陳 敏 綜述，楊 雯 審校

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610000；2.成都市第三人民醫(yī)院眼科，四川 成都 610000)

高度近視是指近視度數(shù)超過(guò)-6.00 D。高度近視會(huì)增加眼部其他疾病的發(fā)生率，比如視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離等。青少年是患近視的高危人群，隨著電子產(chǎn)品的普及、近距離用眼增多、姿勢(shì)不正確等，越來(lái)越多的人群患有近視甚至高度近視。2019年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的《世界視力報(bào)告(World Report on Vision)》顯示，2020年全球26億人[95%置信區(qū)間(95%CI)：19.7～34.3]患有近視眼。隨著人們對(duì)健康要求的提高及工作需求，越來(lái)越多的人選擇飛秒激光手術(shù)矯正近視。現(xiàn)如今，由于技術(shù)的提升及手術(shù)質(zhì)量的提高，飛秒激光手術(shù)治療近視得到大多數(shù)人的青睞，應(yīng)用越來(lái)越廣泛，逐漸成為18～50歲這個(gè)年齡階段治療屈光不正、摘鏡的首選。 飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(SMILE)具有無(wú)刀、無(wú)瓣、微創(chuàng)的特點(diǎn)，大大降低了傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率,最大限度地保留了角膜生物力學(xué)特征，手術(shù)安全性得到了保障。

1 術(shù)后效果

1.1術(shù)后安全性及有效性 大量文獻(xiàn)報(bào)道了SMILE是安全、有效的[1-10]，術(shù)后視力均得到較好的提升。術(shù)前、術(shù)后裸眼視力及術(shù)前、術(shù)后最佳矯正視力可作為評(píng)價(jià)手術(shù)安全性與有效性的指標(biāo)，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的等效球鏡(SE)度數(shù)可作為評(píng)估穩(wěn)定性的指標(biāo)[2]。SMILE 在低、中、高度甚至超高度近視患者中均具有良好的安全性及有效性[3-4]，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)裸眼視力均較好且穩(wěn)定[5]，術(shù)后第1天90%的眼睛裸眼視力為20/20或更好，在術(shù)后1年的隨訪中，無(wú)一只眼睛出現(xiàn)2行以上的視力丟失。ELMASSRY等[6]在研究SMILE治療超高度近視(-10.00～-14.00 D)的長(zhǎng)期隨訪中，證明其有效性及穩(wěn)定性(近視度數(shù)超過(guò)-10.00 D稱為超高度近視)。

1.2術(shù)后視力 QIN等[4]和VESTERGAARD等[7]研究發(fā)現(xiàn)，高度近視患者行SMILE術(shù)后6個(gè)月，平均SE在±0.50 D 的比例分別為 73%和 88%。陳松林等[8]報(bào)道SMILE 及飛秒激光準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(FS-LASIK)對(duì)于矯正高度近視能取得較好的效果，但在術(shù)后早期，SMILE組比FS-LASIK組擁有更好的視覺質(zhì)量，術(shù)后1 d視力均顯著改善，術(shù)后7 d均進(jìn)一步改善。HAN等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前SE平均(-6.30±1.47)D的患者行SMILE術(shù)后4年的隨訪中，92%的患者裸眼視力優(yōu)于或等于20/20，在1、3、6個(gè)月和1、2、4年的術(shù)后隨訪中，SE沒有發(fā)生較大變化。

2 視覺質(zhì)量

2.1OQASⅡ視覺質(zhì)量分析系統(tǒng) 大部分患者行SMILE可以獲得良好的視覺質(zhì)量。王紅霞等[10]通過(guò)OQASⅡ視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)的測(cè)量參數(shù)：客觀散射指數(shù)(OSI)、MTF截止頻率(MTFcutoff，是代表散射和像差對(duì)視覺成像質(zhì)量影響的綜合指標(biāo))及代表視覺質(zhì)量關(guān)系的斯特列爾比值(SR)、對(duì)比度視力(VA)，包括VA100%、VA20%、VA9%來(lái)比較SMILE與FS-LASIK矯正高度近視術(shù)后1月視覺質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)SMILE與FS-LASIK 2組OSI較術(shù)前明顯升高，MTFcutoff、 SR、VA較術(shù)前明顯降低，且SMILE 組 OSI比FS-LASIK 組低，MTFcutoff比 FS-LASIK 組高。說(shuō)明2種手術(shù)雖然都會(huì)對(duì)視覺質(zhì)量造成不同程度損害，但SMILE術(shù)有利于減輕視覺損害。郎敏等[11]研究SMILE與FS-LASIK矯正高度近視術(shù)后5年，2組SR 、MTF、VA20%、VA9%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，OSI、VA100%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示SMILE術(shù)后對(duì)眼內(nèi)散射的影響略小于FS-LASIK手術(shù)。

