毛啟遠(yuǎn) 劉蘭椿 蔡瑞娟 原蘇芮 李道睿 林洪生

(1 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科,北京,100053; 2 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京,100029)

據(jù)統(tǒng)計(jì),2018年全球結(jié)直腸癌的新發(fā)病例與死亡病例分別位居全部惡性腫瘤的第3位和第2位[1]。在我國,結(jié)直腸癌目前發(fā)病率與死亡率分別位列第4位和第5位[2],已成為威脅我國人民健康的主要腫瘤。結(jié)直腸癌的治療和預(yù)后與分期有關(guān),Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期結(jié)直腸癌可行外科手術(shù)切除,Ⅱ期高危和Ⅲ期術(shù)后需要輔助化療,直腸癌需要新輔助或輔助放療[3]。Ⅳ期結(jié)直腸癌以化療為主,聯(lián)合靶向治療、免疫治療等,部分經(jīng)轉(zhuǎn)化治療后可再手術(shù)治療,生存期18～33個(gè)月[4]。中醫(yī)藥治療作為一種腫瘤綜合治療手段,在結(jié)直腸癌的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。結(jié)直腸癌屬于中醫(yī)學(xué)“腸覃”“鎖肛痔”“積聚”“臟毒”“腸風(fēng)”“腸癖”等范疇。研究表明,在結(jié)直腸癌治療各階段使用中醫(yī)藥治療,可起到預(yù)防結(jié)直腸癌的癌前病變、抗腫瘤、增加手術(shù)機(jī)會(huì)、抑制術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、提高放化療完成率、增效減毒等作用[5-8]。

林洪生教授作為國家中醫(yī)管理局重點(diǎn)學(xué)科帶頭人、中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員,繼承了老一輩專家學(xué)術(shù)思想,積累了數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn),并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療和循證醫(yī)學(xué)證據(jù),總結(jié)形成了以“固本清源”理論為指導(dǎo)的腫瘤“五治”,規(guī)范了惡性腫瘤的分階段中醫(yī)治療。林洪生教授將五治”概括為中醫(yī)防護(hù)治療、中醫(yī)加載治療、中醫(yī)鞏固治療、中醫(yī)維持治療和單純中醫(yī)治療[9]。5種中醫(yī)治療模式在結(jié)直腸癌分階段治療中,充分考慮患者中醫(yī)證型、身體情況和接受的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方案,以決定中醫(yī)治療的介入時(shí)機(jī)、治療目的、具體療法,包括湯藥、口服中成藥、中藥注射劑和其他中醫(yī)治法等?！拔逯巍睂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)治療有機(jī)結(jié)合,既是對疾病的整體把握,也是個(gè)體化治療的體現(xiàn)?，F(xiàn)將林洪生教授“五治”在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用總結(jié)如下。

1 結(jié)直腸癌的中醫(yī)防護(hù)治療

中醫(yī)防護(hù)治療用于結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期,放療、化療期間,靶向治療期間等,原則以固本扶正為主,與西醫(yī)治療同步進(jìn)行,目的是減輕西醫(yī)治療引起的不良反應(yīng),促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù),改善癥狀,提高生命質(zhì)量。

在圍手術(shù)期,林洪生教授重視保護(hù)患者氣血狀況與脾胃功能,用黨參、黃芪、焦白術(shù)、茯苓益氣健脾,當(dāng)歸、紅景天、雞血藤、白芍養(yǎng)血。若痰濕內(nèi)阻,加法半夏、陳皮、生薏苡仁、瓜蔞化痰除濕;若胃陰不足,加北沙參、石斛、玉竹養(yǎng)陰生津。通過補(bǔ)養(yǎng)氣血、健運(yùn)脾胃,使患者易于耐受腸道手術(shù),減輕術(shù)后不良反應(yīng),促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)。在手術(shù)后至接受輔助放化療之前,或手術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi)無須輔助放化療患者,可聯(lián)用具有益氣養(yǎng)血功效的中成藥進(jìn)行中醫(yī)防護(hù)治療。

