肌腱撕裂者；真陰性：MRI 檢查診斷為非岡上肌腱撕裂，并經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)證實正確者；假陽性：MRI 檢查診斷為岡上肌腱撕裂，但經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)證實錯誤者；假陰性：經(jīng)MRI 檢查診斷為非岡上肌腱撕裂，但經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查證明診斷不準確者。采用五項參數(shù)來判定MRI 檢查診斷岡上肌腱撕裂的可信度，五項參數(shù)分別為：敏感度、準確度、特異度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值。

2 結(jié)果

以關(guān)節(jié)鏡檢查的結(jié)果作為診斷岡上肌腱撕裂的“金標準”，MRI 診斷結(jié)果：岡上肌腱全層撕裂真陽性19 例，真陰性27 例，假陽性0 例，假陰性15 例，通過MRI 來診斷岡上肌腱全層撕裂的敏感度、特異度、準確度分別為55.88%、100%、75.41%，陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值分別為64.29% 和100%。岡上肌腱部分撕裂真陽性16 例，真陰性23 例，假陽性15 例，假陰性7 例，MRI 診斷岡上肌腱部分撕裂的敏感度、特異度、準確度分別為69.57%、60.53%、63.93%，陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值分別為76.67% 和51.61%。MRI 檢查診斷岡上肌腱撕裂的真陽性、真陰性、假陽性、假陰性結(jié)果見表1。敏感度、特異度、準確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值見表2。

