慢性胰腺炎致胰周假性動(dòng)脈瘤診療的研究進(jìn)展*

?，B緯，張文鋒 綜述，曾尤松，李生偉△ 審校

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科 400010；2.重慶市第十三人民醫(yī)院 400053)

胰周假性動(dòng)脈瘤[1]由澳大利亞學(xué)者首先提出，指的是起源于腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈及其分支，且位于胰腺周圍的假性動(dòng)脈瘤。假性動(dòng)脈瘤見于急慢性胰腺炎、腹腔內(nèi)感染及外科手術(shù)等。慢性胰腺炎的患者因炎性滲液、胰腺假性囊腫及壞死組織堆積，導(dǎo)致胰周假性動(dòng)脈瘤的出現(xiàn)。對(duì)于慢性胰腺炎患者，胰周動(dòng)脈長期暴露于炎性滲出環(huán)境下，中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶及胰酶溶解血管的彈性纖維，導(dǎo)致動(dòng)脈的破裂出血，血液直接進(jìn)入胰腺假性囊腫或在炎性因子的趨化作用下包裹形成血腫，從而形成了胰周假性動(dòng)脈瘤。

胰周假性動(dòng)脈瘤患者臨床癥狀特異性較差。胰周假性動(dòng)脈瘤患者常出現(xiàn)的臨床癥狀，包括腹痛(50%)，腹腔出血(30%)，惡心、背痛和胸痛(20%)。若胰周假性動(dòng)脈瘤位置較表淺或體積較大，可出現(xiàn)腹部搏動(dòng)性包塊。而特異性癥狀表現(xiàn)為：(1)假性動(dòng)脈瘤壓迫膽總管導(dǎo)致的梗阻性黃疸[2]，常見于肝動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈和胰十二指腸動(dòng)脈；(2)假性動(dòng)脈瘤破裂進(jìn)入胰管，出現(xiàn)腹痛及消化道出血交替現(xiàn)象。

腹腔動(dòng)脈血管造影檢查是胰周假性動(dòng)脈瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，臨床上也常常在造影檢查的同時(shí)，介入栓塞載瘤動(dòng)脈進(jìn)行治療。介入栓塞治療成功率高且預(yù)后較好，但部分患者假性動(dòng)脈瘤形成部位特殊，治療方法也存在差異。目前暫無慢性胰腺炎所致胰腺假性動(dòng)脈瘤的專家共識(shí)，多是相關(guān)的個(gè)案報(bào)道、病例系列報(bào)道等。為給臨床工作者提供診療思路，筆者將對(duì)慢性胰腺炎所致胰周假性動(dòng)脈瘤常見的診斷方法、治療方式、不同胰周假性動(dòng)脈瘤的治療方式等進(jìn)行綜述。

1 常見的診斷方法

1.1 彩色多普勒超聲檢查

臨床中應(yīng)用超聲檢查十分廣泛，觀察正常動(dòng)脈與瘤壁是否存在連續(xù)，再觀察有無紅藍(lán)交替的旋渦狀血流信號(hào)、破口、雙期雙向的血流頻譜來診斷假性動(dòng)脈瘤，假性動(dòng)脈瘤可與假性囊腫在彩色多普勒超聲下相鑒別[3]。當(dāng)胰周假性動(dòng)脈瘤破口較小、位置較深且血流速度較慢時(shí)，容易被漏診[4]。AMIR等[5]報(bào)道了1例誤診為胰腺假性動(dòng)脈瘤的病例，超聲下表現(xiàn)為團(tuán)塊內(nèi)的動(dòng)脈血流波形，但上腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)可以發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在相互連通的2個(gè)胰腺假性囊腫，上方囊腫靠近心臟，故血流信號(hào)其實(shí)是隨著心臟跳動(dòng)，2個(gè)囊腫內(nèi)液體被不斷擠壓、流動(dòng)所產(chǎn)生。這種信號(hào)也常見于輸尿管的“噴尿現(xiàn)象”，或膀胱和膀胱憩室之間的液體流動(dòng)，其都可顯示為血流信號(hào)。

1.2 超聲內(nèi)鏡檢查(EUS)

EUS廣泛應(yīng)用于消化道及相鄰器官的診斷和治療，慢性胰腺炎呈現(xiàn)為不規(guī)則、分葉狀且胰腺體積稍小的彌漫型改變，假性囊腫表現(xiàn)為邊界光滑的低回聲或混合回聲，假性動(dòng)脈瘤顯示為圓形、邊界光滑的低回聲或?qū)嵸|(zhì)性回聲的小結(jié)節(jié)性纖維性變[6]。EUS不僅用于消化器官及其周圍組織疾病的診斷，也可以用于相應(yīng)的治療。