行放療的直腸癌患者,極易出現(xiàn)放射性腸道損傷,表現(xiàn)為乏力口干、納呆便溏,久而或脫肛下墜、腹脹便秘等。林洪生教授認(rèn)為,其主要病機(jī)屬熱毒耗氣傷陰而致氣陰兩虛,尤以肝腎陰虧為著,故以知母、黃柏、地骨皮清熱養(yǎng)陰,納呆腹脹者加陳皮、雞內(nèi)金理氣運(yùn)脾,脫肛便溏者加柴胡、訶子升陽舉陷、澀腸止瀉;對于腹痛拒按、里急后重、下痢赤白等濕熱瘀毒較盛者,以芍藥湯合八正散加減清腸燥濕、活血解毒,同時(shí)加枳殼、延胡索理氣通腑止痛,并可加用白花蛇舌草、蒲公英、藤梨根等清熱解毒藥,既控制腫瘤病情,又緩解熱毒癥狀[10]。同時(shí)可用具有養(yǎng)陰生血功效的中成藥進(jìn)行防護(hù)治療,提高放療完成率。

在結(jié)直腸癌化療期間,林洪生教授提倡中醫(yī)防護(hù)治療貫穿始終,主要改善消化道反應(yīng)、疲乏和骨髓抑制：對于食欲減退、胃脘脹滿、惡心嘔吐、腹脹或腹瀉者,多屬脾胃不和,常以橘皮竹茹湯或旋覆代赭湯加減,方中橘皮、竹茹、法半夏、旋覆花等健脾和胃、降逆止嘔,可加麥冬、生黃芪、焦白術(shù)固護(hù)氣陰、溫護(hù)脾胃。若肝氣犯胃者,加柴胡、佛手理氣疏肝;對于精神不振、頭暈疲乏、氣短乏力、汗出脫發(fā)者,多為氣血虧虛,以十全大補(bǔ)湯加減益氣養(yǎng)血;對于骨髓抑制患者,常出現(xiàn)腰膝酸軟、五心煩熱、盜汗失眠等癥狀,林洪生教授多從肝腎陰虛辨證,治療在六味地黃丸基礎(chǔ)上,根據(jù)患者自身情況,陰虛內(nèi)熱嚴(yán)重者加女貞子、墨旱蓮、生地黃以益腎陰、清虛熱,陰陽兩虛者加菟絲子、鹽杜仲、補(bǔ)骨脂以溫腎陽、填精血。若骨髓抑制、血象下降明顯,林洪生教授常益氣養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎類中成藥配合治療。

2 結(jié)直腸癌的中醫(yī)加載治療

中醫(yī)加載治療用于不能耐受多藥化療而進(jìn)行單藥化療的結(jié)直腸癌患者,這類患者多有各種并發(fā)癥、年齡偏大、生命質(zhì)量較低等特征。此時(shí)的中醫(yī)治療與化療同步,目的主要為提高化療療效,控制疾病進(jìn)展,治法以祛邪清源為主。在辨證施治的基礎(chǔ)上使用具有抗腫瘤作用的中藥,對結(jié)直腸癌患者林洪生教授常用藤梨根、白英、蛇莓等入胃、大腸經(jīng)的藥物;若腫瘤負(fù)荷較重,癥瘕積聚偏盛者,常用夏枯草、山慈菇、浙貝母等軟堅(jiān)散結(jié)之品,而盡量避免活血消癥藥如川芎、三棱等,如不可避免使用,則須經(jīng)炮制如醋莪術(shù),且劑量不超過10 g,防止增加轉(zhuǎn)移和出血風(fēng)險(xiǎn)[11]。林洪生教授在選擇清源中藥進(jìn)行中醫(yī)加載治療時(shí),依據(jù)病情選擇藥物的種類與劑量,常使用3～5味,劑量不超過15 g。此類中藥通常有毒,易對肝、腎和消化道造成負(fù)擔(dān),需要每2～3個(gè)月更換藥物,防止耐藥及毒性蓄積。在臨床中林洪生教授同樣會(huì)根據(jù)患者病情使用具有祛邪清源作用的中成藥聯(lián)合化療以提高療效、減輕不良反應(yīng),保護(hù)患者免疫功能。含苦參類中成藥可清熱利濕、涼血解毒、散結(jié)止痛,聯(lián)合益氣養(yǎng)陰、消瘀散結(jié)等中成藥,不僅能用于單藥化療者,對于術(shù)后行單純輔助放療的結(jié)直腸癌患者,林洪生教授也常進(jìn)行中醫(yī)加載治療,可起到放療增敏、增效減毒的作用。

