許帆 張龍 楊蘊 田建輝

1 病歷摘要

2 討論

卵巢癌(ovarian cancer,OC)是預(yù)后最差的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤,發(fā)病隱匿,容易造成其他臟器上的播撒轉(zhuǎn)移,臨床確診多為晚期。目前針對晚期卵巢癌仍以局部瘤灶的消除為主,一線治療為腫瘤細胞減滅術(shù)聯(lián)合紫杉醇+卡鉑(Paclitaxel+Carboplatin,TC方案)化療。然而,晚期卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)率可達70%～95%,并產(chǎn)生一系列并發(fā)癥,如腸梗阻。術(shù)后患者焦慮恐懼及化療、靶向等抗腫瘤治療也可引起一系列的并發(fā)癥[1],如頑固性失眠、骨髓抑制等,使病癥復(fù)雜化,治療難度增高。卵巢癌歸屬于中醫(yī)“癥瘕”“腸蕈”等范疇,中醫(yī)強調(diào)“以人為本,人瘤并重”,在增強患者體質(zhì)、提高抗腫瘤療效、減輕藥物毒副反應(yīng)及緩解并發(fā)癥等上優(yōu)勢明顯。中西醫(yī)聯(lián)合治療卵巢癌,可起到“優(yōu)勢互補,減毒增效”的作用。

2.1 “通以治癌”理論概述

目前中醫(yī)辨治腫瘤的思維模式主要集中在“正虛”與“癌毒”兩端,扶正培本,適時攻毒,積極發(fā)揮中醫(yī)藥整體辨治觀優(yōu)勢,可顯著提高腫瘤患者的生存質(zhì)量和存活時間[2]。然而,一直拘泥于“補虛”與“攻毒”,抗癌療效難以達到進一步提升?；跉v代記載和臨床經(jīng)驗,田建輝提出了“通”態(tài)在癌癥發(fā)病中的重要性?！妒備洝吩弧傲鲋疄榱x,留滯而不去也”,《內(nèi)經(jīng)》曰“內(nèi)傷于憂怒,則氣上逆,氣上逆則六腑不通,溫氣不行,凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成也”,均明確指出癌癥的發(fā)生發(fā)展與“通”態(tài)失衡密切相關(guān)。癌癥以“正虛毒結(jié)”為核心病機,導(dǎo)致臟腑功能紊亂,藏泄失序,進一步引起經(jīng)絡(luò)氣血不通,氣、痰、瘀、毒稽留。而氣、痰、瘀、毒的稽留,又進一步導(dǎo)致氣血經(jīng)絡(luò)的不通,最終癌積形成?！安煌ā奔词遣±懋a(chǎn)物,又是病因病機,貫穿了癌癥發(fā)生發(fā)展的全過程。因此,田建輝提出“通以治癌”理論,并將“通”的狀態(tài)深入至“竅、氣、神”三個層面,強調(diào)九竅通利,氣血暢達,神機暢達的重要性,旨在達到“以通為補”的目的,進一步提高抗腫瘤的長期療效[3]。

2.2 辨證過程分析

本案為晚期卵巢癌術(shù)后,辨病當(dāng)屬“癥瘕”范疇。病位在下焦,復(fù)發(fā)率高,且出現(xiàn)一系列并發(fā)癥如頑固性便秘、失眠加重等,證候復(fù)雜,治療難度較大。故臨證察機,需謹慎入微。術(shù)后化療后,正氣大傷,雖癌瘤已去,伏毒尚在,潛伏于經(jīng)絡(luò)臟腑,流串于全身[4],故辨證當(dāng)以“正虛毒結(jié)”為核心病機,脾腎虛損,癌毒內(nèi)潛。正虛毒結(jié)進一步導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)失用,氣、血、水道不通,瘀血、痰濁、水飲與癌毒等形成有形實邪,阻滯沖任督帶,留滯胞宮?！安煌ā必灤┎C始末,是本案發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵,“通態(tài)”具體表現(xiàn)在三個層面:竅不通、氣不通、神不通。

2.2.1 竅不通 患者頑固性便秘二十余年,大便干結(jié),五六日一行,努掙無力,伴食納不佳?！捌⒅魃?胃主降濁”,此乃脾胃氣虛,清陽不升,濁陰不降,大腸傳導(dǎo)失司。術(shù)后陰血暗耗,化療及奧拉帕利靶向治療為燥熱之毒,“熱燥在里, 耗其津液”,故患者大便秘結(jié)、便秘加重。辨其病機為脾虛津虧,腸道失濡,腑氣不通,是本案“竅不通”的具體表現(xiàn)。

2.2.2 氣不通 本案亦有典型“氣不通”表現(xiàn)?！鹅`樞·水脹篇》載:“石癥生于胞中,寒氣客于子門,子門閉塞,氣不得通,惡血當(dāng)瀉不瀉,蝦以留止,日以益大,狀如懷子?！被颊叽_診卵巢癌晚期,正虛積生導(dǎo)致氣、血、水道不通,氣痰瘀互結(jié),氣機受阻。行卵巢癌細胞減滅術(shù)后,組織切開,經(jīng)絡(luò)重排,“離經(jīng)之血便為瘀”,瘀滯更甚。術(shù)后化療后,仍有殘余癌毒潛伏于機體,阻滯經(jīng)絡(luò)氣血?；颊甙Y見痰黏難咯,面暗,舌質(zhì)紫黯,舌底瘀絡(luò)明顯,辨其病機當(dāng)屬氣痰瘀互結(jié),且以瘀滯為甚,氣機不通。

