吳志明，王震昊，張芳馨，李 晚，汪 節(jié)

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽省針灸醫(yī)院，安徽 合肥 230061）

智齒冠周炎在祖國醫(yī)學(xué)中稱為“牙咬癰”、“合架風(fēng)”、“角架風(fēng)”，主要由智齒的異生以及阻生而致穢毒聚積于牙冠周圍組織，使經(jīng)絡(luò)阻塞，又外感風(fēng)熱，火熱內(nèi)積，氣血壅滯抑或是精神不守，飲食不潔，內(nèi)火上蒸，使牙齦處出現(xiàn)紅腫熱痛從而延及下頜顏面的癥狀。多發(fā)病于15～30歲，易反復(fù)發(fā)作，是常見口腔疾病之一，智齒萌出過程中會導(dǎo)致大部分人牙齦局部炎癥、紅腫糜爛，鄰牙損傷、顳頜關(guān)節(jié)病,并成為牙源性囊腫及腫瘤的潛在病源,且智齒由于萌出異常無法建立正常的咬合關(guān)系,對人們?nèi)粘Ｉ钜约靶睦碓斐衫_[1]。西醫(yī)治療急性期一般予以抗炎止痛，但其不良反應(yīng)發(fā)生率為2.1%～8.5%[2-3]，緩解期予以手術(shù)拔除治療，其根治效果最佳，但仍存在一定不良反應(yīng)[4]，而中醫(yī)針灸治療具有簡便、無副作用等優(yōu)勢。“通督調(diào)神”是全國名老中醫(yī)張道宗教授根據(jù)其臨床研究，總結(jié)出的以外治法刺激督脈腧穴為主治療疾病的一種特色療法，有補髓健腦、疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)神益氣的作用，本主要用于治療腦病、脊髓損傷等疾病，但因督脈的獨特分布及與腎、膀胱、等其他經(jīng)脈、臟腑的緊密聯(lián)系,適用于多種臨床疾病[5]，因此探尋“通督調(diào)神”與智齒的聯(lián)系，以及為臨床提供治療智齒冠周炎的新思路，具有重要意義。

1 溯源明其所病

1.1 真牙與腎氣《中醫(yī)大辭典》對于智齒的描述是：“真牙，又名智齒。指生長最遲之第三臼齒，俗稱盡頭牙，現(xiàn)在又稱第三磨牙，人發(fā)育到一定節(jié)段即生此牙”，最早可查的關(guān)于真牙見于《素問·上古天真論》：“女子七歲……三七腎氣平均，故真牙生而長極……”，“丈夫八歲……三八腎氣平均，筋骨勁強，故真牙生而長極”。古人通過對人體發(fā)育成長以及牙齒的生長的觀察發(fā)現(xiàn)，以女子“三七”、男子“三八”，來表達腎氣充沛能夠均勻滋養(yǎng)人體各組織，腎陽充養(yǎng)真牙之所需而使其長極，保證其正常生長[6]。若腎氣不能平均于各個臟腑，因內(nèi)外因打破腎氣所維系的平衡，使腎陽難以供其所需，導(dǎo)致真牙生而不能長極，即真牙萌出但不能完全長出牙齦，出現(xiàn)異生和阻生。這也說明了齒的生長發(fā)育依賴于腎氣的養(yǎng)護和促進?！缎核幾C直訣·卷上脈證治法·變蒸》曰：“所謂不及三十二齒，由變之不及，齒當(dāng)與變?nèi)障嗪弦?。”其指腎氣不足以化生腎陽致使小兒變蒸的天數(shù)不足三十二天，致使真牙不萌生或萌生不全。隨著腎中的精氣不斷充盛，促進了牙齒的按時萌生，腎中的精氣充盛，則牙齒堅固潔白，以發(fā)揮其咀嚼作用，促進消化，有助于有助脾胃之運化，促使真牙與齒齦的貼合而不形成盲袋。由上可知腎氣不足是導(dǎo)致真牙異生和阻生的最根本病機，有學(xué)者認為[7]，采用補腎之法促使智齒完全長出，能從根本上解決引起疼痛的原因，使疼痛不再復(fù)發(fā)。

