王巧格

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)內(nèi)科，河南 洛陽 471000

慢性阻塞性肺疾病是一種以不完全可逆的氣流受限為特征、以慢性咳嗽為臨床表現(xiàn)的一種肺部疾病，呼吸衰竭與營(yíng)養(yǎng)不良是慢性阻塞性肺疾病的常見并發(fā)癥［1］。慢性阻塞性肺疾病患者在短期內(nèi)出現(xiàn)痰量增多、咳嗽、氣短、喘息、發(fā)熱加重或全身不適、失眠、嗜睡等癥狀時(shí)表明慢性阻塞性肺疾病急性加重。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病急性加重患者呼吸肌乏力，通氣功能下降，缺氧和CO2進(jìn)一步潴留；免疫功能低下可導(dǎo)致呼吸道感染反復(fù)發(fā)生，加重氣道阻塞，進(jìn)一步加重病情，導(dǎo)致惡性循環(huán)，因此規(guī)范腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理流程是控制慢性阻塞性肺疾病急性加重病情重要的環(huán)節(jié)之一［2］。本研究選取2018年1月—2021年1月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的70例慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象，旨在分析重癥喂養(yǎng)流程下早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭患者營(yíng)養(yǎng)狀況和心肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年1月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的70例慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象，根據(jù)護(hù)理干預(yù)方法不同分為對(duì)照組和觀察組，每組各35 例。對(duì)照組患者中男性22 例，女性13例；年齡45～70 歲，平均年齡（54.13±6.01）歲。觀察組患者中男性24 例，女性11 例；年齡46～72 歲，平均年齡（53.72±6.23）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）［3］中慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）合并呼吸衰竭。（3）合并營(yíng)養(yǎng)不良。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝、腎損傷。（2）惡性腫瘤。（3）有精神類疾病。（4）有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥。兩組患者基線資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，符合《赫爾辛基宣言》，且患者家屬均知情同意。

1.2 治療方法

兩組患者均予以抗生素、解痙止喘、化痰、吸氧、糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡等治療。

1.2.1 對(duì)照組患者 在治療基礎(chǔ)上行常規(guī)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理。遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TPF）［紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010284］。使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵輸注，初始滴速約50 mL/h，每日給予500～1 000 mL，3～4 日內(nèi)逐漸增加速度至100 mL/h，達(dá)到總需要量2 000 mL。需注意輸注前后用30 mL 溫開水沖洗管道，以防管道堵塞。

