裴皓玉，吳秋平，蔣李梅，向 星，鄭朝敏，李壽蘭，魏愛華，冉小利，陳 嫻，朱 智，甘曉琴△

(1.陸軍特色醫(yī)學中心麻醉科，重慶 400042；2.陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400038)

無菌物品的合理運用是外科手術(shù)成功所必備的關(guān)鍵因素[1-2]，手術(shù)鋪巾系統(tǒng)作為無菌物品的重要組成部分是建立手術(shù)無菌區(qū)域的基礎，可有效阻止手術(shù)中患者皮膚毛囊內(nèi)的常駐菌進入手術(shù)切口，最大限度地減少微生物從未消毒區(qū)域到無菌區(qū)域的跨越，是預防外科手術(shù)部位感染的基本措施[3]。而手術(shù)部位感染作為最常見的外科并發(fā)癥之一，占醫(yī)院感染的15%～38%[4]，已成為臨床醫(yī)療質(zhì)量管理的重要指標。經(jīng)腹會陰直腸癌根治手術(shù)(Miles術(shù))體位相對復雜、手術(shù)步驟多、腹腔沖洗量大，手術(shù)鋪巾時存在單次手術(shù)鋪巾消耗大、鋪巾層數(shù)較多、程序復雜、鋪單時間長、醫(yī)療垃圾產(chǎn)生較多、易污染、效能低、醫(yī)療成本高等問題，尤其是對切口進行沖洗時，棉質(zhì)布手術(shù)易被沖洗液體浸濕，外科手術(shù)部位感染發(fā)生的風險明顯增加。而現(xiàn)階段我國由于各方面原因，手術(shù)鋪巾材質(zhì)仍以棉質(zhì)布為主，隨著外科技術(shù)與感控要求的發(fā)展，棉質(zhì)布手術(shù)鋪巾的缺陷日趨明顯，因此，本研究對Miles術(shù)的手術(shù)鋪巾系統(tǒng)現(xiàn)狀進行調(diào)查，以期為手術(shù)鋪巾系統(tǒng)的改良與優(yōu)化提供參考意見，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法于2021年4月21-27日抽取全國21個省市共288家醫(yī)院手術(shù)室護士長或普外科專科組長進行問卷調(diào)查。納入標準：(1)注冊護士；(2)從事胃腸外科?？剖中g(shù)工作年限≥1年；(3)擔任普外科?？平M長或護士長；(4)知情同意并愿意配合調(diào)查。排除標準：進修或?qū)嵙暼藛T。本研究通過前期文獻檢索和專家咨詢，確定調(diào)查項目，探索相關(guān)因素因素，共28個相關(guān)因素，按照樣本量條目數(shù)5～10倍的原則及考慮10%的脫落，最少納入樣本量154例。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具

本課題組在文獻查閱及專家咨詢的基礎上，自行設計Miles術(shù)手術(shù)鋪巾系統(tǒng)現(xiàn)狀調(diào)查問卷，問卷包括2個部分28個條目，第1部分為一般資料問卷，包括填表者性別、學歷、職稱、工作年限、醫(yī)院等級、床位數(shù)量、手術(shù)間數(shù)量。第2部分為Miles術(shù)手術(shù)鋪巾系統(tǒng)使用現(xiàn)狀，包括鋪巾材質(zhì)、鋪巾數(shù)量、鋪巾層數(shù)等。

1.2.2資料收集及質(zhì)量控制方法

由重慶市護理學會手術(shù)室主任委員單位聯(lián)系，向各醫(yī)院手術(shù)室護士長說明研究目的意義、問卷填寫方法及保密原則。知情同意后，通過問卷星一對一發(fā)放。設置必填項、下拉菜單等保證問卷填寫的完整性和準確性。數(shù)據(jù)收集結(jié)束后，由專人進行數(shù)據(jù)的回收、整理、核查和分析,共回收問卷301份，其中有效問卷288份，有效回收率為95.68%。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS26.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，非正態(tài)分布的計量資料以M(Q1，Q3)表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對象一般資料

