謝金穎 伍大華 李映辰

(1 湖南中醫(yī)藥大學(xué),長沙,410208; 2 湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,長沙,410006)

腦髓病是指患者認(rèn)知、言語、視聽、肢體活動等功能障礙的疾病,如阿爾茨海默病(Alzheimer′s,AD)、帕金森病(Parkinson′s Disease,PD)、血管性癡呆(Vascular Dementia,VD)均屬于此范疇。

AD、PD作為2大常見神經(jīng)退行性疾病,隨著我國人口老齡化進展,發(fā)病率也在不斷提高[1-2]。據(jù)統(tǒng)計,我國老年患者中的AD患者大約有980萬[3],VD作為癡呆類型之一,患病率僅次于AD[4],由于中國的中風(fēng)發(fā)病率居高不下,VD作為中風(fēng)繼發(fā)病,其發(fā)病率也在顯著升高。PD作為當(dāng)前世界范圍內(nèi)的第二大神經(jīng)退行性疾病[5],在臨床診療中占據(jù)重要地位。因此,AD、VD、PD在中國的疾病防控工作中尤為重要。

腦髓病的產(chǎn)生是因為腦髓失充或受損,其根本病機是“腎虛于下,髓海不充”。因此,腦腎相濟理論的應(yīng)用在指導(dǎo)腦髓病的治療上尤其重要,填精益髓是治療腦髓病的基本治法。本文將通過腦腎的聯(lián)系及腦腎相濟理論進行探討,為臨床應(yīng)用腦腎相濟理論異病同治辨治腦髓病提供新思路。

1 腦腎相濟

1.1 髓是腦腎聯(lián)系的物質(zhì)基礎(chǔ) 腦髓由精化生,腎藏精,二者通過脊髓相通,顱腦是髓的居所,而髓不是在顱腦產(chǎn)生,腦髓是由腎精轉(zhuǎn)化而成,通過脊髓(督脈)上升至顱腦,聚集而成腦髓。廣義的腦髓包括位于骨腔的骨髓、位于脊柱的脊髓和位于顱腦的腦髓,其本質(zhì)都是由腎精轉(zhuǎn)化而成的,來源與功能具有統(tǒng)一性。狹義的腦髓則指位于顱腦的腦髓,是腦發(fā)揮生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。《華洋臟約纂》將腎、脊髓、腦(腦髓、髓海)的關(guān)系概括為“內(nèi)腎為腦之原,脊髓為腦之本”。有實驗研究表明,腎虛型腦缺血組的大鼠腦損傷更加嚴(yán)重,失去髓的聯(lián)系,腦髓難以充養(yǎng),大腦損傷加重,無法發(fā)揮其生理功能而發(fā)病。因此,髓作為腦腎聯(lián)系的物質(zhì)基礎(chǔ),起到溝通腦腎與充養(yǎng)腦髓的重要作用[6-7]。

1.2 腦腎的陰陽關(guān)系 《難經(jīng)·四十七難》認(rèn)為頭為諸陽之會,《黃帝內(nèi)經(jīng)(上、下)·素問》中稱腎為“至陰之藏”,[8]有學(xué)者認(rèn)為,腎與腦共處于一個統(tǒng)一體中,腎與腦具有陰陽反他性質(zhì),腎精居下,位于腰部,腦髓居上,位于顱腦[9]。從陰陽屬性的相對性上來講,腦屬陽,腎屬陰。陽氣具有推動、興奮、升發(fā)的特點,與“陰”共同維持著人體的正常功能。頭為諸陽之會,“神之靈通變化,陽氣之精明也”,因此顱腦具有溫煦并推動機體各項功能的作用,腦通過其生理功能完成對腎的調(diào)控,而腎作為腦的物質(zhì)基礎(chǔ)和來源,對腦的發(fā)育和生理功能有重要作用。二者在陰陽屬性上對立且統(tǒng)一,在機體中共同起重要作用,因此腦腎功能互濟是人體“陰平陽秘”的基礎(chǔ)。

