韓譯鋒，王恩龍，張宇畑

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032

吞咽功能障礙是腦卒中后常見(jiàn)的后遺癥，根據(jù)研究顯示，約有27% ～78% 的腦卒中病人會(huì)出現(xiàn)不同水平的吞咽障礙［1-2］，吞咽障礙除了阻礙病人的進(jìn)食，飲水，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)失衡和電解質(zhì)紊亂外，還會(huì)導(dǎo)致飲食物進(jìn)入氣管，進(jìn)而引起吸入性肺炎的發(fā)生，此外，吞咽障礙還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)卒中后抑郁、焦慮、營(yíng)養(yǎng)不良等［3-4］，嚴(yán)重影響腦卒中后患者的生活質(zhì)量，對(duì)于相關(guān)的治療，近年來(lái)醫(yī)學(xué)界對(duì)于其吞咽障礙的治療也在不斷發(fā)展，通過(guò)聯(lián)合使用一些有效的治療方法改善了大多數(shù)患者的吞咽障礙的癥狀。

1 康復(fù)訓(xùn)練類(lèi)

康復(fù)訓(xùn)練療法是最基礎(chǔ)，最原始的治療方法，有研究表明，康復(fù)訓(xùn)練可增強(qiáng)死亡腦神經(jīng)周?chē)纳窠?jīng)細(xì)胞軸突的側(cè)支生長(zhǎng)，進(jìn)行代償［5］，使相關(guān)吞咽肌肉重新獲得神經(jīng)支配，進(jìn)而增強(qiáng)舌咽相關(guān)肌肉的靈活性和力量，增強(qiáng)其運(yùn)動(dòng)功能，提高吞咽能力，在腦卒中后吞咽障礙的治療中必不可少，目前已有的康復(fù)訓(xùn)練方法包括：（1）吞咽器官功能訓(xùn)練，包括吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、口腔感知覺(jué)訓(xùn)練、咳嗽反射訓(xùn)練等，其中口唇閉鎖、咽部冰刺激、舌運(yùn)動(dòng)、喉上抬訓(xùn)練較為常用，吞咽訓(xùn)練除可改善患者的吞咽障礙外，還可減少患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，改善患者體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況，保持生活基本的體力，提高患者的生活質(zhì)量。（2）攝食直接訓(xùn)練，包括一口量、食物的選擇、進(jìn)食速度等。進(jìn)行攝食訓(xùn)練，可以保證患者的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，減少營(yíng)養(yǎng)不良情況的發(fā)生，并且還有助于減少卒中后焦慮和抑郁，缺少白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白等物質(zhì)會(huì)加重患者的抑郁或者焦慮，已成為卒中后抑郁的危險(xiǎn)因素之一，而且進(jìn)食的角度不同也會(huì)影響著患者的飲食過(guò)程，選擇合適的進(jìn)食角度，可以減少食物誤吸進(jìn)氣管的發(fā)生，目前有研究表明，側(cè)頭吞咽和轉(zhuǎn)頭吞咽可以使患者進(jìn)食時(shí)誤吸的幾率減低，但還需要進(jìn)一步深入研究。（3）吞咽輔助手法，包括聲門(mén)上吞咽法、超聲門(mén)上吞咽法等。（4）呼吸控制訓(xùn)練，可合并吞咽訓(xùn)練聯(lián)合使用，相關(guān)研究已證明，吞咽訓(xùn)練和呼吸控制訓(xùn)練相配合，比給予患者單純的吞咽訓(xùn)練更有效［6-7］，（5）綜合康復(fù)訓(xùn)練，指的是吞咽功能訓(xùn)練與攝食護(hù)理，口腔護(hù)理，心理護(hù)理并用，綜合康復(fù)訓(xùn)練可以在恢復(fù)患者吞咽功能的基礎(chǔ)上，較單一吞咽訓(xùn)練更能減少吸入性肺炎的發(fā)生［8］，以及對(duì)患者的心理抑郁也有很大的臨床改善，但在實(shí)際的臨床應(yīng)用中，這些方法應(yīng)用有限，尤其是對(duì)于意識(shí)認(rèn)知功能障礙的患者，如不搭配電刺激療法，則療效較差，起效較慢［9］。另外，康復(fù)訓(xùn)練療法與尿管球囊擴(kuò)張療法聯(lián)合治療也較單獨(dú)康復(fù)訓(xùn)練的效果更突出［10］。