288名調(diào)查對象中主任護師20名(6.9%)，副主任護師97名(33.7%)，主管護師104名(36.1%)，護師56名(19.4%)，護士11名(3.8%)；碩士9名(3.1%)，本科220名(76.4%)，專科59名(20.5%)。不同醫(yī)院性質(zhì)、等級、床位、手術(shù)間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 一般資料

2.2 手術(shù)鋪巾材質(zhì)現(xiàn)狀及期望

調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院目前使用棉質(zhì)布鋪巾的占92.36%(266/288)，使用一次性無紡布鋪巾的占7.64%(22/288)。目前使用的鋪巾材質(zhì)與期望使用鋪巾材質(zhì)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 手術(shù)鋪巾材質(zhì)現(xiàn)狀及期望[n(%)]

2.3 手術(shù)鋪巾材質(zhì)的地區(qū)差異

不同地區(qū)、不同經(jīng)濟水平、不同經(jīng)濟發(fā)達城市手術(shù)鋪巾材質(zhì)的使用比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 手術(shù)鋪巾材質(zhì)的地區(qū)差異[n(%)]

2.4 不同材質(zhì)手術(shù)鋪巾使用方式

腹部切口周圍鋪巾層數(shù)≥4層棉質(zhì)布的占87.59%、肛門/會陰部切口周圍鋪巾層數(shù)≥4層棉質(zhì)布占74.71%，59.40%的棉質(zhì)布鋪巾使用器械固定，一次性無紡布使用薄膜及膠帶固定(77.27%)的概率約為棉質(zhì)布鋪巾(38.73%)的2倍。棉質(zhì)布與一次性無紡布材質(zhì)的鋪巾在中(大)單使用數(shù)量、腹部切口周圍鋪巾層數(shù)、肛門/會陰切口周圍鋪巾層數(shù)、鋪巾之間固定方式比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 不同材質(zhì)手術(shù)鋪巾使用方式

續(xù)表4 不同材質(zhì)手術(shù)鋪巾使用方式

2.5 不同材質(zhì)手術(shù)鋪巾常見問題比較

棉質(zhì)布與一次性無紡布鋪巾未出現(xiàn)孔洞剪切、體位變化導致鋪巾污染、鋪巾被浸濕、加蓋鋪巾滑脫問題的概率分別為27.78%、21.88%、2.43%、20.83%，見表5。

表5 不同材質(zhì)手術(shù)鋪巾常見問題比較[n(%)]