腦與腎均具有左右2部分,即左腦與右腦,左腎與右腎,在形態(tài)上具有和諧與統(tǒng)一性。腦與腎在陰陽屬性上有其獨特性。

腦髓的生成源于陰陽兩精相互交合、相互轉(zhuǎn)化,腦髓陰陽在腦中相互摩蕩產(chǎn)生元神,有學(xué)者認(rèn)為腦髓為太極之象,“無極而太極,太極動而生陽,動極而靜,靜而生陰,靜極復(fù)動,一動一靜,互為其根,分陰分陽。兩儀立焉”。正如太極之象分陰分陽,腦髓分左右兩髓,陰陽平衡和諧,左腦髓為陽,主升、主開、主動,右腦髓為陰,主降、主合、主靜。腦髓統(tǒng)攝五志,腦髓與五志交會,其中屬性為陽的物質(zhì)是動覺之氣,屬性為陰的物質(zhì)是精津之載體,傳輸于五臟,發(fā)揮其生理功能,“由神動意,意動而陰陽之感通,則人物以生”,是腦髓的陰陽屬性對五臟五志的具體體現(xiàn)。

腎亦有腎陽與腎陰之分,腎之陰陽是“真陰與真陽”,為一身陰陽的根本,二者共同維持著人體臟腑經(jīng)絡(luò)的正常功能。腎陽發(fā)揮推動、興奮、升發(fā)的作用,可推動腎精上行至腦聚而形成腦髓;腎陰具有滋潤、寧靜、成形的作用,發(fā)揮腎主封藏的生理特性。腎的陰陽平衡是其發(fā)揮生理功能的基礎(chǔ),腎之元陰元陽病理變化是臟腑陰陽變化的根本。若腎之陰陽失調(diào),則出現(xiàn)陰虛火旺或者陽虛寒盛的病理表現(xiàn)。

1.3 腦腎二者間的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系 《難經(jīng)·二十八難》認(rèn)為督脈起自會陰,并行穿過脊髓,向上循行至風(fēng)府而入腦,督脈經(jīng)過與各經(jīng)脈的聯(lián)系將腎中精氣上輸于腦[10]。因此,腎精化生腦髓,腦髓通過督脈上傳至腦實現(xiàn)腦腎之間相互溝通,“膀胱足太陽之脈……挾脊抵腰中”“腎足少陰之脈,……貫脊”[8],足太陽經(jīng)與足少陽經(jīng)與督脈聯(lián)系緊密,督脈通過與二者間位置關(guān)系的聯(lián)系,進一步加強腦與腎之間的溝通,使腦腎之間的聯(lián)系更加緊密。

2 腦腎相關(guān)的生理及病理意義

2.1 精神充沛賴于腦腎互濟 腦腎之間相互聯(lián)系、功能相互協(xié)調(diào)是人體精神充沛的基礎(chǔ)。元精藏于腎,元神藏于腦,腎精充足充養(yǎng)腦髓,使精神充沛,神明清靈。腎和腦相對而言,腎屬陰,腦屬陽,精相對神而言,精屬陰,神屬陽,正如“陰平陽秘,精神乃治,陰陽離決,精氣乃絕”所述,人體是一個陰陽平衡的整體,而人體的陰陽離不開精與神,腦腎互濟是精神充沛的基礎(chǔ),腎能發(fā)揮其生理功能有賴于腦的調(diào)控,而腦作為生命的樞機所在,則有賴于腎精的充養(yǎng),若腦氣與腎氣不接,腦髓則無腎精上升的充養(yǎng),如腎精逐漸衰減,腎精不足;或房事不節(jié),腎精受損,都可導(dǎo)致腎精化生腦髓的功能減退,神機無法化生,精神受擾[8]。腦與腎失于交通互濟,髓海不足,元神失養(yǎng),五神失于統(tǒng)攝,出現(xiàn)一系列腦功能異常的癥狀。腎陽作為一身陽氣的根本,“神之靈通變化,陽氣之精明也”,受腎陽所鼓舞,一身的陽氣得以推動、暢達(dá),神明振奮,則神智清明,精神充沛。

