李娜, 鄧銀輝, 鄒小芳

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院護(hù)理部(廣東廣州 510150)； 2廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院(廣東廣州 511495)

高血壓是我國最常見的慢性病之一，有一半以上的老年人患有高血壓，且80歲以上人群的患病率高達(dá)90%[1]。高血壓會引起心臟病、腦血管疾病等并發(fā)癥，并最終導(dǎo)致死亡[2]。為實現(xiàn)健康老齡化，我國衛(wèi)生政策的重點(diǎn)從疾病治療轉(zhuǎn)向健康促進(jìn)與疾病預(yù)防[3]。研究[4-6]表明，高血壓、糖尿病等老年慢性病可以通過健康促進(jìn)行為來進(jìn)行預(yù)防與控制。健康促進(jìn)行為是指個體為了維持和提高自身的健康水平，達(dá)到自我實現(xiàn)及最佳健康狀態(tài)而自發(fā)的多維度的持久性行為[7-8]。然而，我國社區(qū)老年高血壓患者健康促進(jìn)行為水平與健壯老年人相比仍有較大差距[9]，有待進(jìn)一步提高。根據(jù)Pender的健康促進(jìn)理論模式，特定的認(rèn)知與情感可能直接或間接影響健康促進(jìn)行為[10- 11]。積極、消極情感是個人對事物的主觀判斷，主觀感知壓力和不愉快后，會產(chǎn)生包括緊張、內(nèi)疚等消極情緒[12]。研究[2, 13]證實老年高血壓患者負(fù)性情感越高、自信心越低，越會產(chǎn)生消極應(yīng)對的態(tài)度，進(jìn)而導(dǎo)致較低的健康促進(jìn)行為水平。研究[14- 15]指出，積極心理品質(zhì)越高，越有可能在壓力的情境下進(jìn)行心理調(diào)整，表現(xiàn)出積極的情緒反應(yīng)來應(yīng)對挑戰(zhàn)。由此可見，由于老年高血壓患者對疾病理解與嚴(yán)重性感知的不同，會產(chǎn)生不同的情緒反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致不同的行為結(jié)果。既往學(xué)者[2, 13, 16-17]對老年高血壓患者健康促進(jìn)行為的研究，多是探討其影響因素，但在影響過程方面的研究尚有欠缺。因此，本研究在探討健康促進(jìn)行為與疾病感知和積極、消極情感相關(guān)性的基礎(chǔ)上，采用結(jié)構(gòu)方程模型分析積極、消極情感在疾病感知與健康促進(jìn)行為之間的中介作用，以豐富對老年高血壓患者健康促進(jìn)行為理論的研究，也為開展相關(guān)心理干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2021年12月至2022年2月在廣州市3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1家三甲醫(yī)院的高血壓門診就診的240例老年高血壓患者進(jìn)行調(diào)查研究。本研究獲得了倫理委員會批準(zhǔn)(2021104)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2)年齡≥60歲，長期居住內(nèi)陸社區(qū)的長者；(3)理解表達(dá)能力正常、同意參與；(4)活動能力較好，能自行出門進(jìn)行運(yùn)動鍛煉。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性病急性發(fā)作的長者；(2)調(diào)查過程中不配合或中途退出的長者。

1.2 方法

1.2.1 工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計，包括性別、年齡、收入、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、興趣愛好、患病年限等。

1.2.1.2 疾病感知簡化問卷調(diào)查表(Brief Illness Perception Questionnaire，BIPQ) 采用2015年由梅雅琪等[18]修訂中文版BIPQ，該量表用于評價患者對疾病的負(fù)性感知，包括疾病認(rèn)知(條目1～5)、情緒表征(條目6、8)、理解能力(條目7)三個維度，第9條目為主觀性歸因調(diào)查。采用Likert 11點(diǎn)計分法，0～10分，程度從無逐漸加深，條目1、2、5、6、8為正向計分，條目3、4、7為反向計分，所有條目相加為量表總分，總分為0～80分，得分越高代表個體負(fù)性感知越多，感受疾病癥狀越嚴(yán)重。量表總體Cronbach′s α系數(shù)為0.770，結(jié)構(gòu)效度為0.762。

1.2.1.3 積極、消極情感量表(Positive Affect and Negative Affect Scale，PANAS) 采用由邱林等[19]于2008年修訂的中文版PANAS。該量表包括積極情感與消極情感兩個分量表，各9個條目，積極情感量表體現(xiàn)了個體感到熱情、愉快等正性情緒的程度，消極情感量表體現(xiàn)了個體經(jīng)歷的悲傷、焦慮等負(fù)性情緒的程度。量表采用Likert 5級評分法, 1=“沒有或非常輕微”, 5=“非常強(qiáng)烈”，分量表總分為9～45分，分?jǐn)?shù)越高表明積極、消極情感越多。兩分量表的Cronbach′s α系數(shù)為分別為0.870與0.860，結(jié)構(gòu)效度為0.781。

