臨床護士道德困境的潛在剖面分析及其與道德敏感性的關系研究

張玉芬，汪暉，胡凱利

（1華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 護理部，湖北 武漢 430030，2華中科技大學同濟醫(yī)學院 護理學院，湖北 武漢 430030）

道德困境指個體知道應該采取的正確行動，但 由于內部或者外部的各種原因無法實行時產生的痛苦感受和（或）心理失衡[1]。道德敏感性是指護士對在臨床情境的沖突中道德價值觀的關注以及對個體所承擔的角色和責任的自我意識，會影響護士的道德決策，進而影響護士工作滿意度與工作嵌入水平[2-3]。潛在剖面分析是根據(jù)個體在外顯變量上的反應模式來判斷個體的潛在特征分類，有助于進一步研究不同潛在剖面人群特點[4]。目前，國內外臨床護士道德困境受諸多復雜因素影響，且描述方法多以均數(shù)和中位數(shù)為主，而關于潛在剖面分析少見報道。因此，本研究采用潛在剖面分析探究臨床護士道德困境的潛在剖面，分析不同剖面間的人群特征及影響因素，探討道德困境與道德敏感性間的關系，以期為護理管理者制定針對臨床護士道德困境的干預方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2022年5月，采取便利抽樣法選取武漢市某三級甲等綜合醫(yī)院所有一線臨床護士作為研究對象。納入標準：（1）在醫(yī)院從事護理工作的注冊護士，工作年限≥1年；（2）知情同意，并自愿參與本研究。排除標準：進修護士。本研究經華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院倫理委員會審批 （倫理備案號TJ-IRB20220543）。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 包括研究對象的性別、年齡、婚姻狀況、子女數(shù)量、學歷、職稱、職務、工作年限、用工性質、科室等。

1.2.2 護士道德敏感性量表 (Moral Sensitivity Questionnaire-Revised Version into Chinese,MSQR-CV) 采用Huang等[5]于2015年翻譯并經過文化調適的中文版護士道德敏感性量表，用于評估臨床護士道德敏感性水平，包括道德力量與責任（5個條目）、道德負擔感（4個條目），共2個維度9個條目，采用6級評分法，從“完全不同意”到“完全同意”分別賦值為1～6分，總分9～54分，得分越高表示護士道德敏感性越強。本研究該量表總Cronbach α 系數(shù)為0.876。

1.2.3 護士道德困境量表(Moral Distress Scale-Revised Version into Chinese,MDS-R-CV) 采用孫霞等[6]翻譯并修訂的中文版護士道德困境量表，包括個體責任（8個條目）、未能維護患者最大利益（5個條目）、價值沖突（6個條目）、損害患者利益（3個條目），共4個維度22個條目，每個條目均測量護士道德困境的發(fā)生頻率和困擾程度2個方面，采用0～4級評分，發(fā)生頻率從“從未”到“非常頻繁”分別賦值0～4分，困擾程度從“無”到“嚴重”分別賦值0～4分，每個條目的得分為道德困境發(fā)生頻率和困擾程度的乘積，總分為0～352分，得分越高代表護士道德困境程度越高。本研究該量表總Cronbach α系數(shù)為0.953。

