張瑩珍 康 浩 蒙榮妹 韋昌金 王紹霜 李梅華

(1 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，廣西南寧市 530021；2 廣西中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，廣西南寧市 530200)

肺錯構瘤是一種常見的肺部良性腫瘤，約占肺部良性腫瘤的70%[1]。根據(jù)其在肺中的不同位置，臨床上可分為外周實質型和支氣管內型。支氣管內型錯構瘤臨床少見，占肺錯構瘤的1.4%～10.0%[2]。支氣管內型錯構瘤的臨床表現(xiàn)無特異性，容易漏診、誤診。因此，本文報告廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(簡稱我院)收治的4例支氣管內型錯構瘤病例的診治過程，并復習相關國內外文獻，以提高臨床醫(yī)師對該病的認識水平。

1 臨床資料

1.1 病例1 患者男性，32歲，因咳嗽2個月于2020年8月27日入院。患者于入院前2個月出現(xiàn)咳嗽，伴有呼吸困難，無發(fā)熱、咯血等不適。在當?shù)蒯t(yī)院行胸部X線檢查提示肺部感染，給予抗感染治療，但效果欠佳，遂轉至我院就診。既往無吸煙史。入院時一般體格檢查未見明顯異常，實驗室輔助檢查結果亦未見異常。胸部CT平掃提示左主支氣管腔內見結節(jié)樣凸起，左肺下葉支氣管閉塞(見圖1A)；左肺門見一軟組織密度結節(jié)，大小約3.4 cm×2.4 cm，與鄰近胸膜分界不清，鄰近胸膜增厚(見圖1B)。行支氣管鏡檢查，鏡下可見左肺下葉支氣管開口被腫物阻塞，腫物可活動，支氣管鏡無法探及腫物基底部和亞段支氣管開口(見圖1C)。鉗取左肺下葉開口處腫物送病理檢查，病理檢查結果提示左肺下葉開口腫物符合支氣管平滑肌錯構瘤的特點，免疫組化結果支持診斷。2020年9月8日行支氣管鏡下左肺下葉開口處腫物圈套器套切術，術后復查胸部CT提示左主支氣管腔內結節(jié)消失。2020年9月11日復查支氣管鏡仍見左肺下葉背段內側不規(guī)則、表面光滑腫物阻塞支氣管，2020年9月14日再次行胸腔鏡下左肺下葉切除術。術后隨訪5個月未見復發(fā)。

圖1 病例1的胸部CT、支氣管鏡結果

1.2 病例2 患者男性，56歲，因反復咳嗽咳痰2月余于2015年9月21日入院?；颊哂谌朐呵?個月無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，咳少量白色黏痰，無其他伴隨癥狀。在當?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查提示右肺炎癥，右主支氣管內見一小團塊狀軟組織密度影。接受抗感染治療后，患者的咳嗽、咳痰等癥狀未見明顯好轉，遂轉至我院就診。既往煙酒史30年。入院時一般體格檢查未見異常，實驗室輔助檢查結果亦未見異常。胸部CT平掃提示右主支氣管內可見一小團塊狀軟組織密度影。支氣管鏡檢查提示右主支氣管腫物。排除手術禁忌后，于2015年9月24日行全身麻醉下右主氣管腫瘤切除術+氣管成形術+右上肺葉切除術。術后病理檢查結果提示符合右主支氣管軟骨瘤樣錯構瘤的特點。2018年3月27日(術后30個月)復查胸部CT發(fā)現(xiàn)左側縱隔旁有一橢圓形稍低密度灶，密度尚均勻，CT值約20 HU，邊界清楚，大小約3.8 cm×2.4 cm，增強掃描邊緣見輕度強化(見圖2A、2B、2C)。2018年4月8日再次住院行縱隔腫瘤切除術，術后病理結果提示小圓形及短梭形細胞腫瘤，伴有壞死，傾向于惡性腫瘤，免疫組化結果提示符合肺小細胞癌的特點。2018年5月7日起給予4個療程的化療，化療結束后復查PET-CT顯示：原縱隔及左肺上葉舌段腫瘤活性已消失，未見新發(fā)病灶。2018年10月25日予縱隔、左肺放療1次。此后患者定期復查胸部CT，隨訪3.5年，未見腫瘤復發(fā)。

