CT評(píng)估胰周壞死與急性胰腺炎嚴(yán)重程度和預(yù)后的相關(guān)性分析＊

顏艷艷 陶 超 林凌霄,*

1.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院(原解放軍福州總醫(yī)院)健康醫(yī)學(xué)科 (福建 福州 350025)

2.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院(原解放軍福州總醫(yī)院)放射診斷科 (福建 福州 350025)

胰周(脂肪組織)壞死是急性壞死性胰腺炎的一種存在形式，可獨(dú)立于胰腺壞死之外孤立出現(xiàn)[1-2]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)胰周壞死的形成多發(fā)生于AP發(fā)病數(shù)天之后，臨床上胰周壞死有時(shí)并不影響AP演變過程及其嚴(yán)重程度，有時(shí)又可因繼發(fā)壞死組織感染進(jìn)而促使演變成危重AP類型[3]。那么，胰周壞死與AP病情演變、嚴(yán)重程度及其預(yù)后的相關(guān)性如何？能否通過CT胰周壞死評(píng)估來準(zhǔn)確預(yù)測(cè)AP的危重類型及其預(yù)后值得探討，胰周壞死范圍的大小是否對(duì)病情演變發(fā)展存在影響尚不完全明確。本研究對(duì)AP發(fā)病初期(1周)CT影像學(xué)診斷為合并胰周壞死的78例患者的臨床和影像學(xué)資料進(jìn)行回顧分析，通過等級(jí)相關(guān)和受試者工作特征(ROC)曲線分析了胰周壞死體積與AP嚴(yán)重程度和預(yù)后的相關(guān)性和預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 患者資料采用回顧性研究設(shè)計(jì)，選擇2018年11月至2020年12月診治的78例AP合并胰周壞死患者的臨床和影像資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：AP診斷明確，符合2012版亞特蘭大指南中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；AP合并胰周壞死，胰周壞死診斷依據(jù)以CT為準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病7±1d未行增強(qiáng)CT掃描者；屬胰腺實(shí)質(zhì)和胰周壞死混合型；臨床與影像學(xué)資料缺失者；胰外壞死后續(xù)未再定期監(jiān)測(cè)，無法明確是否發(fā)生壞死組織感染者；器官功能障礙定義標(biāo)準(zhǔn)未參照改良Marshall 評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行；其他。最終選取78例AP合并胰周壞死患者，男性52例、女性26例，年齡47.6±5.8歲，病因?qū)W分類為膽源性33例、高脂血癥14例、酒精源性18例、暴飲暴食10例、其他3例，見表1。

表1 本組急性壞死性胰腺炎患者一般資料和臨床特征(n=78)

1.2 CT掃描與評(píng)估采用Philips iCT 256或Philips Brilliance 64排螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流100mAs，螺距1.172:1，重建層厚 5mm，層間距5mm。平時(shí)后以非離子型碘造影劑靜脈注射，行動(dòng)脈期和門靜脈期多期增強(qiáng)掃描，延遲時(shí)間分別為10s和60s。由1名長(zhǎng)期從事腹部CT放射診斷學(xué)的高級(jí)職稱醫(yī)師獨(dú)立閱片評(píng)估。胰周壞死的典型CT征象為胰周出現(xiàn)界限不清的非液體成分區(qū)域，較常規(guī)脂肪衰減增加，呈高低混雜密度影，密度高于單純液體，增強(qiáng)掃描其內(nèi)可見無強(qiáng)化成分。胰周壞死體積測(cè)算由專用軟件進(jìn)行，由同一名放射診斷學(xué)醫(yī)師標(biāo)記相同密度區(qū)域并勾畫出目標(biāo)區(qū)域圖像，由軟件計(jì)算勾畫區(qū)域體積。當(dāng)CT圖像表現(xiàn)為胰周壞死內(nèi)出現(xiàn)氣泡影或液氣平提示壞死組織繼發(fā)感染。

1.3 對(duì)比指標(biāo)⑴改良CT嚴(yán)重指數(shù)(MCTSI)評(píng)分：以AP發(fā)病1周時(shí)CT檢查評(píng)估為準(zhǔn)。⑵胰周壞死：發(fā)病1周時(shí)CT檢查評(píng)估胰周壞死體積，后續(xù)約每周評(píng)估1次胰周壞死有無發(fā)生繼發(fā)感染情況。⑶持續(xù)性器官功能障礙發(fā)生情況：參照改良Marshall 評(píng)分系統(tǒng)，任何器官評(píng)分≥2分時(shí)判定為器官功能障礙，存在時(shí)間＞48h者定義為持續(xù)性器官功能障礙。⑷死亡：住院期間或出院后30d死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示。等級(jí)資料的雙變量相關(guān)分析采用等級(jí)相關(guān)(秩相關(guān))Sprearman法，相關(guān)程度以相關(guān)系數(shù)rs和P值表示，rs＜0為負(fù)相關(guān)，rs＞0為正相關(guān)。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析胰周體積對(duì)AP嚴(yán)重程度和預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，預(yù)測(cè)效能以曲線下面積(AUC)及其95%置信區(qū)間(CI)表示，取最佳截?cái)嘀禃r(shí)的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度以敏感度和特異度表示，P＜0.05為差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胰周壞死體積與AP患者嚴(yán)重程度和預(yù)后的相關(guān)性分析通過雙變量相關(guān)(Spearman)分析發(fā)現(xiàn)，胰周壞死體積與MCTSI評(píng)分(r=0.413，P＜0.001)、壞死組織繼發(fā)感染(r=0.337，P=0.003)、持續(xù)性器官功能障礙(r=0.384，P=0.001)、死亡(r=0.387，P＜0.001)均呈顯著正相關(guān)(P＜0.05)。見表2。