1.3 調查方法 基于問卷星平臺，構建包含知情同意書和正式問卷的電子問卷調查鏈接，在取得調查醫(yī)院護理部同意后由科室下發(fā)至調查對象。問卷采用統(tǒng)一指導語向調查對象介紹研究目的和填寫方法，由調查對象閱讀知情同意書并點擊“同意”后進入問卷填寫。問卷題目全部為必答項，填寫完整后方可提交。后臺由研究者設置問卷星自動篩選結合人工篩查進行嚴格質量控制。共回收1 246份，剔除答題小于3 min或任一量表規(guī)律作答問卷后，共1 022份有效問卷，有效回收率82.0%。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用Mplus 8.3軟件進行臨床護士道德困境的潛在剖面分析，以道德護士道德困境量表4個維度為外顯指標，依次選取1～5個剖面進行分析，通過艾凱克信息準則（AIC）、貝葉斯信息準則 （BIC）、 調整貝葉斯信息準則 （aBIC）、 信息熵（Entropy）、羅蒙代爾魯本校正似然比等進行分類精確度評估。其中，AIC、BIC、Abic越小，表明模型擬合越好；Entropy取值在0～1之間，越接近1，說明分類越精確；LMRT檢驗差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）時表明k個剖面模型優(yōu)于k-1個剖面模型；此外，最佳模型一般考慮最小剖面的樣本至少占樣本總量的5%。采用SPSS 26.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，計量資料以均數(shù)以均數(shù)±標準差、中位數(shù)、四分位數(shù)間距表示；采用χ2檢驗、Mann-Whitney U檢驗進行單因素分析，篩選出不同剖面臨床護士道德困境的潛在影響因素。以2個潛在剖面作為因變量，一般資料、道德力量與責任、道德負擔感維度得分作為自變量進行二分類Logistic回歸分析確定不同剖面臨床護士道德困境的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般人口學資料調查問卷 在本研究中，1022名臨床護士的年齡為 22～60（32.30±5.36）歲，工作年限為 1～40（9.82±6.13）年，其余一般資料見表1。

表1 護士一般資料在不同道德困境潛在剖面間的比較[n=1 022，名(%)]

2.2 護士道德困境潛在剖面分析結果 本研究調查對象道德困境總得分為39（18.00，69.00）分，其中個體責任、未能維護患者最大利益、價值沖突、損害患者利益維度得分依次為10.00（3.00，21.00）分，9.00（4.00，18.00）分 ，15.00（7.00，22.00）分 ，3.00（1.00，7.00）分。從初始模型開始，依次擬合了1～5個潛在剖面模型，擬合指數(shù)結果見表2。隨著剖面數(shù)量增加，AIC、BIC、aBIC不斷減小，保留 2個剖面Entropy理想、LMRT 值達到顯著性水平（P＜0.0001），保留3個剖面時Entropy最理想，但LMRT值未達到顯著水平（P＞0.05），而保留4個剖面雖然信息評價指標還在減小、LMRT也達到顯著性水平，但是類別概率存在＜5%的剖面。因此，綜合考慮后，認為模型2為最佳剖面模型，保留2個潛在剖面（C1、C2）。從表3可知，各剖面的平均歸屬概率分別為0.95、0.97，表明2個潛在剖面模型的結果可信。從圖1可知，C1剖面的臨床護士有279名（27.3%），在道德困境的個體責任、未能維護患者最大利益、價值沖突和損害患者利益4個維度上得分均相對較高，故命名為“高道德困境型”。C2剖面的臨床護士有743名（72.7%），各維度得分均較低，故命名為“低道德困境型”。

表2 臨床護士道德困境各潛在剖面分析各指標結果

表3 臨床護士道德困境2個潛在剖面平均歸屬概率（n=1 022，%）

圖1 臨床護士道德困境的2個潛在剖面在4個維度得分上的均分

2.3 護士道德困境潛在剖面的單因素分析 結果顯示，性別、年齡、婚姻狀況、子女數(shù)量、職稱、職務、工作年限、用工性質、科室、道德力量與責任、道德負擔感對于臨床護士道德困境潛在剖面分類有預測作用，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1、表4。

表4 臨床護士道德敏感性維度得分在不同潛在剖面間的比較[n=1 022，分，M（P25，P75）]

2.4 護士道德困境潛在剖面的二分類Logistic回歸結果 以潛在剖面分析識別的2個潛在剖面作為因變量(低道德困境型=0，高道德困境型=1)，將有統(tǒng)計學意義的人口學變量、道德敏感性的2個維度進行二分類Logistic回歸分析。結果顯示，年齡、職稱、道德力量與責任、道德負擔感均對相對于高道德困境型的影響有統(tǒng)計學意義，其中年齡越大[（OR=3.387，P=0.006），（OR=3.845，P=0.004），（OR=6.594，P＜0.001）]更傾向于高道德困境型，中級及以上職稱（OR=1.482，P=0.049）更傾向于高道德困境型，道德力量與責任維度得分（OR=0.840，P＜0.001）越大更傾向于低道德困境型，道德負擔感得分（OR=1.346，P＜0.001）越大更傾向于高道德困境型，見表5。