圖2 病例2的胸部CT檢查結果

1.3 病例3 患者男性，34歲，因反復咳嗽咳痰1年余于2020年7月12日入院?；颊哂?019年2月無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰，可自行緩解，無其他伴隨癥狀，未診治；入院前近1年咳嗽、咳痰反復出現(xiàn)，遂來我院就診。既往吸煙史10年。入院時一般體格檢查顯示右下肺呼吸音消失，余未見明顯異常，實驗室輔助檢查結果亦未見異常。胸部CT平掃提示右側中間段支氣管內見一類圓形軟組織密度影，大小約1.9 cm×1.3 cm，相應管腔狹窄、閉塞(見圖3A、3B)，右肺中葉、下葉體積縮小，呈團片狀實變影(圖3A)。支氣管鏡檢查提示左右支氣管稍充血，右中間支氣管開口見腫物幾乎將管腔完全堵塞，腫物表面較光滑，有少量膿性分泌物(見圖3C)。2020年7月21日行全身麻醉支氣管鏡下電圈套切除術切除大部分腫物，右下葉支氣管見大量膿性分泌物涌出，右中間支氣管較前通暢(見圖3D)。右中間支氣管腫物病理檢查結果提示符合錯構瘤表現(xiàn)，明確診斷為支氣管內型錯構瘤。2020年7月24日給予抗感染治療后再次行支氣管鏡檢查，見右中下葉開口支氣管被腫物完全堵塞，表面見壞死物附著，支氣管鏡不能通過，右中下葉支氣管見中等量膿性分泌物(見圖3E)。患者不同意行纖支鏡腫物切除術，要求出院?；颊哂?020年7月27日辦理出院，出院時患者仍有咳嗽、咳白痰。出院后8個月電話隨訪，患者未再接受手術治療，一般情況可，偶有咳嗽、咳痰。

圖3 病例3的胸部CT及支氣管鏡檢查結果

1.4 病例4 患者男性，76歲，因反復咳嗽咳痰2年，發(fā)現(xiàn)氣管腫物1個月于2014年2月17日入院?；颊哂谌朐呵?年無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，體位變化時癥狀顯著，咳少量白色黏痰，無其他伴隨癥狀，自行服用茶堿緩釋片后干咳癥狀可緩解。2013年12月18日體檢時行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)氣管腫物，遂來我院就診。既往有高血壓病史10年。入院時一般體體格檢查未見異常，實驗室輔助檢查結果亦未見異常。胸部CT提示氣管左側壁結節(jié)，直徑約0.8 cm(見圖4A)。支氣管鏡檢查提示氣管中段腫物，腫物從9點鐘方向長出，占管腔三分之一(見圖4B)。2014年2月19日行支氣管鏡下氣管腫物切除術，鏡下見氣管內聲門下約2.5 cm處有一息肉樣腫物生長，基底寬，腫物表面光滑。鉗取腫物送病理檢查后，置入高頻電刀對腫物基底部進行燒灼切割，之后用活檢鉗反復鉗咬清除殘余物及壞死組織。病理檢查顯示鏡下可見血管及平滑肌組織，提示病變符合錯構瘤表現(xiàn)，明確診斷為支氣管內型錯構瘤。2014年12月16日復查胸部CT提示氣管左側壁結節(jié)消失(見圖4C)，隨診6年未見腫瘤復發(fā)。