2 神經(jīng)電刺激療法類(lèi)

2.1 低頻神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）

NMES 是利用吞咽治療儀，在皮膚消毒后，將兩電極片貼于患者喉部中線兩側(cè)，通過(guò)電刺激引起相關(guān)吞咽肌肉做出相應(yīng)的反應(yīng)，從而提高患者的吞咽力量，進(jìn)一步恢復(fù)吞咽功能，患者接受程度普遍較高。有研究表明，吞咽訓(xùn)練搭配N(xiāo)MES比單純使用吞咽訓(xùn)練療法有效率更高，可提高臨床對(duì)于腦卒中后吞咽障礙的療效［11-12］，并且對(duì)于誤吸，口通過(guò)障礙等相關(guān)癥狀顯效［13］，此外，根據(jù)近兩年國(guó)內(nèi)的研究，電刺激配合吞咽訓(xùn)練比單純電刺激的療效更佳［14］，吞咽訓(xùn)練與電刺激療法二者應(yīng)同時(shí)使用，或者配以其他的療法，以期最大的臨床療效，此外，電刺激治療使用后會(huì)有燒灼感，治療時(shí)需要定時(shí)觀察患者的反應(yīng)，并確?；颊卟粫?huì)燒傷，當(dāng)使用電刺激療法治療時(shí)，為防止出現(xiàn)心律失常，使用時(shí)一定要遠(yuǎn)離頸動(dòng)脈竇，頸動(dòng)脈竇可刺激迷走神經(jīng)，引起相應(yīng)的心律失常。

2.2 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激術(shù)（rTMS）

rTMS 是在經(jīng)顱磁刺激的基礎(chǔ)之上，近年來(lái)新發(fā)展的一種神經(jīng)-電生理技術(shù)，也是一種非侵入性的治療技術(shù)，它能調(diào)整大腦皮質(zhì)的興奮性，影響大腦局部和遠(yuǎn)隔皮層的功能，實(shí)現(xiàn)大腦皮層功能產(chǎn)生區(qū)域性重建，改善多種神經(jīng)遞質(zhì)和基因表達(dá)水平及局部腦供血，并且安全、無(wú)創(chuàng)無(wú)痛，可以被大多數(shù)患者所接受，但是rTMS 的設(shè)置頻率對(duì)療效十分重要，需要在合適的范圍內(nèi)才能起效，通過(guò)既往國(guó)外的研究來(lái)看，高于1赫茲將對(duì)患者產(chǎn)生興奮效應(yīng)，低于或等于1赫茲會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生抑制效應(yīng)［15］，而近三年有國(guó)內(nèi)研究表明，應(yīng)用5Hz或3Hz的rTMS會(huì)對(duì)患者的吞咽功能改善有明顯效果，并且rTMS 搭配吞咽訓(xùn)練和神經(jīng)肌肉電刺激療法后比純粹使用吞咽訓(xùn)練和神經(jīng)肌肉電刺激有效率更高［16-17］，還有研究也證實(shí)了rTMS 聯(lián)合電針療法和常規(guī)治療后，其吞咽改善有效率可達(dá)96%［18］，這些只是以往針對(duì)其對(duì)大腦皮層的刺激研究，此外，目前有最新的國(guó)外文獻(xiàn)研究使用rTMS 對(duì)迷走神經(jīng)進(jìn)行刺激，進(jìn)而恢復(fù)吞咽功能，療效也很令人滿意［19］，但據(jù)目前來(lái)看，還需要大量的樣本跟隨研究，大量的循證醫(yī)學(xué)研究，來(lái)證實(shí)其有效性。

