黃齡漪 綜述，郭聲敏 審校，王劍雄，黃厚強(qiáng)，廖如榆，周星辰，鄧 雅，蒲霞敏

(1.西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，四川 瀘州 646000；3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科，四川 瀘州 646000)

全球預(yù)估有超過250萬人因脊髓損傷(SCI)而發(fā)病，國內(nèi)發(fā)病人數(shù)為23.7人/百萬～60.0人/百萬人口[1-2]。脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸道功能障礙(NBD)是一類脊髓受到創(chuàng)傷或非創(chuàng)傷等原因引起的結(jié)腸運(yùn)動(dòng)和(或)感覺失去神經(jīng)控制或徹底喪失功能的嚴(yán)重并發(fā)癥，而NBD便秘作為該并發(fā)癥中常見的臨床表現(xiàn)，在治療方面仍較為棘手，正常排便功能恢復(fù)緩慢。據(jù)調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn),58%的SCI患者會(huì)導(dǎo)致很嚴(yán)重的便秘，甚至有95%的患者需要大于或等于1種刺激方法來促進(jìn)排便[3]?；颊卟粌H喪失排便自控力還會(huì)伴隨便血、肛裂、痔瘡、直腸出血、脫垂、尿路感染、腹痛、自主神經(jīng)反射障礙等問題出現(xiàn)。由于藥物治療在慢性神經(jīng)源性腸道功能中會(huì)出現(xiàn)劑量依賴和加重排便困難等問題，因此，尋求非藥物腸道管理干預(yù)措施，在一定程度上能彌補(bǔ)其治療的有限性，幫助患者改善排便困難現(xiàn)狀，重返社會(huì)活動(dòng)。

1 NBD便秘發(fā)生的相關(guān)機(jī)制

NBD患者腸功能失調(diào)后，一方面，結(jié)腸慢性擴(kuò)張，結(jié)腸張力逐漸下降，容積擴(kuò)增，蠕動(dòng)變慢，糞便停滯，毒素堆積，糞便干結(jié)；另一方面，直腸內(nèi)壓力隨著排便逐漸增加，肛門括約肌緊張，排便時(shí)間延長，共同導(dǎo)致便秘發(fā)生[4]。其中頸髓完全性受損患者，因受損平面位置較高，結(jié)腸傳輸時(shí)間較慢；第一腰椎(L1)以下平面排便反射弧被破壞，直腸順應(yīng)性下降，都較易發(fā)生便秘[3]。隨著病理生理學(xué)機(jī)制的深入研究，SCI患者便秘可能與年齡相關(guān)的腸神經(jīng)退行性變有關(guān)[5]。除此之外，其可能還與血管活性腸肽(VIP)、結(jié)腸肌層內(nèi)P物質(zhì)含量的改變和腸道微生態(tài)失衡對(duì)腦-腸軸的異常調(diào)節(jié)等有關(guān)[6-7]。

2 NBD便秘診斷與評(píng)估

目前，針對(duì)NBD的診斷主要依據(jù)羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)和國際胃腸組織的OMGE指南相關(guān)內(nèi)容[8]。NBD針對(duì)性評(píng)估依據(jù)包括國際脊髓損傷腸功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集及擴(kuò)展數(shù)據(jù)集、NBD評(píng)分；便秘指南有：中國成人慢性便秘評(píng)估與外科處理臨床實(shí)踐指南(2022版)、中國慢性便秘診治指南、便秘外科診治指南、便秘臨床實(shí)踐指南；臨床運(yùn)用較多的便秘評(píng)估量表有：Wexner便秘評(píng)分、Cleveland便秘評(píng)分系統(tǒng)、便秘評(píng)估量表(CAS)、布里斯托大便分型法、功能獨(dú)立性量表(FIM)中直腸相關(guān)內(nèi)容、Barthel指數(shù)(BI)腸道部分、便秘相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分(CRQOL)、漢化版便秘患者癥狀自評(píng)量表(PAC-SYM)、漢化版便秘患者生存質(zhì)量量表(PAC-QOL)、便秘嚴(yán)重程度評(píng)估量表(CSI)[9-10]。

當(dāng)前，便秘的臨床指南和評(píng)估量表雖有很多，但未細(xì)分到具體疾病中，對(duì)特殊人群如小兒的評(píng)估方法也較少，尚缺少針對(duì)性的NBD便秘評(píng)估量表；部分量表僅采用其腸道部分進(jìn)行評(píng)估，多數(shù)量表只關(guān)注于評(píng)估便秘癥狀本身，而忽視對(duì)便秘長期伴隨者的心理狀態(tài)及生存質(zhì)量的評(píng)估；不同醫(yī)院量表的選擇不統(tǒng)一，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)存在差異，多量表的評(píng)估和記錄給醫(yī)務(wù)工作者增加了額外的工作負(fù)擔(dān)。STUDSGAARD等[11]研究的一種通過臨床路徑確定病情進(jìn)展的監(jiān)測(cè)工具“MENTOR”，填補(bǔ)了院外評(píng)估空缺，更好地提高了出院后患者居家護(hù)理的能力，有望成為非醫(yī)院環(huán)境下評(píng)估NBD治療的工具。