2.2.3 神不通 本案亦有典型“神不通”表現(xiàn)?；颊哳B固性失眠二十余年,《傷寒六書》曰“陽盛陰虛,則晝夜不得眠……若陰為陽所勝,故終夜煩擾而不得眠也”,故臟腑陰陽失調(diào),陽盛陰衰,神機不通為其主要病機。確診卵巢癌后患者驚恐擔(dān)憂,思慮過多,所謂“勞倦、思慮太過者,必致血液耗亡,神魂無主,所以不眠”。術(shù)后化療后,精血進一步虧耗[5],心失所養(yǎng)更甚。辨其病機為精血虧耗,心失所養(yǎng),神機不通。

2.3 組方過程分析

2.3.1 扶正為本,適時攻毒 對于本案晚期卵巢癌術(shù)后的組方用藥,務(wù)求機圓法活,方證相合。辨證仍以“正虛毒結(jié)”為核心病機,以“補虛”與“攻毒”為基本大法,扶正培本,在正氣尚耐攻伐時適當(dāng)運用攻毒祛邪藥物,使邪去而正安。方選六味地黃丸加減,合解毒抗癌之要藥。六味地黃丸首見于《小兒藥證直訣》,被稱為“補陰方藥之祖”,現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,六味地黃丸可以干預(yù)卵巢癌的多個靶點,作用于卵巢癌發(fā)展的各個病理環(huán)節(jié),可有效抑制卵巢癌細胞的增殖活性,促進其凋亡及侵襲轉(zhuǎn)移活性,還可調(diào)控免疫、抑制癌基因表達、抑制腫瘤血管生成等功效,可有效防治卵巢癌的發(fā)生發(fā)展[6]。方中熟地黃為君,滋腎填精;山茱萸為臣,補益肝腎精血,并收澀固精;輔以黃精補益脾腎,三者相伍,脾腎雙補為主,共奏補益扶正之功。凡補腎精,必瀉其濁,以存其清。腎為水火之宅,腎虛則水漫,腎虛則火炎,故予澤瀉滲濕瀉熱、并可去熟地黃之滋膩,牡丹皮清熱涼血、善瀉相火、并制山茱萸溫澀之性,茯苓滲濕健脾,所謂三瀉?！鞍┱?上高下深,毒根深藏,穿孔透里”,癌毒不同于一般的毒邪。國醫(yī)大師周仲瑛的“癌毒理論”指出,癌毒具有隱匿性、兇頑性、多變性、損正性、難消性等特點[7]。對于解毒抗癌之要藥,本案根據(jù)卵巢癌細胞學(xué)特點進行了針對性的選取,擇取藤梨根、土茯苓、龍葵、山慈菇清熱解毒抗癌,半夏化痰軟堅散結(jié)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,藤梨根、土茯苓、龍葵、山慈菇等中含有的豐富的三萜類、黃酮類、生物堿等多種有效的抗癌活性組分,可顯著抑制卵巢癌細胞的增殖與轉(zhuǎn)移,防止癌毒伺機為病?？紤]患者正氣恢復(fù)尚可,故攻毒之藥予重劑使用。同時,加予蟲類藥土鱉蟲、斑蝥、水蛭、土鱉蟲、虻蟲、全蝎增強搜剔攻毒之效[8]?；颊咝g(shù)后服藥一年以來,影像學(xué)檢查及腫瘤指標CA125均無明顯異常,病情控制尚可。

2.3.2 通竅 《素問·五臟別論篇》載:“六腑者,傳化物而不藏,故實而不能滿也。”六腑以通降為順?；颊咝g(shù)后化療后,正氣虧虛,陰津虧耗,脾虛腸燥,竅失通暢,治以健脾潤燥、通腑泄?jié)?方選枳術(shù)丸合大承氣湯加減。枳術(shù)丸補氣健脾以通便,大承氣湯下氣除脹滿。具體為:生白術(shù)、黃精、大棗健運脾胃之氣,配伍枳實、厚樸、半夏下氣除脹滿,雞內(nèi)金消食,配伍苦杏仁潤腸通便;二診時脾虛癥狀較前明顯改善,食納好轉(zhuǎn),《臟腑證治與用藥》有載:“大棗多食常食,易生濕礙脾?！惫嗜ゴ髼椃雷棠伒K胃。患者訴大便干結(jié)未有明顯改善,生白術(shù)加量至72 g,以增強健運脾氣通便之功,加蘆薈攻下通便,肉蓯蓉滋陰潤腸。三診時患者訴食納明顯好轉(zhuǎn),去雞內(nèi)金;大便暢,即去蘆薈、肉蓯蓉潤腸之用;四五診食納、大便情況基本好轉(zhuǎn),病情無復(fù)發(fā)。有形實邪阻滯機竅,臨證當(dāng)暢達邪毒以出路,及時祛邪外出,是提高療效的關(guān)鍵[9]。