3 討 論

3.1 現(xiàn)階段手術(shù)鋪巾材質(zhì)以棉質(zhì)布為主，一次性無紡布鋪巾有待推廣使用

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)Miles術(shù)手術(shù)鋪巾材質(zhì)仍以棉質(zhì)布為主(92.36%)，歐盟相關(guān)標準EN 13795-1:2019[5]指出棉質(zhì)布或一次性無紡布鋪巾均可應用于臨床，我國醫(yī)療器械行業(yè)標準YY/T 0506.8-2019[6]對手術(shù)鋪巾材質(zhì)無明確的要求。但棉質(zhì)布鋪巾經(jīng)反復清洗消毒后，微生物屏障效果降低，在術(shù)中易被浸濕，同時易產(chǎn)生大量棉絮[7]，導致細菌附著生長，存在較大的感染風險[8]。自20世紀90年代以來，美國已有80%的手術(shù)使用無紡布類手術(shù)包，西歐國家、日本等使用也較早[9]。早期對2 000多例手術(shù)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一次性無紡布相較于棉質(zhì)布鋪巾可將術(shù)后感染率從6.51%降至2.83%[10]。我國于1978年初步研制出醫(yī)用無紡布[11]，1984年驗證了無紡布在阻菌性[12]與落絮水平[13]方面的可靠性，而后研究相對停滯。2017年有學者開始關(guān)注一次性無紡布手術(shù)鋪巾在臨床運用中的優(yōu)勢[14]。余麗輝等[15]指出相較于棉質(zhì)布，無紡布在抗?jié)B液、保溫、飛絮數(shù)量、減少手術(shù)感染等方面具有明顯的優(yōu)勢。本研究顯示總體上38.54%(111/288)的護理管理者期望使用一次性無紡布手術(shù)鋪巾，說明現(xiàn)階段護理管理者已經(jīng)認識到一次性無紡布在Miles術(shù)手術(shù)鋪巾中的優(yōu)越性。東部地區(qū)的使用比例為17.46%，約為西部地區(qū)4.61%的4倍，分析原因經(jīng)濟水平較高的東部地區(qū)物流貿(mào)易發(fā)達，新型手術(shù)鋪巾材質(zhì)的引入相對較早，在滿足標準的前提下具備能力與資源對手術(shù)鋪巾材質(zhì)進行選擇，因此，對于具備材質(zhì)優(yōu)勢的一次性無紡布使用率相對較高。此外，相關(guān)研究表明一次性無紡布相較于棉質(zhì)布可降低3.6%的成本，并可減少敷料處理的時間和人力資源的浪費，在成本、管理方面均有優(yōu)勢[16]。但可能受使用習慣、認識程度等影響，同時也缺乏普適性研究，使用率與接受度仍然不如棉質(zhì)布鋪巾。

3.2 現(xiàn)階段手術(shù)鋪巾系統(tǒng)存在較多缺陷，需針對性的進行改進

本研究調(diào)查結(jié)果，棉質(zhì)布和一次性無紡布鋪巾現(xiàn)階段鋪巾程序復雜，手術(shù)鋪巾系統(tǒng)樣式單一、術(shù)中鋪巾易被浸濕、鋪巾容易松散，導致無菌區(qū)域易被破壞或污染，與錢小芳等[17]研究結(jié)果基本一致，可能由于Miles術(shù)體位復雜、腹腔沖洗量大，手術(shù)過程中易出現(xiàn)污染等情況。具體原因考慮如下：(1)層數(shù)多。棉質(zhì)布鋪巾依靠疊加鋪巾層數(shù)達到建立無菌區(qū)域的目的，而鋪巾被浸濕后通常加鋪2層手術(shù)鋪巾覆蓋浸濕污染區(qū)域，在增加患者承重的同時，也增加了污染機會與壓瘡風險。一次性無紡布相比棉質(zhì)布鋪巾層數(shù)更少，主要體現(xiàn)在中(大)單使用數(shù)量、腹部切口周圍鋪巾層數(shù)及肛門/會陰切口周圍鋪巾層數(shù)(P<0.05)，表明一次性無紡布開始在一定程度減少鋪巾層數(shù)。(2)洞巾易被裁剪。一次性無紡布與棉質(zhì)布鋪巾無差異(P=0.565)，手術(shù)鋪巾中的洞巾因手術(shù)需要延長切口時，破壞了鋪巾的完整性，重復使用后洞巾的破損情況將更加嚴重。(3)鋪巾之間固定方式復雜。兩種材質(zhì)固定方式有明顯差異(P<0.001)，使用器械進行固定增加了手術(shù)鋪巾時間與污染機會，不利于器械清點。一次性無紡布使用薄膜及膠帶固定的概率約為棉質(zhì)布鋪巾的2倍，材質(zhì)特點使一次性無紡布更易于粘貼，在臨床使用中可避免器械藏匿。但體位變化引起的鋪巾污染與被浸濕的頻率則無差異，表明目前一次性無紡布存在版式設計與使用流程的缺陷，需進行相應的改良并制訂相應的規(guī)范。(4)鋪巾時間長。Miles術(shù)患者取膀胱截石位，腹部、會陰部兩個術(shù)野須充分暴露。傳統(tǒng)的剖腹單僅用于單純腹部或會陰部手術(shù)，需通過增加鋪巾的方式達到建立無菌區(qū)域的目的，鋪巾步驟繁多、耗費時間長[17]。一次性無紡布材質(zhì)具備輕便防水的特點，同時版式的設計和更改更加靈活，適用于此類手術(shù)，而兩種材質(zhì)的鋪單時間無差異，未發(fā)揮材質(zhì)的優(yōu)勢。因此，一次性無紡布在臨床使用中鋪巾方式和版式與棉質(zhì)布鋪巾類似，并未充分發(fā)揮防水、輕便、快捷易改版的優(yōu)勢，提示護理管理者應根據(jù)實際需要有針對性地進行改進，優(yōu)化鋪巾系統(tǒng)，從而建立一套適用于Miles術(shù)的鋪巾系統(tǒng)。