表5 臨床護士道德困境潛在剖面的二分類Logistic回歸結果

3 討論

3.1 臨床護士道德困境總體處于輕度水平 在本研究中，臨床護士道德困境總得分為39（18.00，69.00）分，略高于國內研究[7]結果?？赡芘c調查科室范圍有關，相比之下本組調查的科室覆蓋了如手術室、腫瘤科等道德困境較高的科室。而低于國外相關研究[8]，原因可能是國內外文化差異或道德倫理觀念與原則不同。本研究得到臨床護士道德困境的2種類型：“低道德困境型”占72.7%，“高道德困境型”占27.3%，說明臨床護士道德困境總體處于輕度水平。然而，道德困境作為引起護士職業(yè)倦怠和同情心疲乏的主要原因[9-11]，容易導致其離職意愿的產生，而且道德困境一旦發(fā)生就很難從根本上消除，應該引起護理管理者的重視，從而深入思考引起道德困境的原因，以便采取積極應對方案。目前，國內外針對護士道德困境的干預措施分為內部個人培養(yǎng)和外部環(huán)境引導2個方面，幫助護士合理、恰當?shù)厥鑼刃耐纯?。從內部個人層面上，護理管理者可培養(yǎng)護士的道德韌性來對道德困境做出積極應對[12]，還可采用基于社會認知理論的道德教育計劃提高護士道德效能感[13]，幫助護士充分發(fā)揮道德能動性，緩解其道德困境。從外部環(huán)境層面上，護理管理者應積極實施道德賦權計劃[14]，建立良好的醫(yī)院倫理氛圍，定期進行反思性匯報[15]，鼓勵醫(yī)生護士共同參與反思實踐，也應設立倫理咨詢機構[16]，進行倫理問題預期咨詢，協(xié)助護士解決臨床復雜的道德問題，以減低其道德困境水平。

3.2 不同道德困境潛在剖面的護士特點不同 “低道德困境型”主要以初級及以下職稱、無職務、合同制人員為特征?？赡苁谴祟愖o士職稱與職務較低，在臨床實踐中往往不用承擔難度大、風險大的工作，肩負對患者的責任感與使命感相對較低，同時缺乏豐富的專業(yè)知識、技能與經驗，尚不能對不正確或不合理的治療或護理措施做出良好的判斷，內心道德價值觀不會產生沖突，因此經歷的道德困境水平相對較低；其次是此類護士大多是合同制人員，相比在編護士來說工資、獎金、福利等各方面待遇較差，可能在護理工作中對患者欠缺責任感，因此實施護理操作時較少考慮患者的真正需求，內心不會產生很強的認知沖突，從而經歷較低水平的道德困境?！案叩赖吕Ь承汀敝泄ぷ髂晗蕖?1年的護士相對較多。工作年限較長的護士，擁有豐富的專業(yè)知識與護理經驗，對于各種疾病與治療有自己的個人感知，能很快識別出臨床實踐中不正確或不合理的護理決策，其容易陷入道德問題，從而遭受更多道德困境的困擾。提示護理管理者可為不同道德困境類型的臨床護士提供針對性的干預措施，針對低道德困境型護士，應著重于道德倫理教育的培養(yǎng)，針對高道德困境型護士，側重點應在積極應對能力的培養(yǎng)上。