2.2對(duì)比敏感度(CS)及立體視覺 CS也是經(jīng)常用于評(píng)估術(shù)后視覺質(zhì)量的指標(biāo)之一。研究表明，SMILE術(shù)后CS比FS-LASIK好，高度近視SMILE術(shù)后恢復(fù)期CS呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；FS-LASIK術(shù)后雖然CS也呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，但與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[12]。也有文獻(xiàn)表明，高度近視患者SMILE與LASIK術(shù)后早期CS均降低，隨后慢慢恢復(fù)正常，SMILE 組低、中頻CS優(yōu)于LASIK組[13]。HE等[14]研究也表明，SMILE術(shù)后低頻空間頻率CS恢復(fù)情況優(yōu)于FS-LASIK。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，高度近視患者近視矯正術(shù)前存在動(dòng)態(tài)立體視覺缺陷，SMILE可以改善術(shù)后早期的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)立體視覺，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，SMILE術(shù)后與術(shù)前相比，動(dòng)態(tài)立體視覺并沒有顯著的差異[15]。

2.3高階像差(HOAs) HOAs是評(píng)價(jià)視覺質(zhì)量的指標(biāo)之一,像差會(huì)影響視網(wǎng)膜成像，對(duì)視覺質(zhì)量的形成有重要意義。目前的眼視光技術(shù)可以矯正低階相差，但HOAs的矯正仍在發(fā)展中，所以HOAs成了影響視力的重要因素。大部分患者行SMILE或FS-LASIK術(shù)后均可取得良好的視覺效果，但少部分患者始終覺得眼部不適或視覺質(zhì)量欠佳，這可能與術(shù)后角膜HOAs的增加有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)SMILE術(shù)后HOAs，包括彗差、球差較術(shù)前增加，但長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后像差變化不大[9]。這與XIA等[16]結(jié)果相符。雖然SMILE術(shù)后球差和慧差較術(shù)前均有改變，但慧差的改變主要是垂直慧差，這可能與手術(shù)參數(shù)設(shè)計(jì)有關(guān)[17]，比如手術(shù)切口的位置。王紅霞等[10]研究SMILE與FS-LASIK治療高度近視術(shù)后角膜表面HOAs的變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1月，2組HOAs、總體慧差、球差、三葉草像差均明顯升高,而且SMILE組HOAs、總體慧差、球差、三葉草像差均明顯低于FS-LASIK組,說(shuō)明SMILE治療高度近視有利于降低角膜HOAs，能取得更好的視覺質(zhì)量。丁萱等[18]研究SMILE術(shù)后角膜HOAs在低、中、高度近視中的變化，發(fā)現(xiàn)HOAs、慧差、球差較術(shù)前增加，且隨矯正近視度數(shù)的增加而增加，但三葉草差無(wú)明顯變化。研究表明，角膜HOAs還與角膜阻力因子(CRF)密切相關(guān)[19]，CRF越小，術(shù)后HOAs就越大。對(duì)于高度近視患者，術(shù)中切削的角膜越多，對(duì)角膜生物力學(xué)的影響越大，CRF變小，術(shù)后HOAs也隨之增加。

3 角膜生物力學(xué)特征

3.1角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性與角膜厚度的關(guān)系 角膜生物力學(xué)分析儀可以直觀反映圓錐角膜風(fēng)險(xiǎn)，尤其是針對(duì)靜態(tài)地形圖正常患者，其為屈光手術(shù)提供更準(zhǔn)確的術(shù)前數(shù)據(jù)，更大限度降低屈光手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使屈光手術(shù)更安全。因此，屈光術(shù)后角膜生物力學(xué)的改變可以幫助醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，對(duì)遠(yuǎn)期并發(fā)癥有著重要作用。屈光手術(shù)治療近視時(shí)，去除的角膜基質(zhì)層可能會(huì)導(dǎo)致角膜生物力學(xué)特征下降。眼反應(yīng)分析儀(ORA)測(cè)量角膜生物力學(xué)的2個(gè)重要參數(shù)：角膜滯后量(CH)和CRF，CH主要反映角膜黏性阻力，即吸收和分散能量的能力，CRF即角膜整體硬度，反映角膜抵抗外力的能力。FS-LASIK利用飛秒激光將角膜切開，制作角膜瓣，再用準(zhǔn)分子激光切削角膜基質(zhì)層，對(duì)角膜生物力學(xué)造成的影響較大，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率可能更高。而SMILE可以使角膜完整性得到更好的保障，角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性更好[20]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，中央角膜越厚，角膜的生力學(xué)特性越好，兩者具有正相關(guān)性[21]。黃云麗等[22]對(duì)中央角膜厚度(CCT) 和術(shù)前 CH、CRF進(jìn)行線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，CH、CRF 均與CCT呈正相關(guān)[相關(guān)系數(shù)(r)=0.480，P<0.001；r=0.507，P<0.001]。角膜越薄,CH和CRF測(cè)量值也變小，其整體抗張強(qiáng)度也相對(duì)變?nèi)?。有文獻(xiàn)報(bào)道,隨著近視程度的增加，CCT無(wú)明顯變化，但CH值下降[23]。

