張同同，魏宇晴，鄒麗萍，李丹梅，陸 艷

體位性低血壓(orthostatic hypotension，OH)在我國臨床上較為常見，對病人的健康、日常生活造成了很大影響。隨著年齡的增加，體位性低血壓的發(fā)病率也隨之增高，尤其在75歲及以上人群中[1]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，65歲居民體位性低血壓的患病率約為20%，75歲居民約為30%，療養(yǎng)院的體弱老人甚至可能達50%或更高[2]。體位性低血壓可進一步加重病人骨折、心血管病、腦病等發(fā)病率[3]。體位性低血壓的發(fā)病機制目前大多認為是壓力反射敏感性降低、自主神經(jīng)功能障礙、血流動力學異常等[4]。體位性低血壓病人臨床上以站立后幾秒鐘內(nèi)開始頭暈，視物不清，頸后和肩膀有鈍痛為主要表現(xiàn)[5]。有的病人或無頭暈、視物模糊等癥，僅表現(xiàn)為疲乏無力。通常情況下，仰臥時癥狀不明顯，站立時癥狀更突出，坐下或躺下時癥狀會緩解[6]。治療體位性低血壓的西藥治療主要以氟氫可的松、奧曲肽等為主，但易引起腹痛、泄瀉、多汗、尿失禁、低血鉀、頭痛等不良反應[7-8]。中醫(yī)藥治療體位性低血壓可以根據(jù)病人的整體癥狀辨證論治，具有用藥靈活、副作用較小等優(yōu)勢。

1 病因病機

在中醫(yī)學的相關(guān)疾病中未見體位性低血壓這一名稱，但依據(jù)體位性低血壓的相關(guān)臨床表現(xiàn)，可將其歸為“眩暈”“脫厥”“虛勞”等范圍。張聰雪等[9]認為體位性低血壓是由脾胃受損，氣血化生不足，無力升舉鼓動，腦失所養(yǎng)所致，治當以補氣養(yǎng)血、升陽舉陷、活血化瘀、補腎益肝為主。王峰等[10]認為當肺脾之氣受損，病人在日常生活中會出現(xiàn)眩暈、乏力等癥狀，治當補氣健脾。潘春梅等[11]認為體位性低血壓多因心肺虧損，氣虛津虧導致，治當以補氣固脫，滋陰生津。唐炎良等[12]認為老年性眩暈的發(fā)病原因是脾氣不足，清陽難升，血虛導致清竅失養(yǎng)，當以益氣養(yǎng)血為其治療原則。靜馨等[13]認為陽氣消乏、氣虛下陷是體位性低血壓主要病機，治當益氣溫陽。由此可見，體位性低血壓大多由氣血不足、肝腎陰虛、清陽不升導致。

1.1 肝腎虧虛，氣陰不足 肝藏血，腎藏精。精血同源，能夠互相之間轉(zhuǎn)化。肝血虛可造成腎精虛。陰虛進一步發(fā)展會出現(xiàn)陰陽俱衰，難以相互維持，發(fā)生厥脫。腎陰虛會牽連于肝，導致肝陰不足，肝腎同損，腎陰無法制約肝陽，陽亢于上，導致病人出現(xiàn)頭暈目眩。目為肝之竅，肝血虧虛，眼睛無法得到滋養(yǎng)，可出現(xiàn)視物不清。腎陽氣不足，陰液失于制約，陰寒內(nèi)盛，水泛于上，陽氣不上達，導致頭暈目眩。

1.2 脾胃虛弱，中氣不足 脾主運化，精微物質(zhì)由日常生活攝入食物通過脾氣的推動化生而成，是精、氣、血、津液生成的原料。如脾胃虛弱，氣血生成不足，則氣血無法上注頭面以濡養(yǎng)清竅，腦失所養(yǎng)可見頭暈目眩。肌肉四肢依靠精微物質(zhì)的滋養(yǎng)。脾虛則營血生成不足，無法滋養(yǎng)四肢肌肉，可出現(xiàn)肢體乏力、勞倦神疲等癥狀。水液的運行依賴脾的運化，如脾胃虛弱，無力推動水濕的運行，停而為飲或液聚成痰，陰濁上蒙，清竅不利，導致病人出現(xiàn)頭痛眩暈。氣能夠推動血液運行。脾氣不足，無力推動血液的運行，血流運行不暢，壅塞成瘀，氣虛血瘀，上阻于腦，出現(xiàn)頭暈目眩等癥狀。

