閔媛婷, 吳華, 林文源

宜昌市第二人民醫(yī)院、三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院檢驗科 (湖北宜昌 443002)

隨著三胎政策開放，高齡孕婦數(shù)量將增多，高齡妊娠相關(guān)研究也將增加。與適齡孕婦相比，40歲以上高齡孕婦出現(xiàn)靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)、產(chǎn)后大出血等妊娠不良結(jié)局的概率較高，35～40歲次之[1]。即使在沒有妊娠高血壓、糖尿病等并發(fā)癥時，高齡孕婦仍可能有較差的產(chǎn)科和圍產(chǎn)期結(jié)局。平均每1 000～2 000位孕晚期及產(chǎn)褥期產(chǎn)婦中有1例VTE患者，這可能與凝血、抗凝血、纖溶、血小板系統(tǒng)的改變相關(guān)[2-3]。血小板可能影響孕婦的凝血狀態(tài)，但凝血參數(shù)與血小板指標(biāo)的相關(guān)性研究較少。為了進(jìn)一步分析凝血狀態(tài)的改變，及時監(jiān)測凝血參數(shù)與血小板指標(biāo)對減少圍產(chǎn)期不良妊娠結(jié)局意義重大。本研究將探討孕晚期高齡孕婦凝血參數(shù)與血小板指標(biāo)間的相關(guān)性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2022年3月期間收治于我院婦產(chǎn)科的孕晚期高齡孕婦121例(高齡孕婦組)，年齡(38.2±0.35)歲；另選取適齡孕婦130例為妊娠對照組(適齡孕婦組)，年齡(28.6±0.25)歲；同期體檢的高齡非妊娠女性90例和適齡非妊娠女性85例為高齡對照組和適齡對照組，年齡分別為(39.0±0.39)歲和(29.4±0.72)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：受檢孕婦均為孕29～40周的孕晚期孕婦。將>35周歲孕婦納入高齡孕婦組，年齡在24～35周歲納入適齡孕婦組。所有受檢者均為單胎，胎兒發(fā)育正常，未使用抗凝藥物及影響血小板功能的藥物，并已在知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除多胎、有基礎(chǔ)疾病、不良嗜好及不良妊娠史的患者。孕婦一般資料(年齡除外)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號：202103)。

1.2 方法 所有受檢者清晨(上午8-10點)空腹采集靜脈血至藍(lán)色、紫色真空采血管內(nèi)，經(jīng)顛倒混勻6～8次后，以3 000 r/min 轉(zhuǎn)速離心藍(lán)管10 min，分離血漿于1h內(nèi)檢測完畢，多余血漿保存于-70℃冰箱。使用ACLTOP500全自動血凝儀凝固法測定凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time, APTT)、凝血酶時間(thrombin time, TT)、纖維蛋白原(fibrinogen, FIB)，免疫比濁法測定D-二聚體(D-dimer, D-D)、纖維蛋白和纖維蛋白原降解產(chǎn)物(fibrinogen degradation products, FDP)含量。使用SYSMEX-1000i全自動血液分析儀檢測血小板計數(shù)(platelet, PLT)、血小板分布寬度(platelet distribution width, PDW)、平均血小板體積(multi-purpose vehicle, MPV)，血小板壓積(thrombocytocrit, PCT)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 與適齡孕婦組相比，高齡孕婦組年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，體質(zhì)指數(shù)(BMI)、流產(chǎn)史、妊娠期糖尿病等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 孕婦一般資料比較

2.2 各組凝血參數(shù)與血小板指標(biāo)的比較 與高齡對照組相比，高齡孕婦組的PT、APTT、TT均縮短，F(xiàn)IB、D-D、FDP均升高，PLT、PCT降低，PDW增加(P<0.05)。與適齡對照組相比，適齡孕婦組的PT、APTT、TT均縮短，F(xiàn)IB、D-D、FDP均升高，PLT、PCT降低，PDW增高(P<0.05)。與適齡孕婦組相比，高齡孕婦組的PDW增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 孕晚期孕婦凝血參數(shù)與血小板指標(biāo)的Spearman相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，孕晚期適齡、高齡孕婦FIB與FDP呈正相關(guān)(P<0.05)；高齡孕婦APTT與PLT呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，其余指標(biāo)均無相關(guān)性(P>0.05)。見表3、4。