3 結(jié)直腸癌的中醫(yī)鞏固治療

中醫(yī)鞏固治療用于手術(shù)后無須輔助治療或已完成輔助治療的結(jié)直腸癌患者,此類患者通常分期較早,手術(shù)切除較完全。此時(shí)中醫(yī)治療的目的主要是防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,兼改善患者癥狀,促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。中醫(yī)鞏固治療以固本扶正為主,兼以祛邪清源,通常約3個(gè)月為1個(gè)治療周期。對于結(jié)直腸癌術(shù)后患者,林洪生教授仍注重脾胃功能和氣血的恢復(fù),在辨證湯藥中加用黨參、生黃芪、焦白術(shù)以益氣健脾,赤白芍、雞血藤、當(dāng)歸以養(yǎng)血活血。腎為先天之本,林洪生教授在臨證時(shí),提倡脾腎同調(diào),養(yǎng)先天以補(bǔ)后天,促進(jìn)患者術(shù)后正氣恢復(fù),提高免疫功能,以防復(fù)發(fā),常選用芡實(shí)、阿膠珠、懷牛膝、肉蓯蓉等藥物。另外,林洪生教授推薦在消化道手術(shù)后還可聯(lián)合穴位貼敷、針灸等其他中醫(yī)治法,促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù),穴位常用足三里、上巨虛、內(nèi)關(guān)等。鞏固治療期間,主要固護(hù)補(bǔ)充人體正氣,扶正祛邪,林洪生教授會(huì)視邪正盛衰程度,同時(shí)根據(jù)患者腹部CT檢查、腸鏡、腫瘤標(biāo)志物等復(fù)查情況,酌情聯(lián)合少量清源藥物使用,常使用1～3味,劑量在10 g左右。固本以清源,清源為固本。

4 結(jié)直腸癌的中醫(yī)維持治療

中醫(yī)維持治療用于各種原因無法手術(shù),經(jīng)放射、化學(xué)等治療后病情控制穩(wěn)定,長期帶瘤生存的結(jié)直腸癌患者。這類患者已接受過多程放化療,療效較好,但中斷放化療時(shí)患者病情進(jìn)展及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高。因此,中醫(yī)治療當(dāng)以清源為主,目的是控制腫瘤生長,延緩結(jié)直腸癌進(jìn)展或推遲下一階段行放化療的時(shí)間,通常每周期約2個(gè)月。此時(shí)辨證思路與單純中醫(yī)治療類似,林洪生教授常視患者腫瘤負(fù)荷情況及復(fù)查結(jié)果,根據(jù)具體癥狀靈活調(diào)整固本與清源藥物的比例。對于控制良好、分期較早、一般身體狀況尚可的患者,林洪生教授固本與清源并重,屬濕熱者,以黃芩、黃連清熱燥濕,屬瘀結(jié)者,以赤芍、牡丹皮活血散瘀,屬氣滯者,以醋柴胡、醋香附、郁金等疏肝理氣,屬痰濕者,以瓜蔞、法半夏、茯苓、陳皮等化痰祛濕。處方最后配伍2～3味控制腫瘤的藥物,如白英、蛇莓、土茯苓、半枝蓮等,清源以控制腫瘤。在清源的同時(shí),根據(jù)情況聯(lián)合固本治法,若腹脹腹痛、少氣懶言、納食不振,常以生黃芪、焦白術(shù)益氣健脾,砂仁、白豆蔻理氣助運(yùn);若形寒肢冷,喜溫喜暖,常以肉桂、桂枝溫經(jīng)散寒;若腹瀉較重,以肉豆蔻、吳茱萸收澀止瀉,麥冬、沙參養(yǎng)陰生津。對于進(jìn)展、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高的晚期或老年患者,林洪生教授會(huì)視其身體狀況適當(dāng)增強(qiáng)清源力度,配伍蒲公英、金蕎麥等清熱解毒之藥,浙貝母、山慈菇等軟堅(jiān)散結(jié)之品,并囑患者定期進(jìn)行相關(guān)檢查。若腹部影像學(xué)、腸鏡出現(xiàn)腫瘤明顯進(jìn)展,或腫瘤標(biāo)志物較前升高1倍以上,林洪生教授會(huì)建議患者盡快選擇適宜的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法進(jìn)行干預(yù),維持治療也會(huì)隨著療法改變調(diào)整為防護(hù)治療或加載治療。