1.3 脾腎兩虛，陽氣失運 腎為先天之本，脾為后天之本。脾臟的正常運化功能需依靠腎陽的溫煦；腎精氣的生成與充足需要依托脾胃化生的水谷精微的濡養(yǎng)與資助。在病理情況下，若脾氣虧虛，攝入的食物無法化生為水谷精微，血液生成不足，無法榮養(yǎng)頭面，發(fā)為眩暈或脾陽不足，無法制約水飲，水濕壅盛，水為陰邪，進一步損失陽氣，陽更虛。脾虛及腎，腎陽亦衰。若腎陽虧虛，無法溫煦脾土，脾陽也會出現(xiàn)虧虛。脾腎陽虛，則水液潴留，飲停清竅，可見頭暈目眩。

1.4 腎精不足，髓?？仗?腎藏精，精生髓，髓匯聚于腦。眩暈由清竅受損所致。腦為髓海，髓由腎精生，精可化血、化氣、化神。腦髓充足，則腦的生理機能可以正常發(fā)揮。如腦髓不足，腦失滋養(yǎng)，可出現(xiàn)頭暈目眩。

2 中醫(yī)治療

2.1 益氣養(yǎng)陰 氣陰兩虛型臨床上可見眩暈、頭痛昏蒙，疲勞易乏、氣息短促、煩熱不安、潮熱、小便黃、大便干、舌質(zhì)紅、苔少、脈細澀。有研究采用自擬升陽舉陷湯治療體位性低血壓屬氣陰兩虛者，發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)治療和升陽舉陷湯聯(lián)合應用可以改善病人頭暈、氣短、疲勞等癥狀，延緩疾病的發(fā)展，縮小病人從臥位轉(zhuǎn)為直立位時收縮壓與舒張壓的差值[4]。潘春梅等[11]選取參麥注射液治療體位性低血壓，結(jié)果顯示，參麥注射液可以縮小立位與臥位血壓差值，減少頭目眩暈、疲勞乏力等現(xiàn)象出現(xiàn)的次數(shù)，減輕病情嚴重程度，縮短發(fā)作持續(xù)時間。

2.2 補中益氣 脾胃氣虛病人多見頭暈乏力，泄瀉，脘腹脹滿不適，飯后更甚，神疲倦怠，短氣少言，食納欠佳，舌淡，苔薄白，脈緩或弱。梅可夫[14]采用補中益氣丸聯(lián)用米多君治療36例體位性低血壓病人，結(jié)果表明，在持續(xù)1個月的治療中，病人日常生活中出現(xiàn)頭暈、黑蒙、疲勞等嚴重程度較前顯著減輕。鄭義等[15]在口服西藥治療的基礎(chǔ)上加用參芪扶正注射液靜脈輸注治療體位性低血壓病人，結(jié)果表明，治療組立位與臥位收縮壓、舒張壓差值明顯縮小。王峰等[10]運用參苓白術(shù)散治療體位性低血壓，結(jié)果表明，大部分病人在由臥位轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷⑽粫r出現(xiàn)的頭昏、頭暈癥狀有明顯改善，且隨訪期間未再出現(xiàn)暈厥等現(xiàn)象。

2.3 益氣升陽 脾腎陽虛的病人日常生活中可出現(xiàn)頭暈目眩伴見面色萎白，言語無力，四肢萎軟乏力，畏寒，夜尿頻，舌淡苔白體胖，脈細弱等癥狀。靜馨等[13]將體位性低血壓病人隨機分為兩組，治療組口服四味回陽飲加味，結(jié)果顯示，治療組眩暈等癥狀改善程度優(yōu)于對照組，且治療組的臥立位收縮壓和舒張壓的升高程度優(yōu)于對照組。金華鋒[16]通過益氣溫陽法組方治療體位性低血壓病人，結(jié)果表明，治療后病人收縮壓明顯升高。鄭春葉等[17]采用中藥保元湯治療中晚期帕金森病體位性低血壓病人，結(jié)果提示，保元湯可以改善病人直立位后出現(xiàn)眩暈黑蒙、視物不清等癥狀。馮曉東等[18]在斜床站立訓練、佩戴腹帶和高質(zhì)量長腿彈力襪的基礎(chǔ)上加升陷湯，發(fā)現(xiàn)病人服藥后收縮壓與舒張壓差值縮小。