1.2 腎主齒 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為牙齒與骨頭屬于兩種器官[8]，但其也未否認齒與骨的關(guān)系，有研究[9]表明快速骨丟失和快速牙丟失是一致的，因此我們可以知道，齒與骨具有一定的相關(guān)性。中醫(yī)認為牙齒為骨骼的生出體表的唯一標志，即齒為骨之余，又腎主骨，在體為骨，牙齒與骨同出一源，由腎中的精氣所充養(yǎng)，因此最終歸屬于腎所主，如《仁齋直指方·卷二十一·齒·齒論》載：“齒者，骨之所終，髓之所養(yǎng)，腎實主之”。又如《雜病源流犀燭·口齒唇舌病源流》說：“齒者，腎之標，骨之本也”?！镀諠健ぞ砹拧ぱ例X門·腎虛齒痛（附論）》曰：“夫齒者，骨之精華，骨乃腎之所主……人腎氣強則齒自堅，腎氣衰則齒必病。”說明了腎與齒之間的病理關(guān)系，人體腎氣充沛則牙齒堅固可抵御各類疾病，反之則必然會導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生。韓長兵[10]研究牙齒與五臟關(guān)系的基礎(chǔ)上，通過引用古典文獻進一步論述了腎主齒在生理功能和病理變化方面的占據(jù)主導(dǎo)地位。丁侃等人[11]通過對古籍的梳理，在理論演進、五味相關(guān)性、人體生老觀察的指標、疾病與藥物相關(guān)性的探討都基于腎主齒的理論基礎(chǔ)，其也證明了中醫(yī)學(xué)中腎主齒的具有實際的臨床指導(dǎo)意義。齒、骨、腎的生理關(guān)系屬于各自從屬關(guān)系，即齒從屬于骨，骨又從屬于腎，如《諸病源侯論》指出：“齒者骨之所終，髓之所養(yǎng)?！倍I又主骨生髓，古籍中并未直接提到腎主齒，而是通過骨髓達到充養(yǎng)和資護的作用，因此我們必須探討腎主骨的相關(guān)證據(jù)，近年的研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)腎與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的腎關(guān)系十分密切[12]，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究腎與骨的關(guān)系中發(fā)現(xiàn)[13]，腎在來源上與骨同屬于中胚層，并且通過對Ca2+、P的排泌和重吸收、活性維生素D的形成、紅細胞生成（Erythropoietin,EPO）的生成、骨形成蛋白（bone morphogenetic protein,BMP）的生成、以及激素的生成上都對骨的生成發(fā)育有重要的影響。廖軍等[14]整理腎主骨在內(nèi)分泌學(xué)的相關(guān)文獻后提出腎臟可以通過自身的內(nèi)分泌功能和體內(nèi)多種激素的互相作用，直接或者間接影響著骨骼的生長發(fā)育。根據(jù)以上理論實驗研究，腎主骨這一理論在指導(dǎo)智齒冠周炎的治療上具有現(xiàn)代理論和實驗依據(jù)。

1.3 神與智齒冠周炎 祖國醫(yī)學(xué)中的“神”是指“神氣”，包含了：兩種內(nèi)涵，一是廣義意，指所有人體生理活動的外在現(xiàn)象；二是狹義，意指心理層面的精神、意識、思維活動，與現(xiàn)代心理學(xué)中的心理過程相等同。祖國醫(yī)學(xué)從整體觀點出發(fā)認為健康的生命形態(tài)是“形與神俱”“形神合一”。張景岳說：“形者神之體，神者形之用?！薄叭松硌獨鉃楸?，精神為用，合是四者以奉生，而性命周全矣。因此若人體在長時間處于較大的精神壓力下，出現(xiàn)焦慮、抑郁、大怒、驚恐等狀態(tài)，從而影響神的生理功能，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。急性智齒冠周炎疼痛較為劇烈，輕者牙齦腫痛，重者難

2 立法則治其所病

通督調(diào)神論治是張道宗教授50多年臨床經(jīng)驗總結(jié)的結(jié)晶，在臨床治療疾病中取得豐富的戰(zhàn)果，尤其在神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病，取督脈腧穴、運用通督調(diào)神針刺大法為主治療上述系統(tǒng)疾病具有良好療效[21]。張老認為通督和調(diào)神需并重，《靈樞·本神》說：“凡刺之法，先必本于神”?！巴ǘ健笔侵竿ㄟ^外治刺激來疏理、通調(diào)督脈及相關(guān)的經(jīng)絡(luò)，使得經(jīng)脈血氣通暢、機能運轉(zhuǎn)、陽氣輸布，元神得以調(diào)整，“調(diào)神”是指通過調(diào)理心神、元神、腦神，相合使臟腑經(jīng)絡(luò)等生理功能得以充分發(fā)揮，最終促使疾病的痊愈和機體的康復(fù)。本文探討通督調(diào)神論治治療智齒冠周炎的主要原因是督脈上絡(luò)腦髓，下統(tǒng)經(jīng)絡(luò)，既調(diào)臟腑平衡，又能調(diào)神守志。

