周曌瑩 單葳葳 房子銘 謝晶日

(1 黑龍江中醫(yī)藥大學,哈爾濱,150036; 2 黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院,哈爾濱,150040)

食管癌是我國病死率較高的消化道惡性腫瘤,近些年研究發(fā)現(xiàn),食管腺癌(Esophageal Adenocarcinoma,EAC)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。巴雷特食管(Barrett,BE)被認為是EAC的重要危險因素之一,約2/3的EAC有BE病史[2]。BE的發(fā)病機制目前尚無明確的結論,一般考慮和酸性物質(zhì)反流、相關基因突變,以及細胞因子介導相關。有研究證實酸性物質(zhì)(如胃酸和膽汁)反流能改變BE黏膜細胞類型,引起上皮細胞分化異常,從而導致腸上皮化生[3]。國外一項病例對照研究結果發(fā)現(xiàn),EAC的發(fā)病率與反流頻率、持續(xù)時間與反流程度正相關,其患病風險是普通人的數(shù)十倍[4]。BE一般無特征性臨床表現(xiàn),主要依據(jù)內(nèi)鏡檢查、影像學檢查和病理學檢查確診。目前臨床中除生活干預外,多采用抑酸劑和胃黏膜保護劑的藥物治療,質(zhì)子泵抑制劑、阿司匹林單用或聯(lián)合應用的化學預防,內(nèi)鏡下手術治療等[5]。短期療效尚可,但缺乏長期療效觀察,尤其是對于BE逆轉的報道。近年來隨著中藥抗腫瘤研究的不斷深入,中醫(yī)藥對腫瘤的防治作用日益凸顯,其療效如調(diào)控腫瘤微環(huán)境、抑制腫瘤細胞增殖和提高機體免疫等亦得到廣泛認可[6]。

謝晶日教授為全國名老中醫(yī),博士研究生導師,國家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點學科帶頭人,國家第5、6批名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作指導教師,享受國務院政府特殊津貼。謝晶日教授從醫(yī)任教40余載,在治療脾胃肝膽及內(nèi)科疑難雜癥方面療效顯著,并將多年臨床治療和研究心得與古醫(yī)經(jīng)典融會貫通,逐漸形成了“肝脾論”的獨特學術思想?，F(xiàn)將謝晶日教授治療BE的臨證經(jīng)驗和常用藥對進行總結分析如下。

1 治療特色

中醫(yī)學并無確切病名與BE對應,患者多以燒心、泛酸、反胃、噯氣、嘔吐、咽部不適和胸骨后疼痛等反流性食管炎癥狀就診,根據(jù)其發(fā)病時癥狀可歸為“泛酸”“噎膈”“痞滿”“嘈雜”“胃痛”“嘔吐”“反胃”等范疇。謝晶日教授認為當疾病發(fā)展至BE時,單純的痰凝、氣滯、血瘀已經(jīng)少見,往往多種病機夾雜出現(xiàn),所以提出了以下治療觀點。

1.1 著手脾胃,調(diào)暢氣機 謝教授認為對于此病治療時往往應立足于脾胃,調(diào)暢氣機,以保證臟腑功能的協(xié)調(diào)。臨床中常用佛手、砂仁和紫蘇子以疏肝和胃,交通三焦,此三味藥藥性輕靈,補而不滯,有疏風之效,可達到升散之功。此外在擬方上,應時刻秉承“脾喜燥惡濕,以升為健;胃喜潤惡燥,以降為和”的特點,以調(diào)暢全身氣機。

1.2 辨證論治,肝脾為要 謝晶日教授認為現(xiàn)代人更喜愛肥甘厚味之品,且飲食欠規(guī)律,從而影響了脾胃的運化功能。臨床中單純肝郁、脾虛患者已少見,往往肝脾同病,且氣、痰、瘀、濕熱等每多兼雜互見,故在臨床中應立足肝脾,辨虛實之微甚,細細斟酌調(diào)方。雖然BE的發(fā)病機制尚不明確,有研究仍將人尾型同源框轉錄因子2(Caudal-related Homeobox Transcription Factor 2,CDX2)視為其腸化生的始動因素和腸化程度的公認指標,并指出p38促分裂原活化的蛋白激酶(Mitogen Activated Protein Kinases,MAPK)信號通路的激活與其黏膜細胞的增殖和凋亡關系密切[7-8]。王俊等[9]用清肝健脾方治療BE的臨床隨機對照試驗結果顯示該方能降低p-p38MAPK、CDX2表達從而有效緩解BE相關癥狀及食管黏膜的損傷。這恰好能體現(xiàn)并印證謝晶日教授以“肝脾為要”的思想。