2.3.4 通神 患者術(shù)后精血虧虛,心神失養(yǎng),神機不通,治以補益精血、通神安寐,方予酸棗仁湯合當(dāng)歸補血湯加減。酸棗仁、首烏藤補養(yǎng)心肝之血,合茯苓、遠志寧心安神?！芭右愿螢橄忍臁?肝血虧虛,血虛陽浮,擾亂心神,予黃芪益氣固表,浮陽得降,當(dāng)歸補血,使陽得陰潛,心神得安。二、三診時睡眠好轉(zhuǎn),藥理研究表明,首烏藤經(jīng)肝腎代謝,劑量過大可具有潛在的肝腎毒性,故去首烏藤[10]。四診時患者訴近期思慮過多,不寐加重?！峨y經(jīng)·十四難》云“損其心者,調(diào)其榮衛(wèi)”,故予調(diào)和營衛(wèi)以安神[11]。半夏秫米湯被稱作“治療失眠第一方”,源于《內(nèi)經(jīng)·靈樞》“調(diào)其虛實,以通其道……經(jīng)絡(luò)大通,陰陽得和”,治療頑固性失眠之營陰衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐者,療效甚佳。方中半夏調(diào)和營衛(wèi),使陰平陽秘,秫米和胃安神,加予柴胡入少陽,疏利肝膽。另外,思及患者陰虛日久,陰損及陽,虛陽浮越,擾亂心神,加予桂枝溫通陽氣、附子引火歸元,使陰平陽秘,睡眠得安[12]。五診時失眠已明顯好轉(zhuǎn),去秫米、柴胡、桂枝、附子,后夜寐安,病癥無反復(fù)。

2.3.5 隨癥加減 《金匱要略》載“婦人咽中如有灸臠,半夏厚樸湯主之”?；颊咴V喉中有痰,痰黏難咯,予半夏厚樸湯降氣化痰,半夏辛開苦降,降氣化痰,厚樸行氣開結(jié);患者服用奧拉帕利后出現(xiàn)骨髓抑制,白細胞偏低,中醫(yī)辨證乃腎元虛損,予骨碎補、地榆升白片[13]升白。骨碎補首載于《本草綱目拾遺》,能補虛填髓。藥理學(xué)研究證實,骨碎補中含有的醇提物,對于骨髓抑制引起的白細胞減少具有十分顯著的效果。地榆升白片中藥成分為地榆,出自《神農(nóng)本草經(jīng)》。藥理學(xué)研究表明,地榆有效活性組分為皂甙,可有效改善骨髓造血微環(huán)境,升高白細胞[14];患者注射升白針后周身酸楚疼痛,予海風(fēng)藤、威靈仙祛風(fēng)通經(jīng)止痛,雞血藤活血通絡(luò);患者手足麻木,予蟲類藥全蝎增強搜風(fēng)通絡(luò)之功,中病即止。

2.4 特色用藥

2.4.1 生白術(shù) 大劑量使用生白術(shù)治療頑固性便秘是本案特色?；颊弑忝?0余年,排便時努掙,大便干結(jié)難解,五六日一行,辨其病機為典型的脾虛腸燥證便秘?；及┖?經(jīng)歷手術(shù)與化療,患者正虛大虛,脾虛不運,大腸傳化失司,燥屎內(nèi)結(jié)。單用潤腸通便之藥效果不佳?！秱摗酚休d“若其人大便硬,小便自利者,去桂加白術(shù)湯主之”,提出生白術(shù)用于虛證便秘的治療。白術(shù)被譽為“脾臟補氣健脾第一要藥”,可大補脾陰,健運脾陽。脾主運化水液,脾土健則濕邪散,津液自生,腸道濡潤;脾主運化水谷,脾土健則水谷得運,食積得消,腸道通暢。予生白術(shù),清氣得升,濁氣得降,糟粕自下,故生白術(shù)為治療脾虛腸燥證便秘第一良藥[15],臨床使用最大劑量可至120 g。

2.4.2 蟲類藥 蟲類藥的使用亦是本案特色。蟲類藥為“血肉有情”之品,具有“無微不入,無堅不破”之特點,本案使用的蟲類藥有:(1)攻堅化積類:土鱉蟲,主“血積癥瘕,破堅下血閉”;斑蝥“諸毒皆瘥”,土鱉蟲、斑蝥藥性走竄善透,能搜除經(jīng)絡(luò)潛藏之毒邪,專治惡性腫瘤等沉疴痼疾。(2)活血化瘀類:水蛭“之食血以身,其身與他物緊貼,即能吮他物之血,故其破瘀血之功獨優(yōu)”;虻蟲能破瘀血以生新血,使血脈暢通。(3)息風(fēng)定驚類:全蝎亦可有效抑制卵巢癌進程。另外,全蝎可息風(fēng)通絡(luò),對于手足麻木癥狀具有明顯的緩解作用。蟲類藥對于癥瘕等沉疴痼疾有著植物藥難以獲得的良好療效[16]。