馮婷, 柯妍, 莫一琳, 李玉嫦, 李惠, 趙燕燕

深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科(廣東深圳 518104)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)若不能及時治療，可能穿透子宮發(fā)生陰道大出血，嚴重者必須切除子宮從而徹底喪失了生育能力[1-2]。預(yù)防出血方法常用的有子宮動脈栓塞、子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈結(jié)扎等[3-4]。我院主要采取術(shù)中臨時結(jié)扎子宮動脈預(yù)防出血。但部分患者可通過宮腔鏡下電凝止血或保守方法治療而無需阻斷子宮動脈。因此需要研究預(yù)測因素和開發(fā)預(yù)測模型，通過特定因素預(yù)測術(shù)中是否需阻斷子宮動脈以減少CSP病灶出血的概率。本研究通過回顧CSP患者的臨床資料，嘗試建立了結(jié)扎子宮動脈的Bayes判別方程，以期能對是否進行子宮動脈阻斷作早期預(yù)判，為瘢痕妊娠的臨床手術(shù)制定及手術(shù)風(fēng)險預(yù)判提供有效臨床輔助參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用統(tǒng)一標準收集2018年6月至2020年10月在深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)院住院接受治療的73例未結(jié)扎與87例結(jié)扎子宮動脈的CSP患者的臨床資料， 共160例。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意(20200019)。

納入標準 診斷符合或出院診斷符合CSP患者[5]：(1)有或無停經(jīng)史，有或無下腹疼痛，或有不規(guī)則陰道出血。(2)婦科檢查:子宮增大如孕月或子宮飽滿或子宮前可觸及包塊。(3)血清HCG陽性或尿HCG陽性。(4)陰道彩超或三維彩超：①宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊；②妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層(相當于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位)，部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動；③子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失；④彩色多普勒血流顯像顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。(5)手術(shù)中診斷瘢痕妊娠明確：妊娠囊著床于子宮切口處。

排除標準 (1)不符合診斷標準和納入標準者。(2)嚴重心肝腎功能不全或有血液系統(tǒng)疾患者。(3)輸卵管妊娠、正常宮內(nèi)妊娠者。

1.2 方法 將患者相關(guān)資料代入已確立的Bayes判別方程進行臨床判別，其結(jié)果與臨床實際患者手術(shù)方式對比。根據(jù)臨床實際情況，收集患者入院時臨床資料包括:年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)清宮次數(shù)、既往瘢痕妊娠情況(0=無；1=有)、停經(jīng)時間、陰道流血時間、陰道流血情況(0=無；1=少于月經(jīng)量；2=月經(jīng)量或多于月經(jīng)量)、腹痛情況(0=無；1=有)、術(shù)前血清HCG、彩超下測量孕囊大小、孕囊與瘢痕關(guān)系(0=緊靠或少部分位于瘢痕處，1=大部分或完全位于瘢痕處，2=位于瘢痕處并外凸)、見心管搏動(0=無，1=有)、子宮瘢痕處肌層厚度，瘢痕血流(0=點狀血流信號，1=少許血流信號，2=見稍多血流信號，3=見豐富血流信號)[5-6]；登記患者“結(jié)扎子宮動脈”情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本次研究共收集160例CSP患者，年齡20～47歲，平均(32.925±4.858)歲；其中有1次剖宮產(chǎn)患者75例，有2次剖宮產(chǎn)患者81例，有3次剖宮產(chǎn)患者4例。兩組患者彩超下測量孕囊與瘢痕關(guān)系、見心管搏動、子宮瘢痕處肌層厚度、瘢痕血流4個變量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 LOGIST回歸篩選有意義變量 LOGIST篩選結(jié)果顯示，孕囊與瘢痕關(guān)系、瘢痕處肌層厚度、瘢痕血流3個變量有統(tǒng)計學(xué)意義(均有P<0.01),見表2。