1.3 中西結合,雙管齊下 謝晶日教授認為關注鏡下食管黏膜的色澤情況,用藥時靈活加減,療效甚佳。若黏膜紅腫,可加連翹、蒲公英、梔子等清熱解毒之品;若黏膜糜爛或潰瘍,可加珍珠粉、三七粉沖服以生肌斂瘡、祛瘀生新;若黏膜顏色蒼白、變薄,可加麥冬、玉竹、沙參等益氣養(yǎng)陰;若黏膜表面粗糙呈顆粒、結節(jié)狀,或病理結果提示伴上皮增生或不典型增生者,加浙貝母、薏苡仁、蛇草解毒散結;若賁門松弛,加旋覆花、代赭石和胃降逆;若胃內(nèi)潴留液較多且混濁黏稠,加牽牛子、虎杖清熱逐飲。

2 常用藥對

2.1 海螵蛸與煅瓦楞子 海螵蛸又名烏賊骨,咸澀微溫,歸脾、腎經(jīng),具有收斂止血、固精止帶和制酸止痛的功效。司瑋等[10]發(fā)現(xiàn)其微量元素中文石結構型的碳酸鈣含量最高,它不僅能中和胃酸,降低胃蛋白酶活性,還能刺激表皮細胞生長因子的分泌,消除自由基,減輕胃黏膜損傷,《現(xiàn)代實用中藥》中記載：“為制酸藥,對胃酸過多、胃潰瘍有效?！蓖呃阕游断?性平,歸肺、胃、肝經(jīng),能消痰化瘀,軟堅散結,煅研后有制酸止痛的功效,一項實驗研究結果表明,瓦楞子制酸止痛的功效與主成分碳酸鈣和一些小分子物質(zhì)相關,而煅瓦楞中部分分解的碳酸鈣其制酸止痛療效優(yōu)于未分解的碳酸鈣[11]。這恰好印證了古代文獻中記載的“治胃潰瘍,取瓦楞子末(煅透研細)”說法。謝晶日教授認為泛酸咽酸為本病最常見的癥狀之一,海螵蛸與瓦楞子均屬于海洋中藥且具有止痛制酸的作用,二藥合用,其效更著。

2.2 藿香與佩蘭 藿香與佩蘭同屬芳香中藥。藿香,味辛,性微溫,歸肺、脾、胃經(jīng),重在辛溫芳化,使?jié)駶岚迪跓o形,《本草圖經(jīng)》中記載：“治脾胃吐逆,為最要之藥。”若癥見口臭多涎、舌苔厚膩者,首選藿香;佩蘭味辛,性平,歸脾、胃、肺經(jīng),雖然芳化之力較弱,但兼能醒脾開胃,增進食欲,口中甜膩之“脾痹”證非此不除。謝晶日教授認為BE患者屬濕熱中阻證頗多,依《溫病條辨》中“濕為陰邪,非溫不化”之古訓,可在清熱利濕之品中佐以藿香、佩蘭之辛香芳化,使?jié)駸釢嵝澳軌蛩偕?。相關研究表明,芳化類中藥能夠調(diào)節(jié)抗利尿激素、醛固酮和心鈉素等激素水平,影響人體水液代謝,這與其化濕功效類似,且此類中藥的活性成分通過拮抗鈣離子和抑制鉀離子攣縮從而起到控制平滑肌過度興奮的作用,因此能減輕反胃、噯氣和嘔吐等癥狀[12-14]。

