李蘇璽晴，王德惠

（1.天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 300000 ；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300000）

隨著人們生活質(zhì)量的改善，2 型糖尿病發(fā)病率在近幾十年飆升，現(xiàn)今2 型糖尿病已成為我國老年人最?；加械牟》N之一。本病是由于胰島素分泌、作用失常所導致的以血糖升高為主要特征，以飲水量、食量、尿量增加，甚至消瘦等為臨床表現(xiàn)的疾病。從中醫(yī)角度而言，2 型糖尿?。ㄏ剩┑牟∫虿C不外乎“虛”“熱”“瘀”，對應到臟腑為脾虛運化水谷失常，食積于中焦郁生熱，腎陰虛火上亢所致多飲、尿濁，以上主水臟腑氣虛則引發(fā)了水液淤滯體內(nèi)化熱加重了以上陰虛的病機，或者血液因氣虛難以推動留于脈內(nèi)成瘀血，進而引發(fā)糖尿病周圍血管、神經(jīng)病變等等。

近年來，隨著科技的進步與社會的發(fā)展，國民整體飲食結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了很大變化，長期攝入“肥甘厚味”成為消渴發(fā)病的契機，相對應的中西醫(yī)療法也日漸精益，監(jiān)測晝夜動態(tài)血糖已不再是難事。經(jīng)過大量血糖數(shù)據(jù)監(jiān)測后發(fā)現(xiàn)，2 型糖尿病患者晝夜血糖呈以一定時間規(guī)律波動的特點[1]。人體因晝夜更替產(chǎn)生了固定節(jié)律，在褪黑素的作用下，血糖及各種激素的分泌都以固定節(jié)律進行[2]，例如糖尿病患者在清晨因皮質(zhì)醇、生長激素等升糖激素的分泌，加之此時機體對胰島素的敏感性較差，外周葡萄糖利用率降低與內(nèi)源葡萄糖生成量不能平衡，從而形成黎明現(xiàn)象等[3]。中醫(yī)作為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學也應與現(xiàn)代科技相結(jié)合，用中醫(yī)理論解釋數(shù)據(jù)，更加深刻地理解臟腑的運行規(guī)律，與時俱進才能達到更好的診療效果。接下來，筆者將從中醫(yī)的時辰、臟腑角度來闡述2 型糖尿病患者晝夜血糖波動的規(guī)律及相關(guān)理論。

1 中醫(yī)理論之子午流注學說

“天人相應”是中醫(yī)的整體觀之一，人體屬于自然的一部分，其生理應順應自然規(guī)律，而起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》的“子午流注學說”便是由此發(fā)展而來。中醫(yī)認為，臟腑氣血的流動會隨著晝夜時辰的推移所改變，各個時辰對應不同經(jīng)絡(luò)、臟腑，中醫(yī)將一晝夜分割為十二時辰，每時辰對應2 小時，時辰的順序為子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥，從北京時間23 時開始，子時對應23 時～1 時，丑時對應1 時～3 時，寅時對應3 時～5 時，卯時對應5時～7 時，辰時對應7 時～9 時，巳時對應9 時～11時，午時對應11 時～13 時，未時對應13 時～15 時，申時對應15 時～17 時，酉時對應17 時～19 時，戌時對應19 時～21 時，亥時對應21 ～23 時。氣血流注從肺開始，依次流向大腸、胃、脾、心、小腸、膀胱、腎、心包、三焦、膽、肝[4]，因此便有寅時氣血流注于肺，卯時流于大腸，辰時流于胃，巳時行于脾，午時輸于心，未時注于小腸，申時流于膀胱，酉時行于腎，戌時流于心包，亥時流于三焦，丑時流于肝，次日寅時肝將氣血再次輸送于肺，晝夜循環(huán)的氣血流動路線。子午流注，氣血會于各個時辰流動于各個臟腑是有其相應規(guī)律的。

2 時間生物學

任何生物體都有固定的時間節(jié)律，生命活動的節(jié)律是生命體對自然環(huán)境的時間適應，為此存在的一個特殊器官就是生物鐘。早在1922 年，有科學家通過對大鼠晝夜節(jié)律及明暗周期的研究發(fā)現(xiàn)，下丘腦的受損會影響到大鼠的晝夜節(jié)律，由此得出哺乳動物的時間起搏點在下丘腦，后人通過進一步研究發(fā)現(xiàn)下丘腦的視交叉上核是時間起搏點的具體位置[5]。光信號通過視網(wǎng)膜傳達至時間起搏點，通過神經(jīng)元調(diào)節(jié)相應基因表達，使機體節(jié)律與外界明暗環(huán)境吻合[6]。時間生物學最開始主要是應用于血壓監(jiān)測，可以幫助醫(yī)生診斷和發(fā)現(xiàn)隱性高血壓；腫瘤時間治療學即選擇最合適的時間進行腫瘤治療，通過比較正常組織和腫瘤組織生理病理活動節(jié)律的差別，將人體時間節(jié)律與藥物作用相結(jié)合，很大程度上降低了治療的毒副作用，并提高了治療效果；但是時間治療學的不足之處在于不同個體間的時間節(jié)律存在差異，每個機體對晝夜更替的自我調(diào)節(jié)都是不同的，統(tǒng)一選擇同一時間治療必定不能達到滿意的療效，因此，時間治療需要個體化，應針對每個患者各自的時間節(jié)律制定有針對性的用藥方案[7]。中醫(yī)的子午流注學說闡述的是氣血與時間相關(guān)的運行規(guī)律，與時間生物學殊途同歸。