2.3 相關(guān)變量預(yù)測CSP患者結(jié)扎子宮動脈的ROC分析 孕囊與瘢痕關(guān)系與結(jié)扎子宮動脈關(guān)系ROC曲線：曲線下面積為：0.733，截點：0.5，敏感度就是82.8%，特異度63%，因此孕囊大部分或完全位于瘢痕處、位于瘢痕處并外凸分配在需要結(jié)扎子宮動脈，而緊靠或少部分位于瘢痕處分配在不需要結(jié)扎子宮動脈；瘢痕血流與結(jié)扎子宮動脈關(guān)系ROC曲線：曲線下面積為：0.848 截點：1.5，敏感度66.7%，特異度90.4%，因此瘢痕見稍多血流、見豐富血流信號分配在需要結(jié)扎子宮動脈，而見點狀、少許血流信號分配在無需結(jié)扎子宮動脈。見圖1；子宮瘢痕處肌層厚度關(guān)系ROC曲線：曲線下面積為：0.848，截點：2.95，敏感度就是66.7%，特異度91.8%；因此瘢痕厚度≤2.95 mm分配在需要結(jié)扎子宮動脈，而瘢痕厚度>2.95 mm分配在不需要結(jié)扎子宮動脈。見表3、圖1～2。

2.4 建立CSP手術(shù)Bayes判別方程 將選取變量(彩超下測量孕囊與瘢痕關(guān)系、子宮瘢痕處肌層厚度、瘢痕血流)引入Bayes判別分析中，采用“進入法”納入變量，其中進入F值=3.84，移除F值=2.71，Wilks＇Lambda(λ)=0.417，P<0.001，得到最終納入方程的變量為孕囊與瘢痕關(guān)系(a1)、子宮瘢痕處肌層厚度(a2)、瘢痕血流(a3)，分類函數(shù)系數(shù)見表4，建立Bayes判別方程為：Y1=-7.138+3.259×a1+2.879×a2+0.035×a3;Y2=-7.239+5.169×a1+1.732×a2+2.166×a3；將患者上述參數(shù)(a1-a3)分別代入方程Y1、Y2，當Y1>Y2 時，認為該患者應(yīng)歸為未結(jié)扎子宮動脈組；當Y1

2.5 自身驗證與交互考核結(jié)果 自身驗證及交互驗證正確率達88.1%，見表5。

2.6 前瞻性驗證 收集2020年11月至2021年6月在深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院接受治療的CSP 患者共30例瘢痕妊娠患者信息代入Bayes判別方程，發(fā)現(xiàn)與臨床符合率為80%。

表1 結(jié)扎子宮動脈與未結(jié)扎子宮動脈組CSP病例臨床資料比較

表2 Logistic回歸模型結(jié)果

表3 相關(guān)變量預(yù)測CSP患者結(jié)扎子宮動脈的ROC分析

圖1 彩超下測量孕囊與瘢痕關(guān)系、瘢痕血流預(yù)測結(jié)扎子宮動脈的ROC曲線

圖2 彩超下測量子宮瘢痕處肌層厚度預(yù)測結(jié)扎子宮動脈的ROC曲線

3 討論

CSP臨床治療以有效減少清除病灶過程中大出血并盡可能保留患者的生育功能為治療疾病的關(guān)鍵[7-8]。CSP 分型是瘢痕妊娠高危評估體系的重要危險因素[9-10]，但有研究[9]認為Ⅰ型患者有介入治療需要，Ⅱ型、Ⅲ型CSP患者非全部需行介入治療。

表4 Bayes判別方程系數(shù)

表5 判別方程自身驗證及交互驗證結(jié)果 例(%)