1.3 腹部CT及CT血管造影(CTA)檢查

腹部CT平掃檢查若顯示為沿血管走形、分布異常的弧形鈣化，應(yīng)該考慮動(dòng)脈瘤形成[7]，但小動(dòng)脈瘤在CT平掃中不易被顯示，故相關(guān)處理技術(shù)在診斷中發(fā)揮著重要的作用[8]。CT增強(qiáng)檢查對(duì)腹腔假性動(dòng)脈瘤診斷的敏感度為70%，可在瘤內(nèi)觀察到增強(qiáng)信號(hào)影。而腹腔CTA檢查已逐漸成為腹腔血管相關(guān)病變的首選檢查，敏感度高達(dá)94.7%，特異度高達(dá)90%[8]。CTA可以監(jiān)測流速低至0.3 mL/min的血流。電影渲染(CR)技術(shù)可以從數(shù)據(jù)中生成逼真的三維圖像，動(dòng)脈瘤患者可通過這項(xiàng)技術(shù)獲益。

1.4 超微血管成像技術(shù)(SMI)

SMI作為一種新的多普勒技術(shù)，通過算法提取到血管中的低速血流，可顯示動(dòng)脈瘤內(nèi)血流旋渦信號(hào)。SMI因迅速、便捷和對(duì)血流監(jiān)測的高敏感度，在美國已成為脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤最受歡迎的診斷方法[9]。SMI可通過觀察隨著心動(dòng)周期而變化的強(qiáng)回聲影，鑒別纖維化或鈣化的組織和新生血管組織[10]。

1.5 數(shù)字減影血管造影(DSA)

DSA作為出血相關(guān)性疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)胰周假性動(dòng)脈瘤的診斷敏感度達(dá)80%～90%[11]。DSA可以觀察到出血量在0.5 mL/min以上的血流。假性動(dòng)脈瘤在DSA上表現(xiàn)為邊界清楚的瘤性結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)造影劑分布不均勻，提示有瘤內(nèi)血栓形成。但DSA也具有出血速率低(<0.5 mL/min)、出血間歇期造影或患者無法配合的缺點(diǎn)，故可呈現(xiàn)出假陰性的情況。

2 常見的治療方式

胰周假性動(dòng)脈瘤具有發(fā)病率低、病死率高的特點(diǎn)。慢性胰腺炎后胰腺假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率約為10%，動(dòng)脈瘤破裂率為5%～10%，總體病死率為40%，破裂后病死率高達(dá)90%，且胰周假性動(dòng)脈瘤手術(shù)治療后仍有20%～30%的病死率[12]。學(xué)者們認(rèn)為，所有內(nèi)臟相關(guān)假性動(dòng)脈瘤均需積極治療，臨床治療中除了保守治療，還需要行手術(shù)治療。

2.1 介入栓塞治療

1972年，臨床首次使用自體血凝塊栓塞止血。目前，介入治療已經(jīng)成為血管疾病的首選治療方式[13]。對(duì)于胰周假性動(dòng)脈瘤患者，介入栓塞治療成功率可達(dá)67%～97%，而病死率僅為4%～19%[14]。介入栓塞治療分為瘤內(nèi)栓塞法和載瘤血管栓塞法。瘤內(nèi)栓塞法是將可控釋放的彈簧圈放于瘤腔內(nèi)，尺寸通常選擇瘤體的最大徑，隨后逐步將較小尺寸的彈簧圈填塞瘤體[15]，且應(yīng)將瘤腔密實(shí)填塞，否則容易導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)[16]，手術(shù)成功率可達(dá)89%～98%[17]。載瘤血管栓塞法通常指的是“兩點(diǎn)法”或“三明治法”栓塞術(shù)，其將載瘤血管的遠(yuǎn)端和近端分別栓塞，使假性動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈徹底隔絕，不僅能徹底止血，還能預(yù)防動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)和破裂[18]，適用于大多數(shù)假性動(dòng)脈瘤，也可同時(shí)采用動(dòng)脈瘤曠置法+瘤內(nèi)栓塞法進(jìn)行治療。栓塞后應(yīng)超選逐支供血?jiǎng)用}并造影復(fù)查，防止血流經(jīng)殘存血管流入瘤腔[19]。選擇合適的材料進(jìn)行載瘤血管的栓塞十分重要，材料包括彈簧圈和氰丙烯酸正丁酯(NBCA)等。