3.3 臨床護士道德困境潛在剖面的影響因素分析

3.3.1 年齡和職稱對臨床護士道德困境的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，年齡和職稱為不同剖面臨床護士道德困境的影響因素。與22～26歲的護士相比，年齡越大的護士歸屬于高道德困境型的風險更高，與沈志瑩等[17]研究結果一致。Zhang等[7]對465名臨床護士的研究亦指出，護士年齡越大護理工作年限相對越長，所經歷的道德困境水平越高，這與本研究結果相似。國外Sirilla等[18]的1項前瞻性橫斷面研究同樣發(fā)現(xiàn)，隨著護理工作經驗的累積，會遭遇更加頻繁的道德困境。根據(jù)漸強效應模型，在多年的護理實踐中，護士反復經歷道德困境會造成道德殘余和道德基線的增高，從而加強了道德困境對臨床護士的負面影響[19-20]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，相較于初級及以下職稱的護士，中級及以上職稱的護士更易陷入高道德困境。有相關研究證實，職稱與道德困境呈顯著正相關，職稱越高的護士，其道德困境水平越高[7，21]。原因可能為高職稱的護士多是科室的護理骨干，主要擔任臨床教學任務或風險管理工作，參與護理實踐決策的機會多，因而承擔的責任和使命更大，當這類護士遇到無法維護患者權益或目睹下級護士不合理操作時，導致道德困境發(fā)生，隨著時間增加，道德困境的水平也會逐漸上升。因此，護理管理者不僅應積極開展針對年齡小、職稱較低的新護士的職業(yè)道德倫理再教育，提升護士道德信念及倫理水平，增強其道德決策和行動能力，而且要給予年齡大、職稱較高的護士合理授權，鼓勵護士積極參與護理決策以及向他人訴說道德問題，支持其采取積極解決而非回避或隱瞞。

3.3.2 道德敏感性對臨床護士道德困境的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，道德力量與責任是道德敏感性中的積極維度，其維度得分越高的臨床護士，其更可能傾向于低道德困境型，是指當護士意識到自己的責任和義務從而克服利己意識和外界壓力采取道德行為的勇氣和能力[2]。作為患者的倡導者，護士需要積極參與有關患者的道德決策過程，必須保持道德敏感性，面對道德困境時道德力量與責任能夠使護士有勇氣按照自己的信念采取道德行動，并增強其對工作的責任感與使命感，從而減輕其道德困境[22]。反之，作為道德敏感性中的消極維度，道德敏感性中的道德負擔感維度得分越高的臨床護士，其更可能傾向于高道德困境型。護士在臨床實踐中經常會遇到與護理專業(yè)或個人價值觀相沖突的道德問題，如道德價值觀的沖突、與主觀情感矛盾的行為、對患者有益或有害行為之間的平衡等，當他們意識到自己的責任和義務時但沒有相應的能力、權力或資源，就會經歷較高的道德困境[2]。結合上述結果，僅通過增強護士的道德敏感性來降低道德困境是不夠的，還需合理授權，營造良好的醫(yī)院倫理氛圍，幫助護士有效應對道德困境[23]。研究表明，道德困境在一定程度上取決于醫(yī)院環(huán)境的道德氛圍和護士的道德敏感度兩個方面，積極的道德氛圍有助于護士對道德問題的認知、判斷與處理，形成規(guī)范統(tǒng)一的道德價值觀，鼓勵護士做出更多益于患者的道德決策與行為，有利于提高護士解決道德問題的能力，進而減輕道德困境[24-25]。建議護理管理者優(yōu)化護士工作環(huán)境，營造良好的醫(yī)院倫理氛圍，制定科學、全面的道德倫理教育計劃，提高護士的道德敏感性，最終達到降低其道德困境水平的目的。

4 本研究的局限性

本研究僅對武漢市1所三級甲等綜合醫(yī)院的臨床護士進行橫斷面研究，缺乏樣本的代表性，在今后研究中，可開展多中心、大樣本調查，進一步探索臨床護士道德困境的影響因素，為護理管理者制定臨床護士道德困境的管理和干預提供參考。

[致謝]感謝華中科技大學同濟醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理系甘勇老師對本文統(tǒng)計學方面的指導與幫助！