3 NBD便秘的非藥物干預(yù)治療

脊髓損傷在急性和慢性期都會(huì)發(fā)生不同程度的便秘，臥床、活動(dòng)減少、食欲減退、精神壓力過大、藥物不良反應(yīng)、知識(shí)缺乏等綜合因素使得便秘問題更加突出[12]。非藥物干預(yù)治療將從飲食及飲水管理、腹部按摩、直腸刺激(DRS)、肛門灌洗(TAI)、生物反饋與電刺激、中醫(yī)干預(yù)、心理管理、護(hù)理及健康教育、其他治療等方面展開闡述。

3.1飲食及飲水管理 合理膳食與飲水是非藥物腸道管理中最常見、易干預(yù)的措施?；诳焖倏祻?fù)理念，對(duì)SCI患者進(jìn)行全周期的營養(yǎng)干預(yù)，能降低患者并發(fā)癥的發(fā)生[13]。但FARKAS等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在SCI個(gè)體中，全水果、蔬菜和全谷物的日攝入量卻低于指南推薦膳食量。因此，建立規(guī)律飲食，每天攝取大于或等于15 g膳食纖維，減少攝入不溶性纖維谷物，謹(jǐn)慎咖啡因、酒精、山梨醇等食物對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道管理有益[15-16]。在飲水方面，每天飲水1.5～2.0 L能增加排便次數(shù)[10]，指導(dǎo)患者準(zhǔn)確記錄飲水日記，根據(jù)24 h出入量來科學(xué)飲水可改善便秘癥狀。

3.2腹部按摩 腹部按摩和熱敷能緩解腹部緊張，加快腸道蠕動(dòng)[17]。金娟等[18]使用醫(yī)用振動(dòng)排痰機(jī)，振動(dòng)頻率設(shè)置為20～30 HZ，按壓深度2～5 cm，每天20 min，定時(shí)(排便前15 min)進(jìn)行1次腹部定向多頻振動(dòng)按摩后，大便外表光滑易排出，不僅避免了護(hù)理人員體能消耗，還提高了臨床工作效率。FEKRI等[19]發(fā)現(xiàn)腹部“ILOVU ”按摩手法和“YounIChoi” 自動(dòng)腹部裝置的配合使用，可改善便秘與腹脹。MCCLURG等[20]研究發(fā)現(xiàn)，使用“MOWOOT”自動(dòng)提供間歇結(jié)腸外蠕動(dòng)治療,每天20 min，持續(xù)4周顯著增加了每周排便次數(shù)，減輕了慢性便秘癥狀，對(duì)于慢性疾病和老年居家及行動(dòng)受限的患者，具有安全性和有效性。

3.3DRS 清醒、餐后或熱飲后，腸道收縮最強(qiáng)，定時(shí)進(jìn)行DRS能促進(jìn)左側(cè)結(jié)腸蠕動(dòng)，增加直腸反射性運(yùn)動(dòng)，放松長期處于緊張狀態(tài)的肛門外括約肌，協(xié)助排氣、排便[21]。文獻(xiàn)系統(tǒng)回顧表明，DRS最優(yōu)的刺激時(shí)間是1 min,停止刺激后的3～5 min還會(huì)增加腸道蠕動(dòng)，且不會(huì)對(duì)腸道黏膜造成損傷[22]。蘇穎等[23]研究發(fā)明的可定位式DRS器，通過定位氣囊可替代徒手指力進(jìn)行DRS，使DRS部位更精準(zhǔn) 。研究統(tǒng)計(jì)表明，38%～42%的SCI患者能從DRS中獲益,在短期治療時(shí)可使用DRS[24]。在干預(yù)性研究中，因DRS總是與其他干預(yù)措施共同使用，使得很難確定其單獨(dú)使用的利弊，故在長期使用的安全性及并發(fā)癥的預(yù)防、患者和護(hù)理人員最佳的刺激姿勢(shì)及刺激手指數(shù)量等問題還值得進(jìn)一步研究[25]。