SUN等[24]研究也發(fā)現(xiàn)，屈光度數(shù)越高，術(shù)后角膜生物力學(xué)的變化越顯著，可能與剩余角膜變少有關(guān)。所以，屈光度與CH和CRF測(cè)量值之間呈負(fù)相關(guān)，術(shù)前近視度越高，CH和CRF測(cè)量值越小。由于屈光度數(shù)較高,透鏡較厚，剩余的角膜較薄，CH和CRF降低越顯著，術(shù)后對(duì)角膜的生物力學(xué)影響就越大[25]，術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥概率相對(duì)于低度近視也會(huì)更高。目前的研究報(bào)道中，大部分學(xué)者認(rèn)為SMILE在矯正近視時(shí)，能更好地保持角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性[20，25-27]。

3.2SMILE與FS-LASIK對(duì)角膜生物力學(xué)的影響 WU等[25]研究發(fā)現(xiàn)， SMILE及FS-LASIK均可對(duì)角膜生物力學(xué)造成影響，但SMILE對(duì)角膜生物力學(xué)的影響更小。也有研究表明，在消耗同等CCT條件下，SMILE與FS-LASIK 2種手術(shù)對(duì)角膜生物力學(xué)的影響無(wú)明顯差異[28]。在相同的度數(shù)下，SMILE與FS-LASIK相比，SMILE術(shù)后CH、CRF的變化較小[26]。WANG等[27]研究發(fā)現(xiàn)在低中度近視(≤-6.00 D)組中，SMILE和LASIK術(shù)后角膜生物力學(xué)無(wú)明顯變化。但在高度近視(>-6.00 D)組中，SMILE能維持更好的角膜生物力學(xué)特性。有研究表明，SMILE與FS-LASIK矯正高度近視后6、12個(gè)月CH和CRF均降低，F(xiàn)S- LASIK組CRF較SMILE降低更明顯[29]。而SMILE相對(duì)其他角膜屈光手術(shù)而言，角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性更強(qiáng)，在一定程度上可作為優(yōu)先選擇方案。

4 角膜后表面高度

4.1角膜后表面高度變化方向 角膜后表面高度變化主要通過(guò)角膜頂點(diǎn)后表面高度 (PCE)、角膜平均后表面高度(PME)來(lái)描述[30]。通過(guò)角膜前、后表面高度圖可以初步判斷角膜彎曲狀態(tài)，而角膜后表面高度的變化是早期角膜擴(kuò)張的一個(gè)有效性指標(biāo)。角膜屈光術(shù)后角膜后表面高度會(huì)發(fā)生一定變化[31]。高度近視患者行SMILE術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，光學(xué)區(qū)4 mm直徑以內(nèi)角膜后表面高度下降，而周邊6 mm處角膜后表面高度增加[32]。 SMILE術(shù)后角膜頂點(diǎn)和2 mm 環(huán)先后移，之后慢慢恢復(fù)到術(shù)前水平，6 mm 環(huán)輕度前移，不同角膜區(qū)域后表面改變也不同[33]。

4.2角膜后表面高度與剩余角膜厚度(RBT)的關(guān)系 大量研究表明，SMILE術(shù)后角膜后表面保持穩(wěn)定[34-36]。有研究報(bào)道，高度近視SMILE術(shù)后的2年平均PCE、PME為0.15、1.38 μm，這表明SMILE術(shù)后2年角膜后表面仍保持穩(wěn)定[35]。CHEN等[36]研究也發(fā)現(xiàn)，SMILE矯正中、高度近視術(shù)后7年P(guān)CE與PME保持穩(wěn)定，其中PCE與PME的變化與RBT有關(guān)。ZHAO等[37]研究結(jié)果與之相同,高度近視組SMILE術(shù)后12個(gè)月RBT與ΔPCE (r=0.53,P=0.01)顯著相關(guān)，ΔPCE表示手術(shù)前后PCE的變化差異。另一項(xiàng)研究表明，中央角膜區(qū)包括1 mm半徑角膜環(huán)、中央4 mm光區(qū)，RBT與數(shù)值變化呈明顯負(fù)相關(guān)，RBT與3 mm半徑角膜環(huán)的變化呈正相關(guān)，說(shuō)明SMILE組中央?yún)^(qū)角膜后表面的變化與RBT呈中度負(fù)相關(guān)，而外周區(qū)角膜后表面的變化與RBT呈正相關(guān)[38]。WANG等[29]研究表明，RBT較薄的患者更容易在SMILE術(shù)后出現(xiàn)中心區(qū)域角膜后表面高度的變化。雖然在長(zhǎng)期的隨訪中，SMILE術(shù)后角膜后表面高度保持穩(wěn)定，但對(duì)于高度近患者而言，術(shù)后也應(yīng)該密切觀察其后表面高度的變化。