2.3 當歸與川芎 歸芎合用即佛手散,《普濟本事方》中言其活血定痛效佳。謝晶日教授認為脾胃病日久傷及血分,疏泄不利必成瘀血,故屬氣血瘀滯者可選其為通治之方。當歸,味甘辛,性溫,歸肝、心、脾經(jīng),能補能行,有研究證實當歸有機酸中的阿魏酸具有抗血栓和抗凝作用,且眾多化學成分中阿魏酸的補血活性最大[15]。川芎,味辛,性溫,入肝、膽經(jīng),功專行血祛風理氣,川芎的總提取物中均具有顯著的抗凝血活性[16]。二藥合用,氣血兼顧,可增行氣活血、養(yǎng)血補血、散瘀止痛之功。國內(nèi)一項實驗室研究結果表明歸芎配伍后對實驗大鼠的外周血指標和免疫器官等的補血和活血作用均有不同程度的增強且功效優(yōu)于分煎劑[17-18]。

2.4 焦三仙與雞內(nèi)金 焦三仙指山楂、神曲和麥芽的焦品,三者與雞內(nèi)金合用,適用于食積、脘腹脹滿、噯腐吞酸的BE患者。三仙炮制品對大鼠血漿胃動素(Motilin,MTL)和促胃液素(Gastrin,GAS)影響的研究發(fā)現(xiàn)與生品和炒品比較,三仙焦品中的有機酸、消化酶類和某些新物質(zhì)能夠明顯促進MTL、GAS的釋放與刺激迷走神經(jīng)通路,從而促進胃腸運動[19]。其非酶棕色化反應,所產(chǎn)生的風味產(chǎn)物一焦香氣味具有獨特的“醒脾”作用,協(xié)同藥物其他成分(如有機酸等)可增強“消食導溶”的功效[20]。謝晶日教授認為焦三仙屬消導之品,久服、多服反伐脾胃生發(fā)之氣,故脾胃虛弱無積者應慎用。雞內(nèi)金,消食健脾,兩擅其功,其味甘,性平,歸脾胃、小腸、膀胱經(jīng),與焦三仙合用,可兼制其破氣消導傷正之弊。對臨床醫(yī)案數(shù)據(jù)進行分析后發(fā)現(xiàn),納差患者中雞內(nèi)金的使用頻率最高,其健脾功效考慮與內(nèi)部有效成分能夠顯著提高胃蛋白酶活性以及胰脂肪酶活性和對腸道的保健作用有關[21]。此外,謝晶日教授認為BE病程長或術后放化療的患者,往往氣虛血瘀較重,雞內(nèi)金既能化瘀不傷正,又能健脾運化藥力,故常配伍雞內(nèi)金化積健脾,固本培正以抗癌。

2.5 三七與白及 三七,甘苦微溫,歸肝胃經(jīng),其內(nèi)部主要活性成分三七皂苷(Total Saponins of Panax Notoginseseng,PNS)有活血抗栓和養(yǎng)血功效,可顯著降低一系列促進腫瘤相關基因的表達,發(fā)揮抗癌作用,另一種非皂苷類物質(zhì)三七素具有良好的水溶性與止血功效[22]。白及苦甘澀微寒,能收斂止血、消腫生肌。與三七比較,白及的功效更偏向收斂和修復,大分子聚合體的性質(zhì)使其具有良好的黏附性,利用白及多糖(Bletilla Striata Polysaccharides,BSP)促進人血管內(nèi)皮細胞增殖和血管內(nèi)皮生長因子(Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF)表達的特性生產(chǎn)的醫(yī)療產(chǎn)品具有止血、促進傷口愈合和修復黏膜的作用[23]。謝晶日教授認為潰瘍和胃腸道出血是BE常見并發(fā)癥,三七走而不守,白及守而不走,二藥相伍,一走一守使行瘀止血、生肌止痛之功加強,一項藥物動力學結果顯示BSP的囊狀結構可延緩水解,因其凝膠特性使腸道內(nèi)PNS迅速代謝成PPT型或PPD型結構[24]。二者配伍能用于各種消化系統(tǒng)疾病的出血和消化道各種黏膜的糜爛、潰瘍。