2.4 填精益髓 髓海不足的病人可見頭痛頭暈，發(fā)脫齒搖，耳鳴如蟬，腰酸腿軟，易感疲勞，記憶力下降，反應遲緩，舌淡，苔白，脈弱。張沛然[19]予益髓湯治療脾腎虧虛型體位性低血壓病人，結(jié)果表明，在改善暈厥、跌倒等臨床癥狀上，益髓湯有著較好的療效，且不良反應少。傅能等[20]給予自擬加味補中益氣湯加減治療體位性低血壓，結(jié)果表明，治療后臥位與立位收縮壓、舒張壓均較治療前提高。陳星等[21]采用補腎填精法治療多系統(tǒng)萎縮致體位性低血壓，結(jié)果表明，治療后病人臥位與立位收縮壓與舒張壓之間差值明顯減少，眩暈、言語不利、步履不穩(wěn)等現(xiàn)象較前好轉(zhuǎn)。

2.5 其他中藥療法 丁銳等[22]認為體位性低血壓的病機多為脾虛痰濕兼雜血瘀。瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)或痰濁與瘀血兼雜，阻塞于腦，導致清陽不升，頭目失于榮養(yǎng)，從而出現(xiàn)眩暈等癥狀。自擬清養(yǎng)化濁法方藥治療體位性低血壓，結(jié)果表明病人服藥后立位收縮壓和舒張壓均有所上升，且停止服用藥物后，眩暈疲勞等癥狀仍較前改善。唐炎良等[12]認為老年人臟腑虛損，氣血不足，氣能行血，氣虛則血液運行不暢，血液瘀滯經(jīng)絡(luò)。氣不足，清陽難以升舉，血液虧虛，無法滋養(yǎng)腦髓，氣虛血瘀常為老年性眩暈致病因素，治宜益氣養(yǎng)血、活血化瘀。自擬益氣活血方聯(lián)合耳穴埋豆治療后病人頭暈目眩等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

2.6 穴位針灸療法 督脈行于脊里與腦、髓有密切聯(lián)系，與足厥陰肝經(jīng)會于巔頂，與肝腎關(guān)系密切?！端貑枴す强照摗吩唬骸岸矫}為病，脊強反折”?！峨y經(jīng)·二十九難》曰：“督之為病，脊強而厥”。督脈髓海虧虛，腦失滋養(yǎng)，則頭昏眩暈，目視昏花。許明霞等[23]采用穴位埋線法治療體位性低血壓，通過刺激經(jīng)絡(luò)達到平衡臟腑陰陽的作用，結(jié)果表明，病人由臥位變?yōu)榱⑽粫r收縮壓與舒張壓的下降值較治療前減少，并且頭昏目眩等癥狀減輕。劉小利等[24]通過針灸百會、內(nèi)關(guān)、足三里等穴位治療體位性低血壓，療程結(jié)束后，病人立位收縮壓較治療前升高，目眩、昏撲等癥狀好轉(zhuǎn)。陳邦國[25]通過艾灸百會、雙側(cè)足三里等穴位治療體位性低血壓，有效率為93.62%。

3 運動鍛煉與養(yǎng)生調(diào)攝

體位性低血壓病人應盡量減少臥床、久坐，在久坐過程中可經(jīng)常起身做一些全身拉伸運動[26]。病人平時可做一些有氧運動，如太極拳、快步走、慢跑、游泳、騎自行車等。無明顯癥狀的體位性低血壓病人平時可做物理對抗運動以減少靜脈容量，增加總外周阻力，并增加靜脈血液回流。如雙腿交叉和收縮、大腿肌肉共收縮、腰部彎曲、原地緩慢運動、抬高腿[27]。病人平時可通過多飲水，補充膳食鹽擴大血漿容量，睡眠時可將床頭抬高15～23 cm[28]。躺臥時可模擬騎自行車、劃船等鍛煉；久坐時應交叉腿，收緊臀部；日?？捎酶共拷墡АR腰高的壓縮長筒襪等。日常生活中應該避免熱水淋浴和桑拿，因為濕熱的天氣和環(huán)境會引起血管擴張，加重直立不耐受[29]。

4 小結(jié)與展望

體位性低血壓的治療主要目標是改善眩暈、疲勞等相關(guān)臨床癥狀，減少跌倒發(fā)生的風險[30]。隨著近些年來中醫(yī)對體位性低血壓的研究，認為其病機主要是中氣不足、清陽不升、腦失所養(yǎng)或肝腎不足、髓?？仗撍?。中醫(yī)藥在治療體位性低血壓方面具有獨特優(yōu)勢，臨床療效頗佳且無明顯不良反應。

中藥治療體位性低血壓療效較好，可以明顯改善其臨床癥狀。但本病的病機認識尚未統(tǒng)一，且現(xiàn)有研究樣本量不足，觀察周期短，停藥后隨訪時間較短。今后當進一步改善其研究方案，擴大樣本量，把握中醫(yī)藥治療的獨特優(yōu)勢，爭取對體位性低血壓的臨床治療做出更大的貢獻。