圖4 病例4的胸部CT、支氣管鏡檢查結果

2 討 論

1904年德國病理學家Albrecht首次提出錯構瘤概念，錯構瘤是由同一器官的正常細胞和組織(軟骨、骨、脂肪、肌肉和纖維組織等)構成，用來描述機體某一器官中的正常組織成分出現(xiàn)異常混合而形成的瘤樣畸形，其顯著特征是至少存在兩種間葉組織(例如軟骨和脂肪)，可發(fā)生在任何器官[3]。肺錯構瘤是一種常見的肺部良性腫瘤，起源于支氣管未分化間葉組織，為軟骨、骨、脂肪、肌肉和纖維組織的不同比例的組合和排序，可發(fā)生于任何年齡段，好發(fā)于50歲以上成年男性。2003年一項調查數(shù)據(jù)顯示，肺錯構瘤在人群中的發(fā)生率約為0.25%[2,4-5]。按肺錯構瘤的發(fā)生位置，肺錯構瘤可分為外周實質型和支氣管內型，臨床上后者少見。支氣管內型錯構瘤在肺錯構瘤中所占比例小于10%[2]。我院近11年內共診治196例肺錯構瘤，其中4例患者確診為支氣管內型錯構瘤，占總數(shù)的2%。

支氣管內型錯構瘤的臨床表現(xiàn)無特異性，可因腫瘤的位置、大小、生長速度及與支氣管壁浸潤程度的不同而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。支氣管內型錯構瘤患者發(fā)病早期可無任何癥狀，隨著腫瘤生長并刺激支氣管黏膜甚至阻塞氣道，患者常出現(xiàn)刺激性咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀，如果侵犯血管則發(fā)生咯血。也有研究報告了以體位性喘鳴為首發(fā)癥狀的病例[6]。此外，患者還可出現(xiàn)呼吸音減弱、干濕啰音等體征。本研究中4例患者癥狀均以咳嗽、咳痰為主。

胸部影像學檢查對支氣管內型錯構瘤的診斷具有一定價值，可發(fā)現(xiàn)支氣管內型錯構瘤對應氣管的肺不張或阻塞性肺炎，亦可見氣管、支氣管內腫物。胸部CT平掃可發(fā)現(xiàn)支氣管內型錯構瘤的典型征象—“爆米花樣”鈣化。文獻復習發(fā)現(xiàn)，在胸部X線和胸部CT上，支氣管內型錯構瘤均以肺不張和阻塞性肺炎為主要表現(xiàn)，胸部CT對氣道內腫物的檢出率顯著高于胸部X線[6]。本文4例支氣管內型錯構瘤患者，經(jīng)胸部CT檢查均可發(fā)現(xiàn)氣道內腫物。胸部CT平掃可發(fā)現(xiàn)支氣管內型錯構瘤中不同的組織成分，有研究報告，支氣管內型錯構瘤最常見的瘤體密度為脂肪密度及鈣化影，“爆米花樣”鈣化少見[7-9]。本文4例患者均未出現(xiàn)“爆米花樣”鈣化的征象。CT增強掃描的表現(xiàn)主要為瘤體呈輕度強化或未見強化[6]。劉瑛等[10]分析12例經(jīng)病理證實的肺錯構瘤的患者18氟-氟代脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)PET-CT表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在PET-CT上肺錯構瘤大多沒有或僅有輕度18F-FDG攝取增高，而肺惡性腫瘤對18F-FDG攝取顯著增高。國內有學者報告2例支氣管內型錯構瘤患者行18F-FDG PET-CT檢查，結果顯示支氣管內型錯構瘤瘤體對18F-FDG的攝取均未見增高[11]。因此，通過PET-CT掃描了解支氣管內型錯構瘤瘤體對18F-FDG無攝取或僅有輕度攝取，從而與惡性腫瘤相鑒別。