3.3 一次性無紡布鋪巾方式較傳統(tǒng)，缺乏明確的實踐指導規(guī)范

我國在預防外科手術(shù)部位感染的相關(guān)指南中指出，一次性無紡布或可重復利用的手術(shù)鋪巾均可用于臨床[18]，由于Miles術(shù)體位為截石位，術(shù)中涉及兩個手術(shù)切口，術(shù)中沖洗量大，因此，對手術(shù)鋪巾有更高的要求，棉質(zhì)布鋪巾通過疊加鋪巾的方式達到建立無菌區(qū)域的目的，多次清洗消毒使用后造成的結(jié)構(gòu)破壞將使手術(shù)鋪巾的屏障效果降低[19]，本次調(diào)查中使用鋪巾的張數(shù)及層數(shù)多、鋪巾方式復雜、鋪巾時間長，存在一定的不足。而一次性無紡布與棉質(zhì)布材質(zhì)的特性不同，在阻菌、抗?jié)B、落絮等方面性能優(yōu)越，可有效彌補棉質(zhì)布鋪巾的不足，更符合Miles術(shù)對手術(shù)鋪巾的實際需求。而本研究調(diào)查結(jié)果顯示，一次性無紡布與棉質(zhì)布手術(shù)鋪巾在臨床使用中很多方面基本無差異，最終造成在使用過程中對兩種手術(shù)鋪巾的總體評價無差異。分析原因為我國目前尚未出臺一次性無紡布手術(shù)鋪巾相關(guān)規(guī)范性文件指南，一次性無紡布手術(shù)鋪巾在使用中遵循棉質(zhì)布鋪巾使用習慣，且完全按照棉質(zhì)布鋪巾的型號版式和手術(shù)包進行設計使用，因而導致實際使用中沒有完全體現(xiàn)出一次性無紡布的優(yōu)勢，反而造成資源浪費，進而阻礙其推廣使用。因此，亟待出臺相關(guān)規(guī)范指南，推進手術(shù)鋪巾系統(tǒng)同質(zhì)化發(fā)展。

綜上所述，現(xiàn)階段Miles術(shù)中手術(shù)鋪巾材質(zhì)以棉質(zhì)布鋪巾為主，也存在較多的不足。一次性手術(shù)鋪巾在使用中多沿用棉質(zhì)布手術(shù)鋪巾方式，未充分體現(xiàn)其優(yōu)勢。隨著新型材質(zhì)及外科技術(shù)的發(fā)展，改良手術(shù)鋪巾日趨迫切與重要。因此，下一步應從現(xiàn)階段主要存在的問題出發(fā)，優(yōu)化手術(shù)鋪巾版式、簡化手術(shù)鋪巾程序，同時完善一次性無紡布鋪巾的規(guī)范，促進一次性無紡布鋪巾的應用推廣，提高Miles術(shù)手術(shù)鋪巾系統(tǒng)的質(zhì)量。

致謝:感謝中華護理學會手術(shù)室專業(yè)委員會、中國醫(yī)學裝備協(xié)會護理裝備與材料分會手術(shù)室裝備及材料專業(yè)委員會專家對本次調(diào)研工作的大力支持!