2.2 情感智能發(fā)生于腦腎互濟 腦統(tǒng)司五志,五志藏于五臟,情志發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ)是五臟的精氣。腎藏精,是一身之精的根本,腎精充沛則五臟之精得以充養(yǎng),腦神得用則五臟之五志各歸其位,因此腦腎功能的正常發(fā)揮使五臟安和,是情感發(fā)生的基礎(chǔ);人體記憶的發(fā)生,其物質(zhì)基礎(chǔ)是腦髓。《醫(yī)經(jīng)精義》曰：“事物所以不忘,賴此記性,記在何處,則在腎精。蓋腎生精,化為髓,而藏于腦中?！盵11]腦髓由腎精所化生,記憶以腎精為物質(zhì)基礎(chǔ),產(chǎn)生并儲存于腦,因此人體的智力記憶發(fā)生于腦腎互濟。若腎精不足,腦髓無以化生,有可能是生理狀態(tài)下小兒智能未發(fā)育完全,儲存記憶的能力不足;也有可能是病理狀態(tài)下髓海不足,出現(xiàn)智能障礙,記憶力下降等臨床表現(xiàn)。

2.3 行為活動得益于腦腎互濟 腎主骨生髓,髓充于骨,腎精與骨的生長發(fā)育關(guān)系緊密。腎藏精生髓,骨髓充養(yǎng)于骨[12],正如“三八,腎氣平均,筋骨勁強”所說,腎精為骨的發(fā)育和營養(yǎng)提供物質(zhì)基礎(chǔ),因此腎精充足則筋骨強勁,運動靈活[8]。腦髓是一身之髓的統(tǒng)稱,腦髓充沛是行為活動的基礎(chǔ),若腎精不足則髓不能滿,骨骼失于髓的濡養(yǎng),可產(chǎn)生骨軟不利等癥狀,如小兒囟門不閉等;腦腎功能失濟,腦對四肢百骸的統(tǒng)攝失司,則會出現(xiàn)行動不利或遲緩等癥狀,如AD、PD、卒中等。

2.4 痰瘀受制于腦腎互濟 元神位于腦,為一身的主宰,一能夠統(tǒng)攝血脈,使血脈運行有序;二能夠調(diào)節(jié)氣機,使生理活動運行正常,氣血運行正常,津液得以正常輸布。同時,腦為五臟五神的主宰,統(tǒng)攝各臟腑內(nèi)氣血津液運行有序。若腦功能受損則痰瘀郁結(jié)在腦絡(luò),清竅失養(yǎng),可引發(fā)疾病。腎主一身之水液代謝,可蒸騰水液。若腎氣化功能失常,水液不化,不能正常輸布,聚而成痰,痰濁阻礙腎陽、脾陽的溫煦功能,加重痰濁的產(chǎn)生。痰濁不化,則氣血運行不暢,進而產(chǎn)生血瘀。腦位于上,可向下調(diào)控腎的氣化功能,使痰濁向下排出。腎位于下,可向上輸布腎精,腎精中具有溫煦作用的物質(zhì)可助腦髓血絡(luò)暢行,痰瘀得清。因此,若腦腎上下失濟,腎精不受推動則無法到達(dá)腦髓,痰濁、瘀血內(nèi)生,清竅失養(yǎng),發(fā)為疾病。

3 腦腎相濟論治腦髓病

腦具有主宰生命活動的功能,是生命的要害所在;同時腦具有主宰精神意識、五官九竅、全身運動與感覺的功能。腦為髓海,腦髓充則腦發(fā)揮其正常的生理功能;腦髓不充或受損,則可引起患者精神情志異常、認(rèn)知功能受損、五官九竅失司、肢體運動不利及感覺異常等功能障礙,均屬于腦髓病范疇。

在病機上,腦髓病發(fā)生以“腎精虧虛,腦髓失充”為基本病機,各種病理因素,如風(fēng)、火、痰、虛、瘀兼夾致病。腦髓的充養(yǎng)有賴于腎精的充沛,精髓通過脊髓上達(dá)于腦。腦神下行于腎,腎得到腦的調(diào)控得以發(fā)揮其生理功能。二者相互作用,是腦腎得以交通相濟的基礎(chǔ)。因此在治療上,“填腎精,益腦髓”為腦髓病的基本治法,在此基礎(chǔ)上善用化痰、祛瘀、熄風(fēng)、降火等治法,使腦髓得充,病邪得祛。

4 異病同治論治腦髓病(AD、VD、PD)