1.2.1.4 老年人健康促進(jìn)行為量表(Geriatric Health Promotion Scale，GHP) 該量表由臺灣學(xué)者Wang等[20]于2015年研制，用于評價社區(qū)老年人健康促進(jìn)行為水平。簡體中文版GHP由研究者進(jìn)行跨文化調(diào)適與修訂，修訂后的量表包括健康習(xí)慣、健康飲食、健康責(zé)任、健康鍛煉、社會參與、口腔保健6個維度，22個項目。采用Likert 4級評分法，1=“從不”，4=“總是”，總分為22～88分，得分越高說明老年人健康促進(jìn)行為水平越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.868，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.688～0.910，內(nèi)容效度為0.970。在本研究中簡體中文版GHP總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.835，該量表適用于社區(qū)老年高血壓患者。

1.2.2 資料收集方法 研究者征得醫(yī)院及社區(qū)相關(guān)部門同意后，對研究對象進(jìn)行資料收集。研究者向研究對象說明本研究的目的和意義，并征得其口頭同意。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語陪同研究對象進(jìn)行作答，并及時回答其問題。問卷填寫完成后當(dāng)場收回，并檢查問卷的完整性。若研究對象填寫有困難，可由研究者口頭問答，代填后進(jìn)行確認(rèn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0、Mplus8.3統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述老年高血壓患者疾病感知、積極情感、消極情感、健康促進(jìn)行的現(xiàn)狀，采用Harman單因素檢驗進(jìn)行共同方法偏差檢驗(以40%為臨界值)[21]，采用Pearson相關(guān)系數(shù)進(jìn)行變量間的相關(guān)分析。采用結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行變量間關(guān)系分析，并對模型進(jìn)行修正[22]。采用Boopstrap法進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗，共抽取5 000個樣本并計算95%的置信區(qū)間[23]。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共發(fā)放240份問卷，有效回收223份，樣本有效率為92.9%。其中男100例(44.8%)，女123例(55.2%)；年齡60～88(70.25±6.34)歲；在婚178例(79.8%)，非在婚45例(20.2%)；文化程度：小學(xué)及以下29例(13.0%)，初中66例(29.6%)，高中97例(43.5%)，大專及以上31例(13.9%)；患病年限：5年以下53例(23.9%)，5～9年48例(21.5%)，10年及以上122例(54.7%)；用藥情況：2種藥及以下128例(57.4%)，3～4種藥52例(23.3%)，5種藥及以上43例(19.3%);BMI指數(shù)：消瘦9例(4.1%)，正常102例(46.4%)，超重及肥胖112例(49.5%)。

2.2 共同方法偏差檢驗 采用Harman單因素檢驗，對本研究涉及的11個變量進(jìn)行探索性因子分析，在未經(jīng)旋轉(zhuǎn)的因子分析中顯示，首個公因子解釋的變異量為38.6%，<40%的臨界值，因此，尚不能認(rèn)為本研究存在嚴(yán)重的共同方法偏差。

2.3 老年高血壓患者疾病感知、積極情感、消極情感及健康促進(jìn)行為現(xiàn)狀 本研究中老年高血壓患者健康促進(jìn)行為總分為(71.78±8.70)分，維度均分最高為健康責(zé)任，維度均分最低為社會參與。積極情感的條目均分高于消極情感的條目均分。見表1。

表1 疾病感知、積極情感、消極情感及健康促進(jìn)行為得分情況(n=223) 分

2.4 老年高血壓患者疾病感知、積極情感、消極情感與健康促進(jìn)行為相關(guān)分析 對老年高血壓患者疾病感知、積極情感、消極情感、健康促進(jìn)行為進(jìn)行相關(guān)性分析，并計算Pearson相關(guān)系數(shù)。研究發(fā)現(xiàn)：老年高血壓患者疾病負(fù)性感知量表總分及各維度得分與健康促進(jìn)行為量表總分及各維度得分均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.195～-0.677，P<0.01)；積極情感總分與健康促進(jìn)行為量表總分及各維度得分均呈正相關(guān)(r=0.302～0.637，P<0.01)；消極情感總分與健康促進(jìn)行為量表總分及各維度得分均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.287～-0.561，P<0.01)，疾病負(fù)性感知量表總分及各維度得分與積極情感總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.299～-0.458，P<0.01)；疾病負(fù)性感知量表總分及各維度得分與消極情感總分呈正相關(guān)(r=0.303～0.433，P<0.01)。見表2。