3 高壓氧療法

高壓氧療是近幾年興起的一種療法，它可以增加人體腦組織的含氧量，促進(jìn)相關(guān)腦組織細(xì)胞的修復(fù)，進(jìn)而達(dá)到對(duì)吞咽功能的治療與恢復(fù)，有研究將2000 年—2017 年間的高壓氧療法做出了Meta分析，從而通過(guò)分析后得出高壓氧療法搭配常規(guī)訓(xùn)練治療與電刺激治療都會(huì)比沒(méi)有加入高壓氧治療時(shí)的臨床有效率要高［20］，但是，此種療法目前尚存在爭(zhēng)議，原因是操作不當(dāng)或不規(guī)范可導(dǎo)致高壓氧中毒，尤其是在基層醫(yī)院中［21］，但是目前還沒(méi)有大量或可靠的資料可以證實(shí)常規(guī)治療基礎(chǔ)上高壓氧聯(lián)合電刺激或其他方法的療效優(yōu)于單一高壓氧治療，而且在國(guó)外的文獻(xiàn)中［22］，療效令人不是很滿意，故在今后希望醫(yī)學(xué)研究應(yīng)該盡可能完善對(duì)于高壓氧療法療效方面，以及安全方面的研究。

4 動(dòng)作觀察療法

此種療法是目前國(guó)內(nèi)外最新研究的一種方法，是通過(guò)電子設(shè)備在患者前播放相關(guān)吞咽動(dòng)作的視頻內(nèi)容，包括一些美食刺激，讓患者接受視覺(jué)刺激然后進(jìn)行模仿的一種治療方法，較前幾種相比較，患者接受度更高，具有安全無(wú)痛，無(wú)副作用的特點(diǎn)。在動(dòng)作觀察療法的治療過(guò)程中，多數(shù)患者在觀察攝食動(dòng)作跟美食刺激時(shí)，受到大量的視覺(jué)直觀刺激，患者吞咽頻率會(huì)明顯增加，康復(fù)的積極配合度大部分得到了提升。但目前這種療法的治療機(jī)制尚未研究明確，可能為患者接受多次視覺(jué)刺激后，與吞咽相關(guān)的大腦皮質(zhì)區(qū)鏡像神經(jīng)元變得活躍，產(chǎn)生了累積效應(yīng)，大量刺激之后，新的神經(jīng)通路被啟用，產(chǎn)生了吞咽相關(guān)神經(jīng)功能的代償，從而改善相應(yīng)的吞咽功能，對(duì)于這種療法的設(shè)備而言，在過(guò)去的研究中，使用手提電腦來(lái)進(jìn)行投射，患者往往會(huì)受到當(dāng)時(shí)診療室其他環(huán)境帶來(lái)的視覺(jué)刺激而產(chǎn)生注意力不集中，影響治療效果，而近兩年的研究將此播放設(shè)備換為虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，大大減少了患者因?yàn)樽⒁饬Φ姆稚⒍绊懼委熜Ч陌l(fā)生［23］。但是這種治療方法應(yīng)用于長(zhǎng)期不能進(jìn)食的患者可能會(huì)出現(xiàn)情緒抑郁，急躁，焦慮等，這是因?yàn)榛颊唛L(zhǎng)期無(wú)法進(jìn)食，產(chǎn)生了很大的心理壓力，又遇生動(dòng)形象的吞咽視覺(jué)刺激，一時(shí)難以接受，所以在治療時(shí)應(yīng)及時(shí)地給予相應(yīng)的心理治療。此外，這種治療方法對(duì)于呼吸與吞咽之間協(xié)調(diào)的關(guān)系的治療仍有限，需要搭配其他的方法，不可單獨(dú)使用，就目前研究來(lái)看，這種療法仍需繼續(xù)深入研究。