彈簧圈用于栓塞治療已有多年的歷史。1994年，有學(xué)者就研究了鎢微彈簧圈在動(dòng)物血管中誘發(fā)血栓及栓塞局部的病理改變。其機(jī)制為：(1)彈簧圈機(jī)械性使局部血液形成渦流，血小板更易黏附在內(nèi)膜上，凝血因子濃縮；(2)導(dǎo)管在血管內(nèi)的活動(dòng)導(dǎo)致了血管內(nèi)膜的損傷。導(dǎo)管進(jìn)入載瘤血管后，由動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端到近端，由大到小放置合適的線圈進(jìn)入目標(biāo)血管。但I(xiàn)SAO等[20]認(rèn)為，彈簧圈不適用于血管直徑較小(<2 mm)、彎曲盤旋或側(cè)支循環(huán)豐富的血管中。而線圈異位可導(dǎo)致遠(yuǎn)端臟器缺血、術(shù)中血管剝離或終末器官血栓再通等[21]。

NBCA的主要成分是α-氰基丙烯酸酯，是美國Eastman Kodak公司在1955年發(fā)現(xiàn)的具有黏合力的材料，官方為其命名為Eastman 910[21]。1962年，NBCA第1次在我國使用，王克欽團(tuán)隊(duì)對(duì)NCBA材料的研究，使其在我國臨床被廣泛使用。NCBA可以到達(dá)狹窄血管的末梢，也可通過彎曲的血管[22]，其應(yīng)用具有良好的成功率和較短的手術(shù)時(shí)間[21]，同樣適用于凝血功能異常的患者[23]。但NBCA操作困難，使用時(shí)應(yīng)根據(jù)血管的直徑和流速[24]，在操作時(shí)避免導(dǎo)管尖端和血管壁粘連。在無法控制血流的情況下，膠水可導(dǎo)致異位血管栓塞，造成脾梗死、胰腺梗死或腸系膜梗死。而胰腺炎患者假性動(dòng)脈瘤血管脆，通過擴(kuò)張球囊控制血流可能導(dǎo)致血管破裂。何乾文等[25]臨床使用少量明膠海綿填塞入目標(biāo)動(dòng)脈瘤，極大降低了NBCA膠引起的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，臨床使用的栓塞材料還包括明膠海綿、聚乙烯醇、后葉加壓素、凝血酶等。

2.2 開腹手術(shù)治療

開腹手術(shù)治療常用于胰周假性動(dòng)脈瘤患者的補(bǔ)充治療，但因慢性胰腺炎患者基礎(chǔ)情況差，腹腔組織水腫、粘連重且新生血管多，手術(shù)難度極高[26]。根據(jù)譚曉開等[27]的研究顯示，開腹治療比介入治療有更高的病死率(47%vs.22%，P=0.02)。TOMASZ等[28]認(rèn)為，以下幾種情況需要手術(shù)治療：(1)載瘤血管栓塞失敗；(2)栓塞后消化道持續(xù)出血或再次出血；(3)解剖結(jié)構(gòu)異常，術(shù)前評(píng)估介入失敗風(fēng)險(xiǎn)高；(4)同時(shí)存在開腹指征。

3 各類胰周假性動(dòng)脈瘤的治療

各類胰周假性動(dòng)脈瘤的治療方式存在差別，胰腺的慢性炎性滲出常造成不同部位血管的損傷，從而形成假性動(dòng)脈瘤。對(duì)于重要臟器供血?jiǎng)用}形成的假性動(dòng)脈瘤，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前的充分評(píng)估，避免造成對(duì)應(yīng)器官的缺血壞死[29]。

3.1 常見的胰周假性動(dòng)脈瘤

彈簧圈栓塞常應(yīng)用于脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的治療[30]，但栓塞的血管越靠近脾門，發(fā)生脾梗死的風(fēng)險(xiǎn)越高。臨床使用“兩點(diǎn)法”栓塞法具有良好的治療效果，術(shù)后需要常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防感染[31]。部分患者在栓塞脾動(dòng)脈瘤后出現(xiàn)栓塞后綜合征或脾梗死，保守治療多可有效控制。胃十二指腸動(dòng)脈和胰十二指腸動(dòng)脈無重要的供血器官，其慢性胰腺炎相關(guān)假性動(dòng)脈瘤發(fā)病率分別是5%和2%，但是破裂率高達(dá)80%～100%[32]，故應(yīng)積極而充分地進(jìn)行治療。