表2 疾病感知、積極情感、消極情感、健康促進(jìn)行為的相關(guān)關(guān)系

2.5 積極、消極情感的雙側(cè)中介作用檢驗 采用Mplus8.3軟件構(gòu)建假設(shè)模型，并進(jìn)行分析。以老年高血壓患者疾病感知為自變量，積極、消極情感為中介變量，健康促進(jìn)行為為因變量構(gòu)建模型。模型擬合結(jié)果如下：2/df=1.641<3.00、CFI=0.961>0.90、PGFI=0.587>0.50、IFI=0.962>0.90、RMSEA=0.054<0.08，均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，說明此模型可接受。見圖1。

圖1 積極、消極情感、疾病感知在疾病感知與健康促進(jìn)行為的中介模型

采用Mplus8.3中的偏差校正Bootstrap法，從原始數(shù)據(jù)中重復(fù)多次隨機(jī)抽樣，共抽取5 000個樣本并計算95%的置信區(qū)間。結(jié)果顯示：疾病感知通過積極情感與消極情感對健康促進(jìn)行為的間接效應(yīng)值分別為-0.164和-0.101。積極情感與消極情感的中介效應(yīng)的Bootstrap 95%置信區(qū)間均不包含0，且加入中介變量后，疾病感知對健康促進(jìn)行為的直接效應(yīng)區(qū)間仍不包含0，因此，積極情感與消極情感在老年高血壓患者疾病感知與健康促進(jìn)行為之間發(fā)揮部分中介作用。此外，積極情感與消極情感的中介效應(yīng)差值Wald檢驗結(jié)果顯示：P=0.92，表明積極情感與消極情感的中介效應(yīng)差異無意義。見表3。

表3 積極、消極情感在疾病感知與健康促進(jìn)之間的中介作用

3 討論

3.1 老年高血壓患者疾病感知與健康促進(jìn)行為現(xiàn)狀 本研究中，老年高血壓患者疾病感知得分為(24.74±4.45)分，低于陳卓[24]的研究，負(fù)性感知處于中等偏下水平，維度均分較低的是疾病認(rèn)知與理解能力，說明本研究的老年人對疾病理解較好，分析其原因可能在于76.1%的患者具有5年及以上的患病史，且67.4%的患者具有高中及以上學(xué)歷，其對疾病的理解與認(rèn)知程度也更高。然而，情緒表征維度均分在疾病感知中最高，提示老年高血壓患者的情緒反應(yīng)有待進(jìn)一步改善。本研究中老年高血壓患者健康促進(jìn)行為總分為(71.78±8.70)分，處于中等偏上水平，與既往我國研究[13, 25]結(jié)果相似。而既往研究中健康責(zé)任維度均分最低，本研究中該維度均分卻最高，分析其原因可能是由于健康老齡化政策的推廣，國家每年免費(fèi)為老年人體檢一次，并成為社區(qū)的主要工作指標(biāo)之一[26]，故健康責(zé)任維度均分最高。本研究中社會參與維度均分最低，分析其原因首先可能是隨年齡的增長，老年人社會生活逐漸簡單化；其次，受新冠疫情影響，更多老年人選擇減少戶外活動[27]。提示健康工作者需關(guān)注老年高血壓患者的社會參與水平，探索適宜社會發(fā)展變化、切實可行的社會參與干預(yù)方案。

3.2 疾病感知、積極情感、消極情感與健康促進(jìn)行為的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，老年高血壓患者疾病負(fù)性感知與健康促進(jìn)行為呈負(fù)相關(guān)，與陳卓[24]研究結(jié)果一致，即患者疾病負(fù)性感越強(qiáng)烈，其促進(jìn)健康的行為越消極。根據(jù)知信行理論，正確的認(rèn)知是建立積極態(tài)度與健康行為的基礎(chǔ)[28-30]。Giena等[16]對333例老年高血壓患者的研究也表明，良好的知識水平能夠?qū)】荡龠M(jìn)行為產(chǎn)生積極影響。具有良好知識水平的老年患者更可能通過網(wǎng)絡(luò)、書籍、報紙等途徑尋求健康信息，同時對可獲得的健康信息持積極態(tài)度，并且堅持健康行為習(xí)慣，以防止和延緩疾病進(jìn)展[31]。因此，健康工作者需加強(qiáng)老年高血壓患者的健康教育，完成教育策略，也可以通過社交媒體提高患者對疾病的理解與認(rèn)知水平。本研究中，積極情感與健康促進(jìn)行為呈正相關(guān)，消極情感與健康促進(jìn)行為呈負(fù)相關(guān)，研究結(jié)果與Kim等[2]和Li等[13]的研究一致，Pender的健康促進(jìn)行為理論認(rèn)為，情緒會影響人們對健康行為的選擇，消極情感越高，越會忽視對對自身健康的關(guān)注，選擇有損健康的行為，消極情感是健康促進(jìn)行為的風(fēng)險因素，而積極情感為保護(hù)因素[11, 28, 32]。本研究中老年高血壓患者積極情感得分為(20.15±3.55)分，消極情感得分為(12.16±3.11)分，積極情感遠(yuǎn)高于消極情感，表明社區(qū)老年高血壓患者仍保持良好的積極情緒。然而，對我國老年人正負(fù)性情緒調(diào)查顯示，隨年齡的增長，老年人負(fù)性情緒會增加，而正性情緒會減少[33]。因此，健康工作者需關(guān)注老年高血壓患者的積極、消極情感，特別是高齡患者，增強(qiáng)其對積極情感的體驗，降低負(fù)性情緒對健康促進(jìn)行為的不良影響。