5 針灸療法

作為我國(guó)的傳統(tǒng)療法，針灸對(duì)于腦卒中后吞咽障礙具有很好的作用，目前有“舌三針”療法，普通針刺治療，深刺廉泉與翳風(fēng)，電針等［24］。上廉泉，及其旁邊左右二穴被稱(chēng)為“舌三針”，由靳瑞教授創(chuàng)立，廉泉可以利咽，活絡(luò)，針刺這三穴可以祛瘀，活血，通絡(luò)，使周?chē)M織經(jīng)絡(luò)運(yùn)行通暢，激發(fā)喉旁經(jīng)絡(luò)的經(jīng)氣，達(dá)到恢復(fù)吞咽功能的目的，而且現(xiàn)代研究表明［25］，舌三針穴位的深部有相關(guān)支配吞咽的神經(jīng)，是維持人體吞咽功能的基礎(chǔ)，通過(guò)針刺這舌三針穴位以及其他周?chē)ㄎ豢梢曰謴?fù)大腦皮質(zhì)對(duì)大腦皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)作用，進(jìn)一步恢復(fù)吞咽功能。這些針刺療法均通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)，SSA吞咽功能評(píng)定證實(shí)有效，而且具有取效甚快，副作用小等優(yōu)點(diǎn)，近年有研究將針灸治療配合電刺激，艾灸儀聯(lián)合使用來(lái)治療腦卒中后吞咽功能障礙［26］，稱(chēng)為“新三聯(lián)療法”，療效甚佳。

6 中藥療法

中藥治療卒中后吞咽障礙也有突出的療效，在中醫(yī)辨證中，腦卒中后主要屬于中風(fēng)病之中經(jīng)絡(luò)的范疇，主要有氣虛血瘀，風(fēng)痰瘀阻，腎精不足等主要證型，針對(duì)氣虛血瘀的患者，近階段有研究者用醒腦湯聯(lián)合頭針治療吞咽障礙的患者［27］。醒腦湯的功用主要是益氣，活血，醒腦開(kāi)竅，所謂“心者，君主之官也，主明則下安，主不明則十二官?！保渲泻笸萄收系K在中醫(yī)屬于“心”的范疇，中醫(yī)心的功能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中腦的功能有大部分相似，所以在中醫(yī)的論治中用醒腦開(kāi)竅的辦法可以達(dá)到非常好的療效，此外，痰能蒙蔽心竅，使心主不能下達(dá)于臟腑，有研究使用滌痰湯加味配合電針療法用于風(fēng)痰瘀阻型的患者也取得了很好的療效［28］。開(kāi)口利咽湯目前也可以應(yīng)用于風(fēng)痰瘀阻型的患者，在應(yīng)用開(kāi)口利咽湯治療患者時(shí)，進(jìn)行了對(duì)照實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的有效率很高，在腎精不足的角度，有研究用補(bǔ)腎益髓開(kāi)竅湯來(lái)治療腎虛型的患者，兼以開(kāi)竅醒神，也取得了很好的效果。在臨床中多數(shù)卒中后吞咽障礙的患者都會(huì)存在腎虛，氣虛，血瘀，痰濁，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)等因素，而不會(huì)只是單純地表現(xiàn)出一種癥型，所以在今后的研究中，應(yīng)該研制出一種行氣活血，開(kāi)竅醒神，補(bǔ)腎填精，息風(fēng)通絡(luò)平肝諸法合用的方劑，而且首先要未病先防，讓適合年齡，有家族史的患者，在他們發(fā)病之前，作為保養(yǎng)藥物來(lái)服用，以預(yù)防腦卒中的發(fā)生，其次要既病防變，根據(jù)患者證型表現(xiàn)來(lái)使用上述功效的新方劑，而進(jìn)行有側(cè)重的藥物配比，用傳統(tǒng)中藥配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)療法，可以達(dá)到事半功倍的效果。

7 展望

除上述治療方法外，還有其余一些改善吞咽障礙后的并發(fā)癥的輔助治療方法，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫治療，肌內(nèi)效貼技術(shù)，進(jìn)食姿勢(shì)控制等，其中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫治療已被證實(shí)可以改善患者吞咽障礙后的營(yíng)養(yǎng)不良的并發(fā)癥，提高患者的生存率，但是目前來(lái)看，多種療法聯(lián)合應(yīng)用以及中西醫(yī)合并治療的研究較少，本研究認(rèn)為可以將多種方法合用，理論上可以產(chǎn)生理想的治療效果，臨床研究表明，只要人體的神經(jīng)沒(méi)有完全受損，中樞系統(tǒng)就可以利用自帶的重組能力來(lái)進(jìn)行代償作用，這對(duì)于吞咽障礙的患者是最好的希望，中西合用，運(yùn)用大量樣本，進(jìn)行大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)研究，這也應(yīng)是將來(lái)的研究方向及療效目標(biāo)。