5 術(shù)后常見并發(fā)癥

5.1屈光回退 SMILE術(shù)后并發(fā)癥包括屈光回退、角膜知覺減退、眩光、彌漫性板層角膜炎、角膜膨隆、角膜地形圖不規(guī)則、干眼等[39]。其中，屈光回退是造成臨床上裸眼視力下降的主要原因。SMILE術(shù)后較少出現(xiàn)屈光回退，但有少部分度數(shù)較高的患者或術(shù)前度數(shù)不穩(wěn)定及特殊個(gè)體可能在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)屈光度數(shù)回退、欠矯或過(guò)矯[40]。術(shù)前度數(shù)越高，切削的角膜基質(zhì)更多，術(shù)后更容易引起屈光回退。郎敏等[11]研究SMILE矯正高度近視術(shù)后6個(gè)月至5年，SMILE組屈光回退為0.24 D，F(xiàn)S-LASIK組為0.28 D。HAN等[41]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前屈光度越高，術(shù)后SE越偏負(fù)，-8.75 D≤SE≤-6.00 D中， SMILE組(-0.02±0.53)D，F(xiàn)S-LASIK組(-0.14±0.67)D；術(shù)前SE為-9.00 D中，SMILE組(-0.94±0.91)D，F(xiàn)S-LASIK組(-0.98±0.88)D。說(shuō)明術(shù)前度數(shù)越高，術(shù)后越容易出現(xiàn)屈光回退。

5.2干眼 對(duì)于各種角膜屈光手術(shù)，干眼是術(shù)后早期常見的并發(fā)癥之一。SMILE和FS-LASIK術(shù)后干眼的發(fā)生是短暫的， 研究表明SMILE術(shù)后干眼的發(fā)生率較FS-LASIK低[42]。由于高度近視患者術(shù)中激光切削角膜基質(zhì)深，角膜越薄，角膜形態(tài)改變更顯著，導(dǎo)致術(shù)后更易發(fā)生干眼[43]。此外角膜屈光術(shù)后，角膜曲率的變化可能會(huì)改變角膜和眼瞼之間的摩擦，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定，從而引起干眼的發(fā)生[44]。目前關(guān)于眼干燥與屈光不正之間關(guān)系的研究相對(duì)較少，尚需要進(jìn)一步研究。

5.3光學(xué)并發(fā)癥 有文獻(xiàn)指出，在屈光手術(shù)后的早期階段，患者可能會(huì)經(jīng)歷眩光、光暈、夜視下降及視覺質(zhì)量的各種變化[45]。SMILE術(shù)后有些患者可能出現(xiàn)夜間視力不佳、重影等癥狀，可能與患者術(shù)后有效光學(xué)區(qū)(EOZ)有關(guān)[45-46]。研究發(fā)現(xiàn)，SMILE術(shù)后EOZ均比術(shù)前預(yù)計(jì)的小，且術(shù)前SE越高，術(shù)后EOZ越小[47]。QIAN等[48]研究顯示，術(shù)前預(yù)計(jì)光學(xué)區(qū)6.5 mm組，所有患者術(shù)后EOZ為(5．09±0．83)mm，其中 SE≥-7．50 D 患者術(shù)后 EOZ較SE<-6．00 D患者偏小。

綜上所述，SMILE對(duì)于治療高度近視是安全、有效的，且術(shù)后裸眼視力較好，同時(shí)并發(fā)癥較少，術(shù)后可以獲得較好的視覺質(zhì)量，可作為中、高度近視患者屈光手術(shù)的首選。目前，隨著技術(shù)的不斷提高，相應(yīng)的并發(fā)癥也隨之減少，但是，SMILE術(shù)中缺少瞳孔跟蹤裝置，高度近視患者裸眼視力、注視穩(wěn)定性比較差,輕度的偏移可能不會(huì)引起明顯的散光,但術(shù)后可能會(huì)引起像差的增加，影響患者的視覺質(zhì)量，故SMILE術(shù)中眼球追蹤定位系統(tǒng)的開發(fā)，對(duì)于提高SMILE矯正高度近術(shù)后視覺質(zhì)量具有重要意義。其次，SMILE與FS-LASIK相比，對(duì)于高度、超高度近視而言應(yīng)用范圍仍然有限，未來(lái)需要更多的研究來(lái)擴(kuò)大SMILE的應(yīng)用范圍，使更多高度近視患者從中受益。