2.1 通督調(diào)神治療智齒冠周炎的理論基礎(chǔ)

2.1.1 調(diào)神與牙科焦慮《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為腦在顱內(nèi)，是髓匯聚之所在，脊髓上下相通腦位于人體的最高部位，對全身上下各種活動起著統(tǒng)領(lǐng)控制的作用，包括意識、思維、行為和創(chuàng)造等各種生命活動，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的發(fā)展更加強調(diào)了腦對于神志的調(diào)控作用，正如《醫(yī)部全錄》所述：“諸陽之神氣，上會于頭，諸髓之精，上聚于腦。故頭為精髓神明之府。”又見《醫(yī)學(xué)衷以開合、進食、吞咽，如《重樓玉鑰》中所說“合架風(fēng)生齒盡頭，牙關(guān)緊閉病難休，”病情反復(fù)發(fā)作，難以通過內(nèi)科治療徹底治愈，疼痛的發(fā)展會沿耳顳神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生放射性疼痛或發(fā)生局部自發(fā)性跳痛[15-16]，容易致使患者出現(xiàn)焦慮等負面情緒。疼痛不可避免地會誘發(fā)大量消極情緒，尤其在疾病難以快速治愈，或者反復(fù)發(fā)作時產(chǎn)生，其中焦慮情緒最具代表性。患者產(chǎn)生的不愉快、緊張狀態(tài)，以急躁、緊張不安、失眠等表現(xiàn)，反過來加重疼痛。溫小婷[17]分析80例齒冠周炎疼痛患者臨床資料后發(fā)現(xiàn)患者在患病過程中輕度焦慮情緒發(fā)生率較高，余平[18]等人選取120下頜第三磨牙拔除病例，通過問卷調(diào)查等方式發(fā)現(xiàn)有50%的患者存在牙科焦慮癥狀或者處于焦慮狀態(tài)，張蔚[19]選取96例牙科門診患者展開問卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn)牙科焦慮癥發(fā)病率為57.29%，認為牙科焦慮癥的出現(xiàn)對早期治療產(chǎn)生嚴重的影響并且極易加重病情?，F(xiàn)代社會的生活人們的精神壓力日趨加重，郭瑞雪[20]收集1900例淮北大學(xué)生患智齒冠周炎的病例分析得出智齒冠周炎的發(fā)病與精神因素密切相關(guān)，精神壓力不佳者其發(fā)病率高。因此在人們精神不守時，最易遭外邪侵襲，內(nèi)邪自生，亦是七情致病的體現(xiàn)?！夺t(yī)學(xué)自言》曰：“故悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”。以上調(diào)查表明情志問題可能導(dǎo)致智齒冠周炎的發(fā)病，又會影響該病的治愈。中參西錄》說:“人之神明有體用，神明之體藏于腦，神明之用處于心”。祖國醫(yī)學(xué)中，情志與神的關(guān)系密不可分[22]，如《素問·調(diào)經(jīng)論》所云：“神有余則笑不休，神不足則悲”。說明腦作為元神之府、精髓和神明高度匯聚之所，可調(diào)控人的神志、思維，調(diào)節(jié)人們的情志。根據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的理論，督脈入腦可以調(diào)節(jié)情緒治療抑郁、焦慮等情志疾病。趙巖[23]等人運用通督調(diào)神針刺法治療廣泛性焦慮癥發(fā)現(xiàn)通督調(diào)神針刺法療效與帕羅西汀相同，但具有更少的副作用。孫培養(yǎng)[24]等人研究認為“通督調(diào)神”針刺可能通過激活PI3K/Akt/mTOR通路和抑制海馬神經(jīng)元自噬改善PSD大鼠抑郁癥狀。黃緒銀[25]等人運用通督調(diào)神針法聯(lián)合西藥治療慢性疼痛所致抑郁具有明顯療效，通過以上研究說明，通督調(diào)神針刺能夠有效地治療抑郁以及焦慮等情緒，使人體達到陰平陽秘的狀態(tài)，并舒暢情志。在智齒冠周炎中，情志問題既是伴隨癥狀，又是致病因素之一，針刺四神聰透百會、神庭、水溝、本神、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、神門等穴位能夠有效緩解焦慮抑郁，通過舒達情志，預(yù)防抑或是加快疾病的治愈。