3.3 積極、消極情感在疾病感知與健康促進(jìn)行為之間的中介作用 研究發(fā)現(xiàn)，積極、消極情感不僅直接影響健康促進(jìn)行為，而且在疾病感知對健康促進(jìn)行為的影響中起中介作用。積極、消極情感是個人對事物的主觀判斷，正確的認(rèn)知是產(chǎn)生積極情緒的重要前提，當(dāng)一個人擁有更多的知識時，其在改變不良行為方面可能會更積極[34]。一項關(guān)于中國高尿酸血癥患者的研究[35]發(fā)現(xiàn)，缺乏獲取、理解和使用衛(wèi)生信息和衛(wèi)生資源的能力是阻礙患者其采取健康促進(jìn)行為的重要原因。此外，許多患者在無癥狀期難以關(guān)注與管理疾病，當(dāng)出現(xiàn)疾病相關(guān)癥狀時，擔(dān)心疾病預(yù)后，對生活與疾病感到失望與無助，產(chǎn)生消極情緒[36]。這一發(fā)現(xiàn)與Keeling等[37]研究結(jié)果一致，疾病感知是自責(zé)、焦慮、抑郁等消極情感的重要預(yù)測因素。積極情感與消極情感是相互的，積極情感的增加可以削弱消極情感。積極情感高的患者在面對疾病感知有更積極的態(tài)度和信念，通過各種渠道了解促進(jìn)健康的方法，并堅持改變不良行為。這些結(jié)果進(jìn)一步表明，提高老年高血壓患者的積極情感體驗對其健康結(jié)果是有益的。因此，健康工作者在對老年高血壓患者進(jìn)行健康促進(jìn)干預(yù)時，不僅要考慮患者的疾病認(rèn)知，還需加強(qiáng)對患者的心理干預(yù)，對其進(jìn)行正確的引導(dǎo)與教育，學(xué)會控制負(fù)性情緒的方法，以沉著、冷靜、樂觀的態(tài)度面對疾病，改善生活質(zhì)量[2]。

綜上所述，積極、消極情感在老年高血壓患者疾病感知與健康促進(jìn)行為之間具有雙重中介作用。在未來的老年高血壓患者健康促進(jìn)行為干預(yù)中，可以將情緒調(diào)節(jié)作為干預(yù)切入點(diǎn)，減少負(fù)性情緒對健康促進(jìn)行為的不良影響。但本研究僅選取了廣州市223名老年高血壓患者進(jìn)行研究，研究對象的代表性有限，今后有必要在更大的人群中進(jìn)行驗證。此外，還有許多其他中介變量與調(diào)節(jié)變量影響老年高血壓患者健康促進(jìn)行為，提示未來可以開展更多相關(guān)變量的研究，并探討其中的影響路徑。

志謝: 感謝華林街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心陳燕梅護(hù)士長、彩華街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心王健媚護(hù)士長、逢源人家長者活動中心鄧姑娘、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院心血管內(nèi)科許耘紅主任在本研究數(shù)據(jù)收集中給予的大力支持。

利益相關(guān)聲明：所有作者均聲明不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：李娜是本研究的設(shè)計者和實施執(zhí)行人，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)回顧、資料收集、數(shù)據(jù)分析、構(gòu)建模型、論文撰寫與修改；鄧銀輝負(fù)責(zé)研究項目的資料收集、數(shù)據(jù)分析、文獻(xiàn)回顧與結(jié)果討論；鄒小芳負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)核查、結(jié)果討論、聯(lián)絡(luò)樣本資源、論文修改與審校。