3.4肛門灌洗(TAI) TAI通過特定的系統(tǒng)裝置輔助灌洗，定時(shí)對(duì)腸道排空，能幫助患者逐步重獲排便自控力[26]。研究證據(jù)支持TAI能成功治療40%～63%的便秘[27]。FAABORG等[28]發(fā)現(xiàn)，TAI對(duì)自主神經(jīng)功能反射障礙(AD)的刺激程度比DRS較輕，故可作為嚴(yán)重AD患者排便時(shí)的替代治療，同時(shí)也可作為兒童治療的首選方案。Peristeen灌洗系統(tǒng)(使用泵而不是重力對(duì)結(jié)腸進(jìn)行沖洗)是TAI常用的一種裝置[29]。VAN RENTERGHEM等[30]比較了比利時(shí)2種灌洗系統(tǒng)coltip?和Peristeen?在兒童灌洗中的差異，發(fā)現(xiàn)與前者相比，Peristeen?的使用可以使兒童在便秘問題上具有更好的自制力。目前，TAI在國內(nèi)的應(yīng)用不如國外廣泛，臨床上缺乏有關(guān)TAI在NBD患者應(yīng)用中的高質(zhì)量臨床研究和現(xiàn)有灌洗系統(tǒng)裝置的對(duì)比研究。改良和開發(fā)新的、價(jià)格便宜的灌洗裝置，值得研究者思考。

3.5生物反饋與電刺激 生物反饋與電刺激通過調(diào)節(jié)骶神經(jīng)、局部皮膚神經(jīng)及腸周圍神經(jīng)等來促進(jìn)對(duì)結(jié)腸傳輸時(shí)間的調(diào)控，從而提高腸道敏感性。目前，刺激方式包括脛神經(jīng)刺激、骶神經(jīng)根刺激、圓錐刺激、腹部肌肉電刺激、骶骨切開術(shù)伴骶前刺激、磁刺激、生殖器背側(cè)神經(jīng)刺激、經(jīng)皮干擾電刺激[31]。盧萍丹等[32]研究發(fā)現(xiàn)，生物反饋與電刺激具有協(xié)同作用，聯(lián)合使用優(yōu)于單獨(dú)的生物反饋，可降低直腸肌及肛門外括約肌張力，緩解便秘。陳其強(qiáng)等[33]研究表明，將針灸和生物反饋電刺激相結(jié)合并聯(lián)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，患者NBD評(píng)分和Wexner便秘評(píng)分降低情況均優(yōu)于單純使用生物反饋電刺激組，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來說也更為便宜。KREYDIN等[34]開發(fā)實(shí)施了一種新型脊髓神經(jīng)非侵入性刺激方式，使用專有的SCONETM設(shè)備，通過高頻電流進(jìn)行脊髓神經(jīng)調(diào)節(jié)可以改變肛門直腸和感覺功能，減少腸道護(hù)理時(shí)間，因所納入樣本量小，具體機(jī)制不詳，有效性還待驗(yàn)證?？偟膩碚f，目前臨床生物反饋電刺激對(duì)脊髓損傷患者腸道功能障礙的研究多為小樣本且隨訪時(shí)間較短，下一步應(yīng)擴(kuò)大樣本量和增加隨訪時(shí)間,選擇最佳閾值進(jìn)行干預(yù)，減少電刺激給SCI患者帶來的如性行為障礙等一系列不良反應(yīng)。

3.6中醫(yī)干預(yù) 中醫(yī)通過針灸、推拿、艾灸、穴位貼、循經(jīng)刮痧等干預(yù)方式能疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽，激活中樞，調(diào)節(jié)結(jié)腸平滑肌的內(nèi)在神經(jīng)支配從而改善便秘[35]。LI等[1]研究發(fā)現(xiàn)，將杵針療法與推拿、功能鍛煉三法并舉，能使患者每周自發(fā)排便次數(shù)增加，不僅克服了傳統(tǒng)針灸穿刺皮膚的缺點(diǎn)，避免了患者的恐懼和感染風(fēng)險(xiǎn)，還大大提高了患者的依從性。 以八髎為主穴外加配穴治療便秘，能增強(qiáng)肛管收縮，改善盆底和肛門括約肌的功能[36]，總有效率可達(dá)80.0%～93.3%[37]。

3.7心理管理 NBD便秘除影響患者的日常生活及社會(huì)交往，還會(huì)引發(fā)焦慮、悲傷、恐懼、自卑等負(fù)性情緒。54%的患者自述腸功能障礙是引起抑郁的原因之一[3]。曾雪琴等[38]運(yùn)用認(rèn)知行為療法(包括認(rèn)知和行為干預(yù)2個(gè)部分)對(duì)患者進(jìn)行正向引導(dǎo)并鼓勵(lì)家屬參與，促進(jìn)脊髓損傷患者身心康復(fù)。此外，運(yùn)用團(tuán)體心理聯(lián)合同伴教育能夠有效改善SCI患者焦慮和抑郁等情緒[39]。吳承杰等[40]研究認(rèn)為，對(duì)NBD患者進(jìn)行多中心、大規(guī)模的生活質(zhì)量和心理狀況調(diào)查研究，著手于具體問題出發(fā)，能更好地做到個(gè)體化心理管理。