2.1.2 督-腎-骨 督脈作為十四正經(jīng)之一具有運行氣血，濡養(yǎng)骨節(jié)的作用。《靈樞·經(jīng)脈》：“經(jīng)絡(luò)行氣血而營陰陽”。經(jīng)絡(luò)的作用主要是調(diào)節(jié)運行全身氣血，內(nèi)溉臟腑，外濡腠理。人體的四肢百骸都有賴于氣血的滋養(yǎng)和潤澤，因此維持經(jīng)脈通暢才能保障人體正常的生命活動，營衛(wèi)氣周利全身，抵御外邪侵襲。經(jīng)絡(luò)“內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)，”氣血通過經(jīng)絡(luò)的輸送，流注于人體筋骨、臟腑、腠理?！贬槾潭矫}穴位，可調(diào)理督脈經(jīng)氣，不僅能通調(diào)陰陽諸經(jīng)的經(jīng)氣，還可補益腎精腎氣，充盛元氣，腎精充則生髓，髓海充實，則人體四肢百骸皆能得以充養(yǎng)?！端貑枴す强照摗吩唬骸捌浣j(luò)循陰器合篡間，……貫脊屬腎……上額交巔上，入絡(luò)腦，還出別下項，循肩骼內(nèi)，夾脊抵腰中，入循脊，絡(luò)腎。督脈與腎經(jīng)、腎臟具有緊密地聯(lián)系，通過與腎聯(lián)系人體骨骼形成督-腎-骨軸，相互影響，王冰整理《素問》時，認為“一源三歧”的理論，是指：“然任脈督脈沖脈者，一源而三岐也……其實乃始于腎下……”。《證治準繩·雜病》言：“是督脈者，與沖任本一脈，初與陽明合筋，會于陰器，故屬于腎而為作強者也，”既是說明督脈與腎之間緊密的關(guān)系。一方面，督絡(luò)于腎，與腎氣相通，腎主骨，故督脈與骨（齒）有關(guān)，”人之陰陽元氣皆出入于腎，督脈循腰絡(luò)腎，連通命門，督脈的脈氣部分源于腎，脈氣充盈也能養(yǎng)腎，所以說是相互作用；另一方面腎主骨生髓，脊髓上通于腦，腦為髓之海，督脈貫脊而上，直系腦戶，影響腦與脊髓。因此結(jié)合以上論述腎-督-骨從結(jié)構(gòu)上和功能上都密切相關(guān)。

2.1.3 督脈衛(wèi)外御邪 智齒冠周炎又可因外感邪氣，正氣虛弱繼而發(fā)病，督脈具有維護陽氣、衛(wèi)外御邪、散布命火、溫煦臟腑、轉(zhuǎn)輸陰精、補足人體正氣等功能。督脈統(tǒng)攝諸陽，通達陽氣于皮膚腠理而起到衛(wèi)外御邪的作用。如果督脈虧虛則陽氣失于布化，陰精失于營榮，則外邪易入侵機體，督脈衛(wèi)外功能發(fā)揮正常則可以抵御外邪，減少發(fā)病的幾率。在未病之前，固護督脈可能會起到預(yù)防疾病的作用。而發(fā)病之后，補益督脈也可以增加督脈維護陽氣，衛(wèi)外御邪的作用，起到固護全身陽經(jīng)氣血，驅(qū)散外邪的作用，一方面減少智齒冠周炎的發(fā)病幾率，另一方面在因身體免疫力下降，感冒等病因?qū)е掳l(fā)病時，加速該病的治愈。趙義靜等[26]用督脈走罐的方式有效地改善了亞健康狀態(tài)的人群。孫敏用梅花針沿督脈叩刺有效改善90%的慢性疲勞綜合癥患者[27]，曹云燕[28]收集文獻資料后論證督脈伏灸有利于預(yù)防慢性的季節(jié)性的疾病。以上文獻都說明督脈灸對提高人體正氣，提升機體抗病邪的能力。