表2 胰周壞死體積與AP患者嚴(yán)重程度和預(yù)后的相關(guān)性分析(n=78)

2.2 胰周壞死體積預(yù)測(cè)持續(xù)性器官功能障礙和死亡的ROC曲線分析胰周壞死體積預(yù)測(cè)重癥AP(持續(xù)性器官功能障礙)和死亡的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.769(95%CI：0.647～0.890)和0.821(95%CI：0.668～0.974)。詳見圖1、圖2. CT評(píng)估胰腺壞死體積預(yù)測(cè)重癥AP(持續(xù)性器官功能障礙)的最佳截?cái)嘀禐?72mL，敏感度為70.6%、特異度為70.5%；預(yù)測(cè)死亡的最佳截?cái)嘀禐?00mL，敏感度為72.7%，特異度為80.6%。

圖1 胰周壞死體積預(yù)測(cè)持續(xù)性器官功能障礙的ROC曲線。圖2 胰周壞死體積預(yù)測(cè)死亡的ROC曲線

3 討 論

臨床上，AP不同患者之間病情嚴(yán)重程度差別較大，輕者可呈自限性，重者則可能雖經(jīng)及時(shí)救治最終仍無法挽救其生命[4]。最新國內(nèi)外AP指南均強(qiáng)調(diào)指出了病情嚴(yán)重程度劃分的重要性和必要性，由于中度重癥、重癥和危重型AP器官功能障礙和各種并發(fā)癥多出現(xiàn)于AP中后期[5]，早期準(zhǔn)確預(yù)測(cè)常較困難，如何盡早篩查和發(fā)現(xiàn)這些重癥或危重型AP則具有積極臨床意義。

既往，研究已經(jīng)證實(shí)胰腺壞死及其壞死范圍與繼發(fā)壞死感染、AP嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)[6]。胰周壞死是AP的一種局部并發(fā)癥，其獨(dú)立存在的比例約占全部急性壞死性胰腺炎的20%左右，多形成于AP發(fā)病數(shù)日之后，通常形成至少需要2-3d時(shí)間，一般建議在發(fā)病后5-7d進(jìn)行CT檢查，胰周壞死是近年來引起關(guān)注和重視的一個(gè)焦點(diǎn)，其對(duì)AP后期演變發(fā)展的方向是否存在影響以及如何影響尚不完全清楚[7]。Bakker等研究發(fā)現(xiàn)，獨(dú)立存在的胰周壞死較胰腺壞死的AP患者具有較低的器官衰竭、繼發(fā)感染、穿刺/外科干預(yù)、死亡發(fā)生率，然而一旦胰周壞死繼發(fā)感染則與胰腺壞死繼發(fā)感染的AP患者嚴(yán)重程度和預(yù)后相似[3]。AP嚴(yán)重程度的基于決定因素的分級(jí)(determinant-based classification，DBC)將胰腺(胰周)壞死和器官功能障礙作為判定輕型、中型、重型和危重型AP的兩項(xiàng)指標(biāo)，可見有無胰腺(胰周)壞死以及胰腺(胰周)壞死是否繼發(fā)感染是決定AP嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要指標(biāo)[8]。然而，對(duì)于胰周壞死程度(如數(shù)目、大小、范圍)是否影響AP嚴(yán)重程度及其預(yù)后的細(xì)致研究較少[9-10]。本研究分析了AP發(fā)病初期CT評(píng)估胰周壞死體積與AP嚴(yán)重程度及其預(yù)后的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胰周壞死體積與MCTSI評(píng)分、壞死組織繼發(fā)感染、持續(xù)性器官功能障礙、死亡均呈顯著正相關(guān)(P＜0.05)，胰周壞死體積預(yù)測(cè)持續(xù)性器官功能障礙和死亡的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.769和0.821，提示胰周壞死體積與AP嚴(yán)重程度及其預(yù)后密切相關(guān)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，預(yù)測(cè)持續(xù)性器官功能障礙的最佳截?cái)嘀禐?72mL，敏感度為70.6%、特異度為70.5%；預(yù)測(cè)死亡的最佳截?cái)嘀禐?00mL，敏感度為72.7%，特異度為80.6%。當(dāng)然，本研究仍存在一定局限性，如僅選擇發(fā)病1周左右的CT檢查結(jié)果作為評(píng)判依據(jù)，能否將首次CT檢查時(shí)間前移以盡早發(fā)現(xiàn)胰周壞死以及時(shí)間前移后CT檢查是否仍能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度及其預(yù)后未能在此給出回答。關(guān)于CT在評(píng)估急性壞死性胰腺炎中的價(jià)值仍有待進(jìn)一步探討[11-12]。

綜上所述，本研究結(jié)果表明AP發(fā)病初期CT評(píng)估胰周壞死體積與胰周壞死型AP嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)，有助于指導(dǎo)臨床篩查出重癥或危重型患者，相關(guān)內(nèi)容值得今后開展前瞻性多中心大樣本臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。