3.8護(hù)理與健康教育 給NBD患者提供個(gè)體化的護(hù)理，能提高患者治療依從性，幫助患者重建對(duì)腸道管理的信心。在護(hù)理方面，基于臨床護(hù)理路徑應(yīng)用[4]、綜合護(hù)理干預(yù)管理[41]及多學(xué)科協(xié)同護(hù)理模式[42]可廣泛在神經(jīng)源性腸道個(gè)體化管理臨床實(shí)踐中推廣和使用[41-42]。同時(shí)健康教育在院外個(gè)體化腸道管理中十分重要，采用多樣化、互聯(lián)網(wǎng)、智能化的延續(xù)性健康教育指導(dǎo)途徑，制訂健康宣教畫報(bào)和手冊(cè)、開展“思維導(dǎo)圖”講座培訓(xùn)、微信或醫(yī)院官網(wǎng)定期推送相關(guān)知識(shí)及視頻、操作技術(shù)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、排便日記記錄等方式充分調(diào)動(dòng)患者及家屬的積極性，定期“線上+線下”相結(jié)合模式對(duì)健康教育效果進(jìn)行反饋與強(qiáng)化[43]。此外，護(hù)理人員應(yīng)利用好醫(yī)院所在的信息化管理平臺(tái)，構(gòu)建NBD的智慧化決策信息系統(tǒng)，提高護(hù)理質(zhì)量和腸道管理效能。

3.9其他治療 醫(yī)護(hù)人員可指導(dǎo)患者開展如橋式、提肛、腰部前屈、盆底肌力運(yùn)動(dòng)等康復(fù)治療[44]，一定程度上起到鍛煉腸道功能的作用。鄧艷紅等[45]將直腸球囊擴(kuò)張術(shù)結(jié)合直腸功能訓(xùn)練，利用含導(dǎo)絲導(dǎo)尿管球囊的彈性阻力重復(fù)刺激NBD患者腸道，訓(xùn)練排便，有利于促進(jìn)腸道恢復(fù)。TAMBURELLA等[46]研究發(fā)現(xiàn)，整骨手法治療(OMT)可以恢復(fù)內(nèi)臟的生理彈性和運(yùn)動(dòng)性，對(duì)NBD腸功能的改善和患者的生活質(zhì)量有積極影響，但研究結(jié)果受疫情的影響和樣本量小的限制，還需進(jìn)一步研究。LIU等[47-48]研究表明，高壓氧治療可能通過特定信號(hào)通路對(duì)NBD產(chǎn)生抗氧化作用來改善腸通透性，從而保護(hù)大鼠脊髓損傷后的腸屏障功能，但是否能夠改善患者的便秘癥狀還尚待研究。

4 小結(jié)與展望

NBD具有發(fā)病率高、危害性大、治療效果反復(fù)的特點(diǎn)，盡管臨床上對(duì)于NBD的研究干預(yù)種類多樣，但具體到NBD便秘癥狀的臨床研究卻較少，目前多中心、大樣本、前瞻性、高質(zhì)量研究遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。雖然NBD便秘非藥物干預(yù)方式種類多樣，但面對(duì)不同患者個(gè)體差異時(shí)，應(yīng)做到精細(xì)化評(píng)估，根據(jù)便秘患者的現(xiàn)狀，結(jié)合其意愿、經(jīng)濟(jì)、家庭照顧者等條件，確定幾種可能干預(yù)方案實(shí)施的優(yōu)先順序，從中選擇最佳干預(yù)方式。

未來，糞便微生物群移植對(duì)腸道結(jié)構(gòu)和功能的影響將是NBD便秘治療的研究熱點(diǎn)。NBD便秘評(píng)估量表的研發(fā)與信效度的檢驗(yàn)，以及相關(guān)主題國外量表的漢化，創(chuàng)建以患者為中心的工具進(jìn)行便秘治療后的效果評(píng)價(jià)即患者自我報(bào)告結(jié)局的NBD便秘生存質(zhì)量研究工具的開發(fā)，不同損傷平面的便秘嚴(yán)重程度與康復(fù)治療與護(hù)理的探索，個(gè)人-家庭-社區(qū)三方聯(lián)動(dòng)的腸道管理圈的構(gòu)建，排便的體位和姿勢(shì)的研究，輔助排便器具的開發(fā)與應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化目標(biāo)的路徑管理，NBD便秘預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建與應(yīng)用等一系列問題都需要臨床研究者繼續(xù)拓展。相信隨著該領(lǐng)域的不斷演進(jìn)，NBD便秘問題的治療能提高患者滿意度，患者能重獲腸道的自控能力，進(jìn)行正常的社會(huì)生活，其他疾病所引起的患者便秘也能從此研究中受益。