異病同治,是指不同疾病的演變過程中出現(xiàn)的相同病機,而采用相同治則的一種中醫(yī)臨床常用方法。在治療腦髓病的過程中不難發(fā)現(xiàn),腦髓病多以腦髓損傷或虧虛為病機,AD、VD、PD3種疾病更是在病機上具有高度的統(tǒng)一性,因此采用異病同治的方法治療此3種疾病,具有實際意義。AD又稱為老年性癡呆,屬于衰老性的全身性疾病,臨床上主要體現(xiàn)為智力障礙和情感異常等神志異常。有學(xué)者提出腦系疾病的核心病機是腦髓-腦神-腦氣,在治療AD的過程中,對不同的分期,根據(jù)病情不同,分別注重補腎虛、祛病邪、標(biāo)本兼治等治療方法[13]。VD屬于中風(fēng)的繼發(fā)癥,以腦部血管性因素為主,是一種伴或不伴有肢體障礙的情志智能異常的疾病。有研究應(yīng)用補腎益智醒腦湯治療VD,并通過分析患者簡易精神狀態(tài)量表、長谷川癡呆量表和日常生活能力評定量表,證明了補腎益智醒腦湯能夠改善患者的智力,提高患者的生活能力[14]。另外有多項臨床研究及實驗研究表明補腎是治療VD的關(guān)鍵所在[15-17]。PD是一種臨床表現(xiàn)復(fù)雜,包含運動癥狀(如靜止性震顫等)和非運動癥狀(感覺異常等)的中老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病,可歸于中醫(yī)學(xué)“顫證”范疇。有研究表明,腎虛髄減證候為引起PD中樞自主網(wǎng)絡(luò)功能連接異常的關(guān)鍵證候之一[18]。在針灸治療PD方面,有研究表明督脈是治療PD選取最多的經(jīng)脈[19]。因此臨床上治療AD、VD、PD等腦髓病從腦腎相濟的角度出發(fā)具有臨床價值。

在AD的病機中,腎精充盈影響智力的發(fā)展,與是否發(fā)生AD具有重要關(guān)系,腎精虧虛是AD發(fā)病的根本,加之作為“標(biāo)”的痰、瘀相互搏結(jié),發(fā)而為病,遷延難愈[20]。在VD的病機中,腎精虧虛,無力充腦,腦髓不充,難以維持腦的正常功能,腦髓的功能異常,出現(xiàn)智力減退,記憶力下降,反應(yīng)遲鈍,思維遲緩等臨床表現(xiàn),發(fā)為“癡呆”[21]。如在PD發(fā)病的病機中,若腎不藏精,腦髓無以化生,腦髓功能失司,腎中“志”不安于舍,則出現(xiàn)神志異常,以記憶力減退、執(zhí)行力減退、精神行為異常等為主表現(xiàn)的臨床癥狀[22]。

AD、VD、PD均屬于腦髓病的范疇。此3種病雖然起病原因、癥狀不同,但是都是因腎虛髓減而產(chǎn)生智能障礙、情感異常、肢體不協(xié)調(diào)等癥狀,腎虛髓減作為其根本病機,臨床均采用“填腎精,益腦髓”為基本治法,并在補腎填精益髓的基礎(chǔ)上進行臨床隨證加減。

腦髓病目前尚無明確的定義,但以“腦髓失養(yǎng)”為病機的疾病均可歸屬于腦髓病范疇。腦發(fā)揮其生理功能無法離開腎精的滋養(yǎng),腎精為腦髓生化的基礎(chǔ),其盛衰影響著腦髓的充盈與否,腦髓充盈,則精神得俱,五臟六腑調(diào)控有度。相對而言,腦同樣對腎具有重要的調(diào)控作用,腎發(fā)揮其生理功能有賴于腦主元神的重要生理功能。腦腎相濟理論形成于腦與腎之間的緊密聯(lián)系,反之應(yīng)用腦腎相濟理論指導(dǎo)臨床具有重要意義。因此,根據(jù)腦腎相濟理論指導(dǎo),補腎填精益髓是腦髓病的基本治法,在臨床應(yīng)用中具有重要的價值。并通過補腎健腦活血方劑治療AD、VD、PD患者臨床療效顯著,并通過不斷的臨床實踐與分析,對腦髓病的治療進行總結(jié),認(rèn)為腦腎相濟理論對于指導(dǎo)治療腦髓病意義重大,為治療腦髓病提供辨治思路。