3 驗案舉隅

某,女,61歲。2018年1月16日初診?；颊哧嚢l(fā)性反酸燒心、胃脘脹痛半年余。半年內(nèi)患者曾口服藥物治療,癥狀未見明顯改善,時輕時重,遂來我處就診。患者現(xiàn)反酸燒心,胃脘脹痛,遇情志不遂時加重,飲食可,二便調(diào),無胸悶、呼吸困難等其他不適癥狀,舌質(zhì)紫暗,脈弦澀。輔助檢查：心電圖正常,胸片無異常。胃鏡檢查提示BE,淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：泛酸(氣滯血瘀證)。西醫(yī)診斷：BE,淺表性胃炎。處方：柴胡10 g、炙乳香15 g、炙沒藥15 g、炒蒲黃15 g、五靈脂15 g、白豆蔻15 g、草豆蔻15 g、烏藥15 g、煅瓦楞子30 g、厚樸15 g、甘草10 g。7劑,水煎300 mL,早晚各服150 mL。

2018年1月23日二診：患者服藥后反酸燒心減輕,胸骨后疼痛、胃痛仍未緩解。舌質(zhì)紫暗,脈弦澀。上方酌加炒九香蟲15 g,理氣止痛。

2018年1月30日三診：服藥7劑后患者癥狀改善明顯,舌紫暗,脈弦澀好轉。上方煅瓦楞減至10 g,加莪術15 g,破血逐瘀。一周后復診,癥狀基本消失,胃痛明顯減輕且無其他不良主訴,故原方不變續(xù)用14劑,停藥后觀察,病情平穩(wěn),舌脈如常。

按：患者為中老年,脾胃虛弱,升降功能失常,三焦氣機不暢,故表現(xiàn)為反酸燒心、胃脘脹痛等癥,其病程較長,氣血運行不通則見胸骨后疼痛,觀其舌脈,均為氣滯血瘀之象,故本病屬泛酸范疇“氣滯血瘀證”,治宜疏肝理氣、活血化瘀。方中炙乳香、炙沒藥、炒蒲黃、五靈脂四藥相輔相成,共奏活血祛瘀止痛之功;柴胡、白蔻、草蔻、烏藥、厚樸行氣通腑,以調(diào)暢全身氣機;瓦楞子制酸止痛,減輕患者反酸燒心癥狀。謝晶日教授提出臨床中遇疼痛劇烈久病不愈的BE患者,大多病久入絡,為絡脈瘀積重癥,可遵葉桂在《雜證總訣》中所說“久則邪已混處其間,草木不能見效,當以蟲蟻疏泄”之法,蟲類藥升降搜剔,可使氣機流通,血無凝著,往往療效顯著。故二診加入九香蟲,既可同補脾腎,又可氣血雙宣。三診患者反酸燒心明顯改善,煅瓦楞子取小量,該患者氣機郁滯,氣病日久損及血分,謝晶日教授認為莪術能破氣中之血,氣機暢通,氣血自然調(diào)和,故加莪術既可增強九香蟲活血理氣之力,又可破血逐瘀、行氣止痛。

4 討論

謝晶日教授治療BE的經(jīng)驗豐富,在治療時提出“防治一體化”思想,由于BE患者正氣不足以抵抗外邪,而體質(zhì)具有調(diào)節(jié)性[25],通過中醫(yī)中藥可以改善體質(zhì),調(diào)整陰陽,從而達到“正氣內(nèi)存,邪不可干”的目的。故從扶正與祛邪兩方面出發(fā),發(fā)作期治以疏肝和胃、化痰散結和化瘀行滯,緩解期治以補氣健脾、滋陰養(yǎng)血。以上藥對均為總結謝晶日教授多年臨床經(jīng)驗所得,謝晶日教授認為臨床選方宜精不宜雜,應遵循“以人定法,以法組方,以方加減”的原則。此外,謝晶日教授強調(diào)生活調(diào)護的重要性,尤其是忌口之品,常言道,食物為養(yǎng)人之物,用時合于人五臟六腑則有益,不當時則有損,由此可見,適當進食與藥性有協(xié)同作用的食物,有利于疾病的康復。

利益沖突聲明：無。