1.2.2 觀察組患者 基于常規(guī)治療予以重癥喂養(yǎng)流程下早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理。（1）入院后依據(jù)2012年歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）提出的急性胃損傷（AGI）［5］分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者胃腸道功能進(jìn)行評(píng)估。AGI I 級(jí)：胃腸道功能輕度受損，24～48 h 之內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵以20～30 mL/h的滴速泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑；AGI II級(jí)：胃腸道消化和吸收功能障礙，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)予以甲氧氯普胺（遼源市銀鷹制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093904）；AGI III級(jí)：胃腸道功能喪失，給予小劑量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以10～20 mL/h的滴速泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑；AGI IV級(jí)：胃腸道功能衰竭，暫停給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。（2）每日需間隔4 h 評(píng)估患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性［6］，包含腹脹、腹瀉、誤吸、嘔吐及胃殘余量五個(gè)部分。Ⅰ級(jí)：患者無腹脹，排便正常，未發(fā)生誤吸、嘔吐，胃殘余量＜200 mL，滴速增加20 mL/h；Ⅱ級(jí)：患者輕度腹脹，排便次數(shù)4～6 次，微誤吸、嘔吐，胃殘余量200～500 mL，滴速降低10 mL/h；3 級(jí)：患者重度腹脹，排便次數(shù)＞7 次，嚴(yán)重誤吸、嘔吐，胃殘余量＞500 mL，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（3）營(yíng)養(yǎng)期間護(hù)理：第一，飲食指導(dǎo)。向患者及其家屬介紹營(yíng)養(yǎng)配餐原則，為患者提供高熱量、高蛋白食物，最好以流動(dòng)性、低糖飲食為主，便于患者消化；第二，胃管插管前做好患者心理干預(yù)，插管動(dòng)作準(zhǔn)確輕柔，盡可能減少患者焦慮、緊張，注意避免損傷其胃黏膜、食道。插管后妥善固定并告知注意事項(xiàng)，防止患者煩躁時(shí)拔管。（4）基礎(chǔ)護(hù)理：使用鼻飼泵注入的方式，按醫(yī)囑要求計(jì)算每小時(shí)泵入鼻飼量。注入時(shí)確保速度均勻，通常先選擇低容量、低濃度營(yíng)養(yǎng)液。冬季寒冷季節(jié)時(shí)鼻喂管要加溫處理，確保營(yíng)養(yǎng)液溫度在38～40 ℃，避免液體溫度過低誘發(fā)患者腹瀉、腹痛。因營(yíng)養(yǎng)液中蛋白質(zhì)、纖維素可能附著于管道后形成凝塊，護(hù)理人員要每間隔2 h 檢查以此，防止堵管，必要時(shí)用約300 mL 的溫開水沖洗管道。（5）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理。①胃潴留。慢阻肺患者病情處于急性加重期時(shí)，予以機(jī)械通氣時(shí)可能有胃黏膜水腫、缺氧癥狀，導(dǎo)致胃腸道蠕動(dòng)變慢。鼻飼前若抽出患者胃內(nèi)容物超出100 mL，要考慮到可能出現(xiàn)胃潴留，及時(shí)采取胃腸減壓操作，必要時(shí)可遵照醫(yī)囑利用促胃動(dòng)力藥物治療，以加快腸胃排空。為避免出現(xiàn)胃潴留，日常休息時(shí)，護(hù)理人員指導(dǎo)患者可采取側(cè)臥位，以加快食物消化，此外，營(yíng)養(yǎng)液不可過多（通常在2 000 mL/d 內(nèi)）。②腹瀉。慢阻肺患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中發(fā)生腹瀉風(fēng)險(xiǎn)較大。護(hù)理人員在落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照流程實(shí)施，能有效減少此并發(fā)癥出現(xiàn)。在初次使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑時(shí)，以“小劑量、低速”為基本原則，待患者機(jī)體耐受后，再逐步擴(kuò)大速度和用量。通常輸注的速率保持在12～24 h 內(nèi)。若患者有腹瀉癥狀，第一時(shí)間調(diào)整喂養(yǎng)速度，速度變慢直到患者癥狀改善，另外還可遵醫(yī)為患者用藥（如蒙脫石散等）。③誤吸。此類并發(fā)癥屬于較常見且嚴(yán)重的情況，喂養(yǎng)前先吸凈患者痰液，以免患者嘔吐導(dǎo)致窒息風(fēng)險(xiǎn)。鼻飼時(shí)，可將患者的床頭適當(dāng)抬高（通常20～30°），且喂養(yǎng)前做好吸痰護(hù)理，防止患者受到刺激后嘔吐，最終導(dǎo)致誤吸。④消化道出血。密切觀察患者胃液、糞便情況，若發(fā)現(xiàn)有消化道出血征象，要加大警惕并及時(shí)停止喂養(yǎng)，積極為患者用藥治療，全面保障患者護(hù)理安全。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)：于護(hù)理前、1 個(gè)月后評(píng)估兩組患者血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HGB）、前白蛋白（PA）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP） 和肌酐-身高指數(shù)（CHI）。（2）心功能指標(biāo)：護(hù)理前、1 個(gè)月后比較兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、B 型利尿鈉肽（BNP）及N末端B型利尿鈉肽原（NT-proBNP）。（3）肺功能指標(biāo)：護(hù)理前、1個(gè)月后比較兩組患者用力肺活量（FVC）、一秒用力呼氣容積（FEV1）、一秒用力呼氣容積（FEV1/FVC）。（4）喂養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)患者出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀發(fā)生率，對(duì)比兩組患者差異。（5）入住ICU時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間。由護(hù)理人員統(tǒng)計(jì)兩組患者的住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間，用時(shí)短者占據(jù)優(yōu)勢(shì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)

護(hù)理1 個(gè)月后兩組患者ALB、HGB、PA、RBP 和CHI均得到改善，且觀察組患者改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)（±s）

