郝建華 李懇

敘事療法是現(xiàn)代護(hù)理中受到廣泛關(guān)注的心理治療方式，它通過(guò)“用故事敘說(shuō)”、“將問(wèn)題外化”、“從薄到厚”等方法，使人變得更有自主能動(dòng)性、更有動(dòng)力。通過(guò)敘事治療，不僅可以使患者心理狀態(tài)平穩(wěn)，同時(shí)還可以使責(zé)任護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中對(duì)自我產(chǎn)生新的認(rèn)知與反思。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的發(fā)展，醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理工作中更加關(guān)注患者的心理變化。在綜合醫(yī)院就診患者中，焦慮、抑郁發(fā)生率高達(dá) 54%，但其中83%的患者以軀體癥狀就診。我科2019年5月收治1例顱內(nèi)炎性脫髓鞘疾病青年患者，通過(guò)對(duì)患者及其父母進(jìn)行敘事治療，提高了患者及其家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)與治療的滿意度，患者住院期間未出現(xiàn)焦慮抑郁癥狀。

1 臨床資料

患者，男，25 歲，未婚，大學(xué)剛畢業(yè)未參加工作。入院前50 余天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不利、頭暈頭痛，就診于外院，診斷為顱內(nèi)炎性脫髓鞘，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，20 余天前再次出現(xiàn)肢體不自主抖動(dòng)、煩躁、打罵他人等癥狀，經(jīng)外院診療后建議行激素及丙種球蛋白治療收入院。顱內(nèi)炎性脫髓鞘預(yù)后差、治療費(fèi)用高，年青子女尤其是剛畢業(yè)踏入社會(huì)的獨(dú)生子女罹患此病無(wú)疑對(duì)父母產(chǎn)生巨大的壓力，嚴(yán)重影響患者的治療過(guò)程及其家庭的生活日常。通過(guò)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行敘事治療，患者情緒穩(wěn)定，未再出現(xiàn)行為異常、不與人溝通、打罵家屬、自行拔除輸液裝置等焦慮抑郁現(xiàn)象，反而能與醫(yī)務(wù)人員良好溝通，積極配合治療，患者家屬對(duì)治療方法認(rèn)可，治療兩周后患者康復(fù)出院。

2 實(shí)施方法

實(shí)施方法分為以下四個(gè)階段，在各階段利用不同敘事方法進(jìn)行康復(fù)及心理護(hù)理指導(dǎo)。

2.1 使患者及家屬產(chǎn)生安全感在住院初期，陌生的環(huán)境、對(duì)疾病的恐懼都會(huì)讓患者焦慮緊張。為了讓患者消除這種感覺(jué)，利用下班時(shí)間與患者親切交談，使患者放松。因?yàn)樯习鄷r(shí)工作繁忙，不能及時(shí)全面地與患者及家屬溝通。下班后，應(yīng)用敘事療法鼓勵(lì)患者及家屬充分表達(dá)自我對(duì)疾病及預(yù)后的想法和認(rèn)識(shí)，主動(dòng)向醫(yī)務(wù)人員訴說(shuō)內(nèi)心需求，鼓勵(lì)患者及家屬以樂(lè)觀的心態(tài)應(yīng)對(duì)護(hù)理與治療工作，促進(jìn)疾病快速好轉(zhuǎn)[1]。

同時(shí)，與患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)溝通，鼓勵(lì)患者及家屬講述患病后出現(xiàn)的自身感受，適應(yīng)環(huán)境的時(shí)間、采取的應(yīng)對(duì)方式等，引導(dǎo)患者及家屬積極應(yīng)對(duì)并產(chǎn)生心理安全感[2]。對(duì)患者功能障礙及家屬擔(dān)心的問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)外化問(wèn)題，使患者及家屬分析問(wèn)題客觀化，重新調(diào)整自我能力。利用問(wèn)題鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心恐懼和擔(dān)憂，使患者及家屬積極配合，例如：患者因疾病無(wú)法控制雙腿不自主抖動(dòng)，在將患者注意力轉(zhuǎn)移到讀書(shū)看報(bào)行為時(shí)，患者不自主抖動(dòng)停止，心情平穩(wěn)，因患者對(duì)讀書(shū)看報(bào)很感興趣，能夠安靜地將液體順利輸完，家屬滿意。

2.2 幫助患者及家屬識(shí)別應(yīng)對(duì)方式引導(dǎo)患者及家屬主動(dòng)講述患病后基本生活變化、情緒變化及遇到的問(wèn)題[3]，鼓勵(lì)其對(duì)他人友善并努力接納自己，尋求他人幫助和支持等。治療取得階段性進(jìn)步時(shí)，采用允許患者外出鍛煉、玩游戲等獎(jiǎng)勵(lì)，提高患者的自我效能感和成就感。