表1 MRI 檢查診斷岡上肌腱撕裂的結(jié)果（例）

表2 MRI 檢查對岡上肌腱撕裂的診斷效能（%）

3 討論

肩袖的全層撕裂在MRI 上表現(xiàn)為肌腱的連續(xù)性中斷、撕裂，撕裂從關(guān)節(jié)面累及到滑囊面，在壓脂PDWI 序列上可觀察到肌腱全層的高信號影，伴或不伴肌腱短縮，關(guān)節(jié)鏡下可分為三種類型[4]。I 型肩袖全層撕裂的裂口較大。本研究結(jié)果顯示MRI 診斷岡上肌腱部分撕裂的敏感度、特異度及準確度分別是55.88%、100% 和75.41%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為64.29%。與其他研究[4-6]結(jié)果相比，本文中MRI 診斷岡上肌腱全層撕裂的敏感度較低，特異度較高，分析原因可能是本文中選擇患者的診斷報告作為MRI 診斷結(jié)果，不同影像醫(yī)師對征象進行診斷時，存在一定的主觀差異性，本單位診斷醫(yī)師對全層撕裂的診斷可能相對保守，導致敏感度較低，但特異度較高。Kim YY[7]的研究表明，由于多數(shù)岡上肌腱裂口在MRI 上表現(xiàn)清晰，且部分伴斷端回縮，故岡上肌腱全層撕裂能較容易地被觀察到。本文岡上肌腱MRI 下假陰性15 例，漏診率相對較高，主要漏診情況為岡上肌腱部分撕裂及變性，分析其圖像得出原因可能是診斷醫(yī)師對于肩袖全層撕裂Ⅱ型和Ⅲ型的認知不夠。Ⅱ型全層撕裂由于關(guān)節(jié)鏡下岡上肌腱裂口小，肌腱沒有短縮，在MRI 圖像上表現(xiàn)為肌腱連續(xù)性未全部中斷，因此易誤診為部分撕裂；Ⅲ型全層撕裂由于損傷的肌腱在關(guān)節(jié)鏡上常表現(xiàn)為無裂口，僅表現(xiàn)為肌腱的腫脹，在MRI 圖像上表現(xiàn)為肌腱的連續(xù)性沒有中斷，因此易誤診為岡上肌腱變性?？梢姡谠\斷工作中不能把岡上肌腱撕裂口的明顯高信號當作撕裂的唯一判定標準，還要考慮腱周組織的改變[8-9]，如肩峰下- 三角肌滑囊積液、肱骨頭上移、肌肉萎縮、脂肪變性等。本研究中未出現(xiàn)全層撕裂的假陽性病例，但有學者提出要警惕相關(guān)假陽性，即在MRI 上出現(xiàn)貫穿岡上肌腱全層的異常高信號，診斷為全層撕裂，但經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實僅見肩袖部分撕裂。原因是關(guān)節(jié)鏡下證實為較多的短小裂縫，肌腱并未完全斷裂，即“吸吮征”[10]。另外，如果肩袖損傷撕裂口的形態(tài)不規(guī)則且貫穿肌腱全層時，MRI 掃描時撕裂口難以和掃描層面相交，這將導致難以判斷肩袖損傷分型[11]。肩袖的部分撕裂可分為三種類型，即上表面撕裂、下表面撕裂以及腱內(nèi)撕裂。滑囊面發(fā)生撕裂，且累及到肩峰滑囊的側(cè)表面部分，關(guān)節(jié)側(cè)表面完整的為上表面撕裂；關(guān)節(jié)面處發(fā)生撕裂，肌腱撕裂累及到關(guān)節(jié)側(cè)表面，而滑囊側(cè)表面完整的為下表面撕裂；肌腱撕裂既沒有累及關(guān)節(jié)側(cè)表面，也沒有累及滑囊側(cè)表面，僅發(fā)生在岡上肌腱的內(nèi)部則屬于腱內(nèi)撕裂。本文16 例部分撕裂中，下表面撕裂10 例，上表面撕裂4 例，腱內(nèi)撕裂2 例，其中下表面撕裂所占比重最大，腱內(nèi)撕裂所占比重最小。本研究結(jié)果顯示，MRI 診斷岡上肌腱部分撕裂的敏感度、特異度及準確度分別是69.57%、60.53% 和63.93%，陽性預(yù)測值為51.61%，陰性預(yù)測值為76.67%。與其他研究[5-6,12]結(jié)果相比，本文中MRI 診斷肩袖部分撕裂的敏感度及特異度較低，其中假陽性數(shù)15 例，假陰性數(shù)7 例。15 例假陽性病例中有8 例經(jīng)MRI 診斷為肩袖部分撕裂，但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果為全層撕裂，分析其原因可能是由于肌腱裂口小，肌腱沒有短縮，在MRI 圖像上表現(xiàn)為肌腱纖維連續(xù)性沒有全部中斷，因此造成了部分撕裂的假陽性；有2 例經(jīng)MRI 診斷為肩袖部分撕裂，但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果為鈣化性肌腱炎，分析其原因是MRI 圖像上鈣化范圍較小，加之鄰近肌腱高信號的影響，因此造成了部分撕裂的假陽性；有5 例經(jīng)MRI 診斷為肩袖部分撕裂，但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果為變性，這種情況主要與部分容積效應(yīng)有關(guān)，也可能是偽影所致的誤診[13]。7 例假陰性病例均經(jīng)MRI 診斷為岡上肌腱變性，但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果為部分撕裂，這可能是由于有些患者肩袖損傷的撕裂口因病情遷延出現(xiàn)了增生或瘢痕修復(fù)[5，14]；由于肌腱纖維化的信號與原肌腱的信號比較相似，從而使相關(guān)質(zhì)子加權(quán)信號減低，其又可能與岡上肌腱撕裂口毗鄰的組織黏合在一起，從而引起肌腱仍相連續(xù)的假象，造成了假陰性；另外由于岡上肌腱內(nèi)部的撕裂口較小，加之關(guān)節(jié)積液部分容積效應(yīng)的影響，相關(guān)質(zhì)子加權(quán)圖高信號不明顯，因此將部分撕裂誤診為變性[5，15]。本研究中2 例肌腱內(nèi)撕裂均誤診為肌腱變性，這與張振勇[12]的研究結(jié)果類似，其研究顯示常規(guī)MRI 對肌腱內(nèi)部撕裂及肌腱內(nèi)表面小撕裂等的診斷準確性較差。

本文局限性：本研究病例較少且來源單一，可能存在誤差；不同影像醫(yī)師對征象進行診斷時，存在一定的主觀差異性，因此在今后研究中還需優(yōu)化研究方法，進行大樣本探究。綜上，在肩袖損傷診斷中，應(yīng)用MRI 診斷的準確性較高，但是MRI 診斷肩袖撕裂仍然存在一定的假陽性率及假陰性率；了解導致其發(fā)生的原因，可以提高放射科診斷醫(yī)師的術(shù)前診斷水平，降低漏誤診率，從而提高術(shù)前診斷率，為相關(guān)臨床診治提供更有效的參考信息。