2.2 通督調(diào)神治療冠周炎的方法和原則

基于督脈、腎、骨與智齒的生理聯(lián)系、致病關(guān)系，“通督調(diào)神”可成為治療智齒冠周炎的一種原則和方法，“通督”即通調(diào)督脈，調(diào)和陰陽，聯(lián)系腎臟腎經(jīng)從而干預(yù)骨（智齒）的生理和病理?！罢{(diào)神”是直接通過調(diào)節(jié)大腦、元神、心神以達調(diào)神之功從而達到緩解牙科焦慮的作用?！罢{(diào)神法”以百會、神庭、神門為主穴，百會屬于督脈之穴前發(fā)際正中直上5寸，或簡便以兩耳角直上連線中點取穴，其指百脈，百骸；，朝會之意。該穴居一身之最高，有調(diào)理腦神的作用，《靈樞海論》“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府”又腦為元神之府所以該穴有醒腦開資、安神定志的作用。神庭穴位于頭部前發(fā)際正中直上，《醫(yī)心方》曰：“上神在天部，當(dāng)于額上下行，在神庭”，《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》也明確指出：“額上發(fā)際為神庭穴，亦是心神上出于此之義”，因此刺激神庭穴可調(diào)控“心”的活動。故針刺百會、神庭既可以起到通調(diào)督脈、調(diào)和陰陽，同時也發(fā)揮其調(diào)元神的重要作用。神門為心經(jīng)原穴，中醫(yī)理論認為“心主神明”，如《素問·靈蘭秘典論》：“心者，君主之官也，神明出焉”?！鹅`樞·邪客》云：“心為五臟六腑之大主”。心藏神，主神志，皆言心主導(dǎo)人的神志，精神意識活動。因此針刺神門穴對于情志病癥，如焦慮障礙，也有不錯的治療效果，故針刺神門可起到調(diào)理心神、安神定志的作用。“通督法”以命門、大椎、大杼、齦交等穴位為主，命門穴最早見于《針灸甲乙經(jīng)》：“命門，一名屬累，在第十四椎節(jié)下間，皆督脈氣所發(fā)，伏而取之。”在督脈上，位于第二腰椎與第三腰椎棘突間，腎主骨，命門通于腎氣。針刺命門穴能有效治療調(diào)節(jié)腎主骨生理作用，具有補腎陽，益腎氣，補骨生髓，疏通督脈，提高人體免疫力等作用。大椎穴位于第七棘突下凹陷處，是手足三陽經(jīng)與督脈交會處，是全身陽氣匯集之處，故既能散寒解表，疏風(fēng)散熱，主治外邪侵襲所致的表證；又能疏散陽邪，清解里熱，主治里熱熾盛之證，是治療熱證的要穴，大椎穴是機體諸陽經(jīng)交會之所，能振奮一身之陽氣，鼓動調(diào)節(jié)全身氣血，對機體有強壯補虛培元的作用，代坤等[29]通過艾灸不同功能態(tài)大椎穴，觀察陽虛體質(zhì)亞健康人群健康改善狀況發(fā)現(xiàn)艾灸敏化態(tài)大椎穴能更有效改善陽虛體質(zhì)亞健康人群的陽虛癥狀與生理、心理健康狀況。大杼為骨會，督脈別絡(luò)，故能疏通督脈，《氣穴論》言：“督脈別經(jīng)、手足太陽三脈之會，故為經(jīng)脈之大機杼也，故大杼內(nèi)通督脈，外可流走于太陽經(jīng)，不但能調(diào)節(jié)本經(jīng)經(jīng)氣，還可調(diào)節(jié)其手太陽小腸經(jīng)經(jīng)氣，瀉之可清瀉太陽經(jīng)之水濕、治療虛火牙痛等病癥，有通經(jīng)解痙之效。任華等[30]在大杼穴上施以電針，治療牙痛32例，痊愈28例，占 87.5%；有效 3例，占 9.38%；無效 1例，占3.13%；總有效率96.88%。齦交穴根據(jù)經(jīng)絡(luò)所過，主治所及的理論，可以治療齒齦相關(guān)疾病，點刺放血，瀉熱消腫止痛。根據(jù)“急則治其標緩則治其本”的理論，冠周炎急性發(fā)作期，可點刺大椎、齦交、大杼出血，以瀉熱消腫止痛，針刺百會、神庭、神門，安神定志。冠周炎慢性期，可針灸以上穴位宣通陽氣，益精填髓，提升人體正氣，增強抵抗力，舒暢情志，提高人體情志閾伐，使人們增強對生活壓力的抗壓能力，情感問題的耐受力。

3 總結(jié)

根據(jù)以上論述，通督調(diào)神法可在新的角度干預(yù)智齒冠周炎，既是從情志、人體免疫力、以及牙齒生理上進行聯(lián)系、探討，從中我們發(fā)現(xiàn)，通督調(diào)神通過以上論述途徑可形成相對應(yīng)理論，或與原本理論相對接，因此具有進一步論述、驗證、實驗的必要性，在智齒冠周炎的臨床治療中是一種值得認真思考和深入研究的理論，也是一種可行的針刺療法。