5 結(jié)直腸癌的單純中醫(yī)治療

單純中醫(yī)治療用于各種原因不適合或不接受手術(shù)、放療、化療、靶向等治療的結(jié)直腸癌患者,以老年晚期患者居多?！鹅`樞·邪客》曰：“補(bǔ)其不足,瀉其有余,調(diào)其虛實(shí),以通其道。”林洪生教授認(rèn)為,結(jié)直腸癌病因病機(jī)復(fù)雜多樣,面對不得不選擇單純中醫(yī)治療的患者,通過中醫(yī)合理補(bǔ)瀉、調(diào)理,可使機(jī)體與腫瘤達(dá)到一種相對平衡的狀態(tài)[9],此時(shí)中醫(yī)治療不僅要控制腫瘤生長、減輕癥狀,更要提高生命質(zhì)量,延長生存時(shí)間。林洪生教授在總結(jié)各家經(jīng)驗(yàn)和大量臨證的基礎(chǔ)上,將結(jié)直腸癌的常見證型歸納為濕熱瘀滯、肝腎陰虛、氣血兩虛和脾腎陽虛。對于腹痛拒按,腹中包塊,大便帶黏膿血,舌質(zhì)紫黯者,以葛根芩連湯合膈下逐瘀湯加減,重用葛根、黃芩、黃連清利濕熱,當(dāng)歸、牡丹皮、赤芍、延胡索等行氣化瘀,腹脹痛劇可加枳殼、檳榔,痛及兩脅可加柴胡、郁金,便血較重可加槐花、地榆炭;對于腹脹,形體消瘦,五心煩熱,頭暈耳鳴,腰膝酸軟,盜汗者,以知柏地黃湯加減,用鹽知母、黃柏、熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮等滋補(bǔ)肝腎,清瀉腸熱,若急躁易怒、目赤尿赤等熱盛,可加龍膽、梔子、黃芩;對于腹脹痛,大便變形,肛門墜脹或脫肛,面色萎黃,唇甲不華,少氣乏力,神疲懶言者,以八珍湯加減調(diào)補(bǔ),益氣重用生黃芪、白術(shù),養(yǎng)血用雞血藤、當(dāng)歸,形寒肢冷可加肉蓯蓉、淫羊藿;對于腹脹冷痛,畏寒肢冷,面色蒼白,納食不振,腰膝酸軟,大便溏薄,小便清長者,以附子理中湯加減,重用生黃芪、干姜、肉桂、補(bǔ)骨脂等溫補(bǔ)脾腎,若陽虛甚再加黑附片,里急后重可加木香、白芍,大便暴瀉無度可加訶子肉、罌粟殼。林洪生教授在辨證湯藥基礎(chǔ)上,主張使用中成藥增加固本或清源力度,對于腫瘤負(fù)荷較重,進(jìn)展轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)大的結(jié)直腸癌患者,加用解毒抗癌類中成藥聯(lián)合控制疾病;對于素體較弱、免疫功能差的患者,以貞芪扶正顆粒等益氣補(bǔ)腎類中成藥聯(lián)合補(bǔ)益調(diào)養(yǎng)。林洪生教授在單純中醫(yī)治療時(shí)的整體原則為把握邪實(shí)和正虛的偏盛,通過合理使用固本與清源的中醫(yī)治療手段,注意腸道功能的保護(hù),改善患者癥狀。