有研究認為多胎妊娠、孕囊大小、孕期時間、血清β-HCG水平高、孕囊血供豐富、子宮肌層薄可能是CSP治療中大出血的危險因素[10]。本研究通過單因素方差分析及l(fā)ogistic回歸分析160例CSP患者臨床資料認為結(jié)扎子宮動脈與子宮瘢痕處肌層厚度、孕囊與瘢痕關(guān)系、瘢痕血流關(guān)系密切，經(jīng)ROC分析閾值表明，孕囊大部分或完全位于瘢痕處、位于瘢痕處并外凸分配在需要結(jié)扎子宮動脈，而緊靠或少部分位于瘢痕處分配在不需要結(jié)扎子宮動脈；瘢痕見稍多血流、見豐富血流信號分配在需要結(jié)扎子宮動脈，而見點狀、少許血流信號分配在無需結(jié)扎子宮動脈。子宮瘢痕處肌層厚度≤2.95 mm分配在需要結(jié)扎子宮動脈，而瘢痕厚度>2.95 mm分配在不需要結(jié)扎子宮動脈。且三者ROC下曲線面積均>0.5，表明用3種因素來預(yù)測CSP術(shù)前結(jié)扎子宮動脈具有一定的臨床應(yīng)用價值，但三者之間影響結(jié)扎子宮動脈的關(guān)系需進一步研究。

Bayes判別分析可以通過術(shù)前測量子宮瘢痕處肌層厚度、孕囊與瘢痕關(guān)系、瘢痕血流作出統(tǒng)計推斷模型，將相應(yīng)數(shù)值代入公式中經(jīng)由計算機計算，避免了主觀偏差[11]，同時給出影響CSP發(fā)生大出血的相關(guān)危險因素，為手術(shù)方案制定提供了客觀依據(jù)。為避免自身檢驗法常低估誤判率而夸大判別效果，本研究進一步采用臨床數(shù)據(jù)對Bayes判別方程進行前瞻性誤判概率的估計。通過臨床新收集30例CSP患者信息代入Bayes判別方程，發(fā)現(xiàn)其中有6例判別結(jié)果與臨床不符。經(jīng)方程計算6例患者均歸為需結(jié)扎子宮動脈而實際術(shù)中均行宮腔鏡電凝止血。其中5例患者術(shù)后恢復(fù)良好，第6例患者則因術(shù)后腹腔內(nèi)出血而行腹腔鏡下雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎止血。由此證明本方程有一定臨床意義，但仍有待進一步完善。

對于本方程不足總結(jié)如下：首先對于急診及部分患者孕囊大小、血HCG等部分關(guān)鍵數(shù)據(jù)部分缺失，及大量患者未行MRI檢查，可能影響最終納入方程變量較少。其次納入方程變量均為彩超下測量值，部分變量包含較多主觀因素，瘢痕血流情況未能測量滋養(yǎng)動脈搏動指數(shù)、血流指數(shù)等更多有意義指標代入。同時本次研究納入對象均為早期妊娠CSP患者，因此本方程較適用早期瘢痕妊娠患者。而是否需使用UAE預(yù)防子宮瘢痕妊娠中期妊娠引產(chǎn)中大出血的作用仍值得探討[12]。另對于判別為無需結(jié)扎子宮動脈患者，我院全部采用宮腔鏡下電凝止血，因此判別為無需結(jié)扎子宮動脈患者并非選擇直接清宮作為治療方案。因此本次研究所納入的因素和樣本量均較單薄，準確性尚不足，導(dǎo)致本方程預(yù)測準確度仍偏低于其他研究[13-15]，要應(yīng)用于實際還需挖掘靈敏度和特異度更高的指標。

綜上所述，本研究將Bayes概率模型引入CSP手術(shù)方案制定，為阻斷子宮動脈提供客觀依據(jù)。但方程預(yù)測水平需要一定提升，需后續(xù)結(jié)合更豐富、更準確的資料，得到更準確的預(yù)測結(jié)果，以期對早期CSP患者的臨床治療及手術(shù)方案提供更科學(xué)的依據(jù)，從而應(yīng)用于臨床。

利益相關(guān)聲明：所有作者均聲明無利益沖突。

作者貢獻說明：馮婷負責(zé)課題醞釀和設(shè)計，制定研究計劃及實施，統(tǒng)計分析解釋數(shù)據(jù)，論文撰寫?？洛笇?dǎo)、監(jiān)督各項工作，修改論文。莫一林、李玉嫦、李惠、趙燕燕參與各項工作。