表1 兩組患者護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)（±s）

組別對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值A(chǔ)LB（g/L）護(hù)理前27.78±1.01 28.13±0.78 1.623 0.109護(hù)理后33.42±1.03 39.23±1.01 23.827 0.000 HGB（g/L）護(hù)理前95.04±4.11 94.89±4.13 0.152 0.879護(hù)理后101.23±5.26 108.61±5.46 5.759 0.000 PA（mg/L）護(hù)理前182.79±6.34 183.23±6.25 0.292 0.771護(hù)理后203.46±7.34 220.46±8.03 9.245 0.000 RBP（mg/L）護(hù)理前25.13±5.12 24.65±4.89 0.401 0.690護(hù)理后40.13±6.02 47.48±6.12 5.272 0.000 CHI（%）護(hù)理前90.23±7.46 90.46±7.23 0.131 0.896護(hù)理后99.56±10.46 105.42±11.02 2.282 0.026

2.2 兩組患者護(hù)理前后心功能指標(biāo)情況

護(hù)理1 個(gè)月后兩組患者LVEF、BNP 及NT-proBNP 均得到改善，觀察組患者優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后心功能指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組患者護(hù)理前后心功能指標(biāo)情況（±s）

組別對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值LVEF（%）護(hù)理前56.23±0.45 56.25±0.47 0.182 0.856護(hù)理后59.42±0.51 61.25±0.62 13.486 0.000 BNP（Pg/L）護(hù)理前203.26±21.23 204.52±22.43 0.241 0.810護(hù)理后101.42±12.21 95.13±10.01 2.357 0.021 NT-proBNP（pg/L）護(hù)理前944.23±280.14 956.12±279.46 0.178 0.859護(hù)理后545.23±165.12 442.31±132.47 2.876 0.005

2.3 兩組患者護(hù)理前后肺功能指標(biāo)情況

護(hù)理1個(gè)月后觀察組患者FVC、FEV1和FEV1/FVC顯著高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后肺功能指標(biāo)情況（±s）

表3 兩組患者護(hù)理前后肺功能指標(biāo)情況（±s）

組別對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值FVC（%）護(hù)理前61.72±9.23 61.34±9.45 0.170 0.865護(hù)理后77.12±9.22 86.23±9.76 4.014＜0.05 FEV1（%）護(hù)理前43.26±9.41 43.62±9.21 0.162 0.872護(hù)理后53.42±9.13 61.47±9.35 3.590 0.001 FEV1/FVC（%）護(hù)理前55.72±9.43 55.64±9.21 0.036 0.972護(hù)理后63.14±9.46 74.52±9.65 4.982＜0.05

2.4 兩組患者喂養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率情況

護(hù)理后，兩組患者惡心、嘔吐、腹瀉、誤吸等癥狀發(fā)生率情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者腹脹發(fā)生率、尿潴留發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者喂養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率情況 例（%）

2.5 兩組患者入住ICU時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間情況

觀察組患者入住ICU的時(shí)間及患者機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.158、8.457，P＜0.05）。

3 討論

嚴(yán)重的呼吸困難使慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭患者的機(jī)體對(duì)能量消耗及營(yíng)養(yǎng)需求增加，因此進(jìn)一步加重了營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響其心肌能量代謝及呼吸機(jī)功能，從而進(jìn)一步加重病情。營(yíng)養(yǎng)支持方式主要包括腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)靜脈輸注機(jī)體代謝所需營(yíng)養(yǎng)，易出現(xiàn)靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥，人體胃腸道功能衰退，腸道菌群失調(diào)，誘發(fā)腸源性感染。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)主要經(jīng)胃腸道提供機(jī)體代謝所需營(yíng)養(yǎng)，符合人體的生理特點(diǎn)，有助于維持機(jī)體胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性，提高患者免疫功能，降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）和美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）、歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）及ESICM［7］均表明危重癥患者應(yīng)使用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。呂保良等［8］研究指出早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效改善呼吸衰竭患者肺功能，恢復(fù)其胃腸功能。本次研究發(fā)現(xiàn)護(hù)理后1 個(gè)月觀察組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)，心功能指標(biāo)及肺功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組患者，與羅浩騰等［9］研究結(jié)果類似，均表明重癥喂養(yǎng)流程下，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理可有效改善慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高其心肺功能。

綜上所述，重癥喂養(yǎng)流程下早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理可明顯改善慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高其心肺功能。