6 典型病例

某,女,71歲。2015年12月1日初診。發(fā)現(xiàn)直腸惡性黑色素瘤10余天。2015年11月4日于外院行結(jié)腸鏡電切術(shù),病理科會(huì)診意見：符合直腸黏膜惡性黑色素瘤。正電子發(fā)射體層成像CT示直腸下段伴高代謝,考慮病變殘留。遂于林洪生教授門診就診,刻下癥：偶有乏力,排便后肛門不適,便形及便色未見異常。納少,眠可,小便可。舌淡紅,苔白,脈沉細(xì)。辨證：氣血虧虛證。治則：益氣健脾,養(yǎng)血解毒。此階段圍手術(shù)期中醫(yī)防護(hù)治療,處方：生黃芪15 g、黨參10 g、焦白術(shù)10 g、防風(fēng)12 g、芡實(shí)10 g、懷牛膝10 g、白豆蔻6 g、天門冬12 g、雞血藤20 g、紅景天12 g、浙貝母10 g、醋莪術(shù)10 g、夏枯草10 g、預(yù)知子15 g、藤梨根15 g。30劑,水煎服,每日1劑,早晚飯后30 min服用。貞芪扶正顆粒5 g,2次/d,口服。建議患者1個(gè)月盡快行手術(shù)治療。

2016年1月14日二診,患者2016年1月5日行經(jīng)肛腫物局部切除,腫物大小1.8 cm×0.8 cm×0.5 cm,病理檢查報(bào)告未見腫瘤殘留。患者大便干燥,瘢痕處疼痛,稍乏力,納眠可,小便可。舌紅,苔白,脈沉細(xì)。辨證：氣陰兩虛證。治則：益氣養(yǎng)陰,理氣補(bǔ)腎,抗癌解毒。此階段中醫(yī)鞏固治療,處方：生黃芪15 g、香附10 g、枳殼10 g、天門冬12 g、麥門冬12 g、雞血藤20 g、醋莪術(shù)10 g、石斛15 g、蒲公英10 g、肉蓯蓉10 g、延胡索15 g、懷牛膝10 g、佛手10 g、川續(xù)斷10 g、金蕎麥15 g、蛇莓15 g、藤梨根15 g。30劑,煎服法同前。阿莫西林膠囊0.5 g,1次/d,口服,連服24 d。

2016年4月7日三診,患者術(shù)后恢復(fù)可,偶有乏力,納眠可,二便調(diào)。舌紅,苔白,脈沉細(xì)。此階段單純中醫(yī)治療,處方：生黃芪15 g、焦白術(shù)10 g、防風(fēng)12 g、天門冬12 g、麥門冬12 g、雞血藤20 g、玄參12 g、石斛15 g、醋莪術(shù)10 g、懷牛膝10 g、佛手10 g、大腹皮10 g、蜂房6 g、土茯苓15 g、白英15 g、預(yù)知子15 g、山慈菇10 g。貞芪扶正顆粒5 g,2次/d口服,西黃解毒膠囊0.75 g,2次/d,口服。此后患者定期復(fù)診,隨診5年至今,病情穩(wěn)定。

7 小結(jié)

林洪生教授重視結(jié)直腸癌的分階段論治,在適宜手術(shù)或放化療時(shí)采取中醫(yī)防護(hù)治療補(bǔ)益氣血、固護(hù)脾胃等幫助患者順利完成治療,在單藥化療維持時(shí)采取中醫(yī)加載治療增效減毒,在治療后穩(wěn)定采取中醫(yī)鞏固治療或維持治療時(shí),適當(dāng)增強(qiáng)清源作用控制疾病、防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,對于其余單純中醫(yī)治療的患者,辨證施治始終把保護(hù)脾胃功能放在首位。林教授“五治”體系為中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)直腸癌的規(guī)范化提供了參考。

利益沖突聲明：無。