支氣管鏡是診斷支氣管內型錯構瘤的重要方法。支氣管鏡下支氣管內型錯構瘤通常表現(xiàn)為息肉樣，帶蒂或不帶蒂，表面多光滑，黏膜無浸潤，表面可有血管走形，因血管分布及脂肪成分組成的差異，瘤體可呈粉紅色、淡黃色等，部分支氣管內錯構瘤可隨呼吸運動，部分或完全阻塞氣道[12]。國外有研究報告，在支氣管內型錯構瘤患者中，應用支氣管鏡下取瘤體組織進行活檢時病理學診斷結果為支氣管內型錯構瘤的陽性率僅為15.0%～29.5%[13]。王繼旺等[14]回顧分析了8例支氣管內型錯構瘤患者的資料，發(fā)現(xiàn)應用支氣管鏡取材瘤體時病理檢查結果為支氣管內型錯構瘤的陽性率僅為25%。支氣管鏡下取瘤體組織進行病理檢查，其結果陽性率低的原因可能為支氣管內型錯構瘤的質地較韌，難以獲取足夠的組織進行病理診斷[15-16]。這提示臨床醫(yī)師在支氣管鏡下取活檢時應盡量鉗取大塊標本，從而提高活檢陽性率[15]。

支氣管內型錯構瘤的臨床表現(xiàn)不典型，臨床上容易誤診，須與下列疾病進行鑒別：(1)氣道原發(fā)惡性腫瘤，如肺鱗癌或腺癌、腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌等；(2)氣道非原發(fā)惡性腫瘤，如縱隔腫瘤、食管癌、甲狀腺癌等侵犯氣管；(3)氣道內其他良性腫瘤，如支氣管脂肪瘤、軟骨瘤、平滑肌瘤、纖維瘤等；(4)炎性疾病及氣道慢性炎癥性疾病，如支氣管內膜結核、肺炎合并痰栓、支氣管哮喘等。

經(jīng)典的支氣管內型錯構瘤治療方法是外科手術切除，包括氣管切開術、支氣管切除術、肺葉支氣管成形術、肺葉切除術等，但上述術式存在創(chuàng)傷大、費用高、恢復時間長、手術相關風險高等問題[17-18]。近年來，隨著介入呼吸病學的發(fā)展，支氣管鏡下應用套圈器、二氧化碳冷凍及氬等離子體凝固、活檢鉗、激光治療、電燒灼等技術綜合治療切除腫物已經(jīng)部分取代了傳統(tǒng)的外科手術[14，19-20]。有研究報告，在支氣管內型錯構瘤患者中，行支氣管鏡下切除術者占60.1%(89/148)，僅39.9%(59/148)的患者行外科手術切除[15]。本文4例支氣管內型錯構瘤患者中，3例行支氣管鏡介入治療，過程均順利，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，提示支氣管鏡下切除瘤體安全可行。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是預防支氣管內型錯構瘤氣道阻塞肺損傷及保護遠端肺功能的關鍵。

曾有肺錯構瘤部分惡變成為鱗狀細胞癌的個案報告，提示錯構瘤有惡變風險[21]。本研究對4例支氣管內型錯構瘤患者進行術后隨訪，發(fā)現(xiàn)1例患者于術后30個月出現(xiàn)縱隔旁腫物，行縱隔腫物切除術，術后病理結果為小細胞肺癌，提示支氣管內型錯構瘤有惡變?yōu)榉伟┑娘L險，術后仍需定期隨訪復查。

綜上所述，支氣管內型錯構瘤是少見的支氣管內良性腫瘤，臨床表現(xiàn)無特異性，易誤診，胸部影像學檢查可發(fā)現(xiàn)阻塞性肺不張、阻塞性肺炎、氣管及支氣管內腫物，支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)息肉樣腫物對該病診斷有一定的提示性意義，病理學是其診斷的金標準。支氣管鏡下切除瘤體安全可行。臨床醫(yī)師應提高對支氣管內型錯構瘤的認識，做到早發(fā)現(xiàn)早治療，以避免氣道長期阻塞后出現(xiàn)肺部不可逆損傷。該病預后良好，但可能發(fā)生惡變，應定期復查。