3 現(xiàn)今血糖動態(tài)監(jiān)測技術(shù)

為了更好獲得患者完整的血糖波動數(shù)據(jù)來制定更精確的血糖調(diào)整方案，現(xiàn)如今動態(tài)血糖監(jiān)測技術(shù)發(fā)展迅速，CGM（動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)）應運而生。此系統(tǒng)從2001 年開始應用于我國臨床。其感應探測器可將組織液間葡萄糖濃度經(jīng)過數(shù)據(jù)處理轉(zhuǎn)換為血糖濃度[8]，免去了多次人工測量指血糖的步驟，不僅能得到患者完整連續(xù)的血糖數(shù)據(jù)，還很大程度減少了人力浪費，更能獲得自我血糖監(jiān)測難以收集到的餐后高血糖和夜間低血糖數(shù)據(jù)，對于依從性較差的患者（如兒童糖尿病患者）有著很好的檢測效果[9]；掃描式血糖監(jiān)測系統(tǒng)甚至無需刺破皮膚，減少了患者的不適[10]。在進行動態(tài)血糖監(jiān)測的過程中，醫(yī)生應要求患者詳細記錄全天的飲食情況、運動情況、胰島素注射及藥物服用情況，將結(jié)果中血糖異常波動情況與其行為相對應，由此可得出其血糖控制欠佳的原由，還可總結(jié)出使不同個體血糖波動的生活事件。將以上結(jié)論介紹給患者，可使其能夠更好地了解自我血糖控制情況和糖尿病治療的相關(guān)知識，加強其對自我健康的重視，改變其錯誤的生活習慣，促進其自我管理，使治療效果更佳[11]。

4 血糖波動節(jié)律研究成果

有研究表明，2 型糖尿病患者晝夜各時辰平均血糖在巳時最高，并且在此時最容易發(fā)生高血糖；在酉時血糖波動最明顯；在寅時平均血糖、血糖波動幅度與高血糖發(fā)生概率都是最低的。從晝夜總體血糖水平來看，平均血糖、血糖的波動情況以及高血糖的發(fā)生概率與亥時最為相關(guān)[12]。

5 脾失運化與血糖波動節(jié)律

《素問·奇病論》中指出，消渴的發(fā)生，必因“喜食甘美而多肥”所致，“甘美而多肥”就是現(xiàn)在所說的糖分與脂肪，過量攝入就會增加脾運化水谷及散精的負擔，久之，脾的運化、升降功能受到損害，肥甘厚味和膏粱之氣郁而生內(nèi)熱，耗傷津液而發(fā)病[13]。李東垣的《脾胃論》中則將消谷善饑、消瘦的原因歸結(jié)于脾胃因虛生熱[14]。同時，脾氣虛弱不能將水液上輸于肺還會影響肺宣降疏布水液的功能，臟腑失于津液濡養(yǎng)則渴，水液失于通調(diào)而多尿[15]；水谷精氣不能上升于心肺，直接下入膀胱因此尿液有甜味。子午流注學說中，巳時氣血流注于脾，脾氣不足，難以升清降濁，濕濁淤阻于內(nèi)，反映在理化數(shù)據(jù)上就是血糖升高。更有研究認為，脾的運化與胰島素的分泌有關(guān)；而中醫(yī)臨床中健脾氣、化濕濁也是治療消渴的重要原則之一，由此可見脾失運化是巳時（9 時～11 時）平均血糖最高的原因。

6 腎氣虧耗與血糖波動節(jié)律

腎為先天之本，先天之本不足，消渴便發(fā)于青少年（即1 型糖尿?。16]?！肚Ы鹨健は氏虚T》中指出消渴病機為“不自慎惜，快情欲縱，極意房中，稍至年長，腎氣虛竭……”；腎中陰精虧耗過多，虛火亢盛則更耗腎水，腎陰虧少而更不能制約腎中虛火，虛火上亢至上焦心肺至渴而多飲，灼中焦脾胃而見消谷善饑餓，腎氣虛則固攝不能，可見“小便反多”[15]；同時，腎陽若不足則腎難化氣，水液不得火便只降不升，同樣可見“飲一溲二”[14]。由此可見，腎氣充足與否也是影響消渴發(fā)病的關(guān)鍵因素之一，根據(jù)子午流注學說，酉時（17 時～19 時）氣血灌注于腎，此時腎氣若虧則血糖波動最為明顯。故陳世鐸在《石室秘錄》中謂：“故治消之法，以治腎為主，不必問其上中下?！?/p>