3.2 腸系膜上動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤

臨床上少見相關(guān)假性動(dòng)脈瘤，一旦形成，可因動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成、動(dòng)脈瘤破裂或?qū)εR近血管的壓迫，導(dǎo)致對(duì)應(yīng)節(jié)段腸管的缺血壞死，故盡量以重建血管為主。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行腸袢耐受缺血試驗(yàn)，臨床上以人造血管或自體靜脈移植來重建血管，或當(dāng)病變血管不足以造成腸管壞死時(shí)，行動(dòng)脈瘤結(jié)扎或瘤體切除。盧珍等[33]所報(bào)道了胰腺炎所致腸系膜上動(dòng)脈多發(fā)動(dòng)脈瘤患者，僅行保守治療后好轉(zhuǎn)出院，二期返院行腸管切除術(shù)。

3.3 腹腔干假性動(dòng)脈瘤

腹腔干及其分支形成假性動(dòng)脈瘤后，因供血器官眾多且常因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需開腹手術(shù)治療。UDAY等[34]報(bào)道的腹腔干假性動(dòng)脈瘤形成，在嘗試介入栓塞瘤體時(shí)，因動(dòng)脈瘤巨大、起始段太短及低血壓，中轉(zhuǎn)開腹結(jié)扎動(dòng)脈瘤后成功止血。但因胰腺炎所致大血管的假性動(dòng)脈瘤報(bào)道較少，仍需評(píng)估開腹治療的適應(yīng)證。

3.4 特殊類型

胰周假性動(dòng)脈瘤也有特殊類型動(dòng)脈瘤或特殊人群動(dòng)脈瘤的報(bào)道。SATHEESH等[35]報(bào)道了脾動(dòng)脈多發(fā)動(dòng)脈瘤的診治，其在評(píng)估脾臟血液循環(huán)之后，分別對(duì)每一個(gè)假性動(dòng)脈瘤進(jìn)行“兩點(diǎn)法”栓塞，隨訪中患者恢復(fù)良好。胰腺炎相關(guān)兒童假性動(dòng)脈瘤的報(bào)道中，JOHN等[24]經(jīng)診的患兒，因誤診為闌尾炎后行闌尾切除術(shù)，次日復(fù)查血提示淀粉酶升高，后明確為胃十二指腸假性動(dòng)脈瘤，最終行介入栓塞治療后好轉(zhuǎn)出院。兒童慢性胰腺炎年發(fā)病率約5/100萬，近年來其發(fā)病率和患病率均呈上升趨勢[36]。其發(fā)病與基因、解剖因素、藥物因素、代謝紊亂和系統(tǒng)性疾病有關(guān)[37]。經(jīng)診醫(yī)生對(duì)慢性腹痛的患兒行血(尿)淀粉酶檢查，這對(duì)疾病的診治可以起到提示作用。SOHAIL等[38]報(bào)道了1例慢性鈣化性胰腺炎的兒童，其行胰十二指腸切除后治愈。

4 預(yù)后和展望

慢性胰腺炎因常伴有胰周滲液、胰腺假性囊腫及胰周壞死物質(zhì)堆積存在，對(duì)胰周血管有持續(xù)腐蝕作用，導(dǎo)致胰周假性動(dòng)脈瘤的形成。酗酒、外傷、膽結(jié)石、惡性腫瘤或手術(shù)的原因會(huì)導(dǎo)致慢性胰腺炎的持續(xù)存在。慢性胰腺炎后胰周假性動(dòng)脈瘤的診斷與腹部超聲或腹部CT增強(qiáng)是否可以觀察到小的動(dòng)脈瘤有關(guān)，而胰腺假性動(dòng)脈瘤患者死亡主要與患者基礎(chǔ)疾病較重、急性出血量較大、合并胰腺壞死感染或多器官功能障礙有關(guān)。因此，對(duì)胰腺炎所致的胰周假性動(dòng)脈瘤患者的綜合管理，或許是降低該疾病病死率的良好方法。此外，胰周假性動(dòng)脈瘤栓塞治療后，慢性胰腺炎導(dǎo)致的其他并發(fā)癥處理時(shí)機(jī)，仍需要進(jìn)一步的研究。