表2 孕晚期高齡孕婦凝血功能比較

表3 孕晚期高齡孕婦凝血參數(shù)與血小板指標(biāo)的Spearman相關(guān)性分析

3 討論

隨著時代的發(fā)展，更多的女性將生育年齡推遲到35歲左右，高齡孕婦生理器官發(fā)生變化，妊娠期糖尿病、手術(shù)分娩并發(fā)癥、早產(chǎn)、低體重兒、VTE[4]發(fā)生率顯著升高。妊娠過程中，增加的纖維蛋白形成和沉積可維持胎盤血管的完整性，凝血、抗凝血、纖溶系統(tǒng)均被激活。凝血活性與纖溶活性處于動態(tài)平衡，如果平衡被打破，可能出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局[5]，包括產(chǎn)后出血、VTE。本研究中，與高齡對照組相比，孕晚期高齡孕婦PT、APTT、TT均相對縮短，F(xiàn)IB、D-D、FDP均相對升高；與適齡對照組相比，孕晚期適齡孕婦PT、APTT、TT均縮短，F(xiàn)IB、D-D、FDP均升高，提示高齡、適齡孕婦孕晚期凝血功能相對增強[6-9]，這可能與血栓形成、血栓形成前的高風(fēng)險有關(guān)。

表4 孕晚期適齡孕婦凝血參數(shù)與血小板指標(biāo)的Spearman相關(guān)性分析

PT和APTT可反映凝血系統(tǒng)的激活；D-D、FDP可反映纖維蛋白的降解，F(xiàn)IB作為凝血酶和纖溶酶的共同底物，其水平可能更能敏感地反映止血系統(tǒng)消耗的程度[10]。FIB、D-D作為臨床常用的凝血、纖溶指標(biāo)，當(dāng)D-D>0.5 mg/L，F(xiàn)IB>4 g/L為陽性指標(biāo)時，聯(lián)合檢測VTE的陽性率高于單一指標(biāo)[11-12]。此外，D-D測量在孕婦和非妊娠人群中排除VTE方面發(fā)揮著重要作用，當(dāng)D-D為陰性時，基本可以排除VTE[13]。

PLT可能影響凝血狀態(tài)的改變，由于孕期血流量增多，PLT可能存在稀釋和被胎盤消耗，故孕晚期PLT可顯著降低。本研究中，與高齡對照組相比，孕晚期高齡孕婦PLT、PCT降低，PDW增高；與適齡對照組相比，孕晚期適齡孕婦PLT、PCT降低，PDW增加，這與相關(guān)研究[14]一致，提示孕晚期孕婦PLT數(shù)量減少，活性增強。與適齡孕婦相比，孕晚期高齡孕婦PLT相對減少，PDW增加，提示孕晚期高齡孕婦PLT異質(zhì)性增大，均一性降低，幼稚PLT增多，圍產(chǎn)期出血風(fēng)險較適齡孕婦高。

本研究進(jìn)一步分析孕婦凝血功能與血小板指標(biāo)間的相關(guān)性，Spearman相關(guān)性分析提示，孕晚期孕婦FIB與FDP呈正相關(guān)；高齡孕婦APTT與PLT呈負(fù)相關(guān)，提示孕晚期高齡孕婦PLT數(shù)量減少可能伴隨著APTT的相對延長，高齡孕婦產(chǎn)后出血風(fēng)險較高。適齡孕婦凝血參數(shù)與血小板指標(biāo)間無必然相關(guān)性。

隨著胎齡的增加，孕晚期孕婦血管內(nèi)皮損傷和釋放組織因子激活外源性凝血途經(jīng)，固有凝血、纖溶、激酶系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)進(jìn)行性炎癥、凝血功能改變和組織水腫。妊娠期間超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C reactive protein，hs-CRP)異常升高時，發(fā)生早產(chǎn)、宮內(nèi)生長受限等不良妊娠結(jié)局的概率升高[15-16]。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，孕晚期母體血漿D-D水平與妊娠期高血壓[17]、糖尿病、血清三酰甘油水平呈正相關(guān)[15]；與新生兒出生體重呈正相關(guān)[15]，各種臨床危險因素結(jié)合血脂、D-D、FDP聯(lián)合檢測可提高巨大兒的預(yù)測性能[18]。

綜上所述，孕婦孕晚期血液處于相對高凝狀態(tài)，血小板數(shù)量減少，PDW升高。與適齡孕婦相比，高齡孕婦PLT均一性較差，幼稚PLT數(shù)量較多，出血風(fēng)險更高。孕晚期高齡孕婦APTT與PLT呈負(fù)相關(guān)；適齡孕婦凝血參數(shù)與血小板指標(biāo)間無顯著相關(guān)性，目前孕婦凝血與止血機(jī)制尚不完全清楚。臨床應(yīng)加強高齡孕婦對凝血參數(shù)與血小板指標(biāo)的監(jiān)測，早期干預(yù)，盡可能減少圍產(chǎn)期VTE及出血的發(fā)生。

利益相關(guān)聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：閔媛婷負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)收集與處理、論文撰寫等工作；吳華負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、質(zhì)量控制等工作；林文源負(fù)責(zé)論文修改工作。