7 肺氣不足與血糖波動節(jié)律

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“肺脆”導致消渴發(fā)生，同時提出“肺消”之概念。肺為水之上源，其宣發(fā)肅降的特點決定了其通調(diào)水道、疏布津液的功能。肺在全身水液散布運行的生理活動中起著關(guān)鍵性的作用。《醫(yī)學綱目·消癉門》有言：“蓋肺藏氣，肺無病則氣能管攝津液之精微，而津液之精微者收養(yǎng)筋骨血脈，余者為溲。肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲下?！鄙衔脑敿氷U明了肺在主水方面的重要性，肺氣充盈，便將脾所運化的精微物質(zhì)攝取并輸送、灌溉于臟腑筋骨經(jīng)脈，濡養(yǎng)全身，而精微之外的糟粕之物便下行小腸，經(jīng)過泌別清濁后形成尿液，送至膀胱，即為溲。正所謂，“肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲下?！狈螝馐艿綋p耗，那么攝津的功能便不能正常發(fā)揮，精微物質(zhì)不能為肺所管攝、輸布，而與糟粕一起下入膀胱，故尿多[17]；津液不能上行滋潤就會口渴，此為肺氣虧虛所致上消病機?；貧w到子午流注學說，寅時（3時～5 時）氣血流注于肺，此時平均血糖、血糖波動幅度與高血糖發(fā)生概率都是最低的，此時肺氣若虛，水谷精微失于固攝隨溲下，津液不能上行而致口渴，這更好地論證了肺氣管攝水谷精微即為人體自身調(diào)控血糖機制的觀點。

8 三焦失調(diào)與血糖波動節(jié)律

三焦顧名思義分為上中下三焦。在消渴中分別對應上中下三消。此三焦不僅是臟腑的總稱，還是指五臟六腑互相配合運作、環(huán)環(huán)相扣的水液流動代謝系統(tǒng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·營衛(wèi)生會》有言：“余問上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆?！蓖ㄟ^比喻形象闡明了三焦臟腑濡養(yǎng)灌溉、腐熟運化、疏通排泄的作用。上焦心主血脈，推動營血在脈中運行，肺作為水之上源通調(diào)水道，心肺互相協(xié)助宣降氣血津液；中焦胃收納腐熟水谷，脾運化精微，脾主升胃主降相互依賴散精；下焦腎、膀胱接收經(jīng)過上中二焦吸收后剩余的水液，氣化形成尿液排出。在消渴發(fā)病過程中，中焦脾胃失調(diào)是第一步，接受運化肥美之食而致脾胃不堪重負，升降失職，水液無力運行便滯留體內(nèi)，自此心肺推動津血運行的步驟自然受到影響，五臟六腑少于心血濡養(yǎng)必然生虛[18]，上中二焦水液代謝失常，下焦自然會受其影響，腎虛不固而見尿量增多，久病各臟腑失養(yǎng)偏虛，腎陰虛生火上灼加劇了口渴與消谷善饑。三焦中任意一臟功能受損，都會使津液停滯體內(nèi)，臟腑不受到津液濡養(yǎng)虛火內(nèi)生，這便是三焦失調(diào)與消渴發(fā)生的病機。中醫(yī)理論中，三焦所對應的時辰為亥時，亥時（21 ～23 時）平均血糖、血糖波動幅度與全天總體血糖數(shù)據(jù)關(guān)系最密切，這便是三焦可在整體水平上對血糖進行調(diào)控的體現(xiàn)。黎明現(xiàn)象指2 型糖尿病患者在清晨（5 時～9時）容易發(fā)生高血糖，從中醫(yī)角度來看，5 時～9 時對應卯時與辰時，分別對應大腸與胃，大腸、胃分別與肺、脾相表里，此二臟均為消渴病機中的關(guān)鍵臟腑，若肺脾受損也能間接影響卯時、辰時的血糖水平；有研究表明，脾的生理功能與胰島素功能相近，脾失健運會導致胰島素抵抗[19]。目前，在亥時，即氣血流注于三焦時使用胰島素被認為是控制黎明現(xiàn)象的有效方法[20]；睡前注射胰島素，夜間氣血流動、津液代謝會得到改善，后續(xù)黎明時的高血糖就會有所改善。

9 總結(jié)

綜上所述，晝夜各時辰血糖波動規(guī)律在臟腑氣血辨證理論中都可得到合理解釋，將科技所帶來的理化數(shù)據(jù)相結(jié)合，為疾病的診治拓寬了新道路。中醫(yī)調(diào)控血糖可以從關(guān)鍵臟腑入手，消渴是本虛標實的疾病，只有排除根本上的原因，氣血津液流動代謝才會回歸正常，從而可使標實得除。