患者在讀書(shū)看報(bào)階段后出現(xiàn)注意力不集中，情緒再次反復(fù)，家屬擔(dān)憂，而且因每天使用蛋白治療費(fèi)用增加。此階段需要將患者再次出現(xiàn)的問(wèn)題重新識(shí)別，并積極尋找應(yīng)對(duì)方式。例如：“最近做的很好，我給你制定一個(gè)目標(biāo)，每天讀半個(gè)小時(shí)的報(bào)紙，允許你玩半小時(shí)的游戲，根據(jù)你的表現(xiàn)打分，滿80分同意你出病房活動(dòng)，滿100 分同意你出院”，患者獲得心理安慰并對(duì)生活充滿期待。在此階段患者的情緒再次平穩(wěn)，未出現(xiàn)情緒波動(dòng)，積極配合治療，家屬未因費(fèi)用問(wèn)題而出現(xiàn)擔(dān)憂。

2.3 幫助患者發(fā)展“替代故事”通過(guò)與患者詳細(xì)溝通，獲得精確的描述，深入患者內(nèi)心進(jìn)行分析，護(hù)理人員將患者內(nèi)心問(wèn)題進(jìn)行分解、計(jì)算、評(píng)判，篩選出重點(diǎn)問(wèn)題。以心理指導(dǎo)干預(yù)為最終目標(biāo)對(duì)敘事資料進(jìn)行篩選，選出對(duì)心理目標(biāo)有影響的積極因素，用其他目標(biāo)替代分離出的心理消極因素[4]。采用個(gè)體化護(hù)理對(duì)患者情緒進(jìn)行干預(yù)，用積極的心理應(yīng)對(duì)來(lái)抵抗患者消極的負(fù)面情緒，促使患者利用其潛在能力，構(gòu)建積極生活及心理狀態(tài)來(lái)更替患者對(duì)現(xiàn)有狀態(tài)的認(rèn)知。例如：詢問(wèn)患者“等康復(fù)了，你想做什么？”，幫助患者建立信心，尋找生活目標(biāo)，鼓勵(lì)患者每天繼續(xù)堅(jiān)持讀書(shū)看報(bào)，保持穩(wěn)定情緒。

2.4 幫助患者及家屬激發(fā)內(nèi)在力量鼓勵(lì)患者及家屬將此次經(jīng)歷、應(yīng)對(duì)方式及治療過(guò)程中隱含的人生價(jià)值觀整合入患者個(gè)體的人生故事線中，使患者重新積極自我認(rèn)識(shí)和產(chǎn)生個(gè)體優(yōu)越感，釆取適合自己的應(yīng)對(duì)方式。敘事護(hù)理主要是以改善患者負(fù)性情緒為目的，以降低患者患病的羞恥感為目標(biāo)，提高患者心理改變閾值以及幫助患者適應(yīng)患病后的日常生活，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量[4]。由患者本人及家屬自由書(shū)寫(xiě)，一些不想說(shuō)、不愿說(shuō)的可以用個(gè)性方式進(jìn)行描述，也可以將記錄永久保存，在以后生活中或遇到困難時(shí)隨時(shí)翻閱?；颊呱罘e極狀態(tài)的故事線索變得鮮明，具有連續(xù)性價(jià)值，有助于持續(xù)重新構(gòu)建故事線索。

3 討論

通過(guò)對(duì)患者及家屬應(yīng)用敘事療法，患者住院期間情緒逐漸平穩(wěn)，未再出現(xiàn)打罵家屬現(xiàn)象，并能積極配合治療，家屬知曉患者預(yù)后及藥物的重要性，對(duì)費(fèi)用問(wèn)題再無(wú)疑問(wèn)，能夠與醫(yī)務(wù)人員積極配合，共同努力促使患者康復(fù)。住院兩周期間未出現(xiàn)醫(yī)患矛盾，患者未出現(xiàn)傷人及自傷事件，情緒平穩(wěn)，無(wú)焦慮抑郁現(xiàn)象，對(duì)生活抱有向往。

敘事療法在現(xiàn)階段優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作中是一種超強(qiáng)深化內(nèi)心的心理治療方法，也是敘事醫(yī)學(xué)在心理治療及醫(yī)學(xué)治療中的集中體現(xiàn)，通過(guò)幫助患者重新樹(shù)立自我認(rèn)知和積極應(yīng)對(duì)的態(tài)度，讓患者從個(gè)人經(jīng)歷中找到生命的意義和價(jià)值，減輕心理痛苦，避免出現(xiàn)焦慮抑郁，確保心理狀態(tài)穩(wěn)定。

敘事療法在本例顱內(nèi)炎性脫髓鞘患者中的應(yīng)用，為神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者開(kāi)展敘事護(hù)理干預(yù)提供參考，通過(guò)患者治療過(guò)程中的敘事護(hù)理模式提升患者及家屬滿意度，由關(guān)注患者心理變化轉(zhuǎn)向干預(yù)患者心理變化，期望通過(guò)敘事護(hù)理臨床干預(yù)，改善患者情感認(rèn)知，提高護(hù)理工作效率以及建立和諧護(hù)患關(guān)系[5]。