扈 琨 趙瑞珍

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，北京100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京100029）

中風(fēng)是由于內(nèi)傷積損、勞欲過(guò)度、飲食不節(jié)、情志所傷等原因?qū)е碌囊躁庩?yáng)失調(diào)、氣血逆亂為基本病機(jī)[1]，以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、言語(yǔ)不利為主癥的病證，其臨床表現(xiàn)類(lèi)似于西醫(yī)學(xué)中的急性腦血管病變?！秲?nèi)經(jīng)》中雖未明確提出“中風(fēng)”的病名，但對(duì)其病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)等已有較為詳細(xì)的論述，如“陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”，“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死”，奠定了論治中風(fēng)的理論基礎(chǔ)。唐宋以前，醫(yī)家多推崇中風(fēng)病屬“外風(fēng)”之學(xué)說(shuō)，從“正虛邪中”立論，治療上也以祛風(fēng)通絡(luò)為主，兼用調(diào)氣補(bǔ)虛之法。金元時(shí)期，“內(nèi)風(fēng)”之說(shuō)逐漸萌芽，與“外風(fēng)”理論發(fā)生激烈的碰撞，如：劉完素以其“六氣皆從火化”理論首創(chuàng)“火熱中風(fēng)”理論；朱丹溪《丹溪心法》曰：“多是濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”，從痰濕立論；李東垣則認(rèn)為該病與“正氣自虛”有關(guān)，提出“中風(fēng)者，氣虛而風(fēng)邪中之”，當(dāng)從氣虛立論[2]。明清時(shí)期，“內(nèi)風(fēng)”之說(shuō)趨于完備，“內(nèi)風(fēng)”論與“外風(fēng)”論在中風(fēng)病辨治中并存。

清代名醫(yī)王旭高（1798—1862），名泰林，別字退思居士，江蘇無(wú)錫人，著有《醫(yī)學(xué)芻言》《外科證治秘要》《退思集類(lèi)方歌括》等醫(yī)書(shū)。王氏善治內(nèi)科諸病，尤其對(duì)肝病頗有研究，其于代表性著作《西溪書(shū)屋夜話(huà)錄》中創(chuàng)立了“肝氣、肝風(fēng)、肝火”三綱辨證體系，提出“治肝三十法”，為后世診治疑難雜病提供思路借鑒[3]。王氏[4]在前人中風(fēng)病機(jī)理論基礎(chǔ)上，提出“不可不知，不可全恃”的觀點(diǎn)，認(rèn)為中風(fēng)多與“肝風(fēng)上逆”有關(guān)，其病因不外乎“風(fēng)從外入”與“風(fēng)自?xún)?nèi)生”，其遣方用藥多以肝臟為中心，并視其虛實(shí)之側(cè)重、兼夾之不同、體質(zhì)之偏頗，臨證多以涼肝息風(fēng)、清熱化痰法為基礎(chǔ)治療，療效頗佳?！锻跣窀吲R證醫(yī)案》是王氏診療實(shí)踐的真實(shí)記錄，書(shū)中“中風(fēng)門(mén)”共計(jì)醫(yī)案16則，本文結(jié)合《王旭高臨證醫(yī)案·中風(fēng)》，探索王氏辨治中風(fēng)之特色，分析如下。

1 辨證論治，虛實(shí)為綱

王氏認(rèn)為中風(fēng)多系“肝風(fēng)上擾”而成，醫(yī)案中亦多記錄虛實(shí)夾雜之案。其內(nèi)風(fēng)掀動(dòng)之由，或因水虧不能涵木，或因土衰不能培木，或因陽(yáng)虛邪害空竅，此為虛；其上逆之風(fēng)亦有夾氣、夾火、夾痰之別，此為實(shí)。王氏臨證處方靈活，按病情緩急酌情調(diào)整用藥，治法多以息風(fēng)化痰通絡(luò)為主，兼以滋陰潛陽(yáng)、調(diào)和肝脾、養(yǎng)血祛瘀諸法，多選用羚羊角、鉤藤、天麻、橘紅、半夏、茯神、姜汁、天竺黃、竹瀝等藥物。

1.1 實(shí)多虛少，當(dāng)息風(fēng)化痰 中風(fēng)是在臟腑陰陽(yáng)失調(diào)基礎(chǔ)上出現(xiàn)的以氣血逆亂、肝陽(yáng)暴亢、肝風(fēng)上擾為基本病機(jī)的病證，急性期多以標(biāo)實(shí)為主，肝風(fēng)夾火、夾痰橫竄經(jīng)絡(luò)，蒙蔽神竅，出現(xiàn)神昏、舌謇、肢麻等癥，病情危急，王氏治以息風(fēng)化痰通絡(luò)為主。

如《王旭高臨證醫(yī)案·中風(fēng)》[5]48載：“趙，風(fēng)中廉泉，痰阻舌本，口角流涎，舌蹇而澀，右肢麻木，仆中根萌。擬熄風(fēng)和陽(yáng)，化痰泄絡(luò)。羚羊角、石決明、膽星、法半夏、茯苓、甘菊炭、遠(yuǎn)志、煨天麻、橘紅。”該案為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、風(fēng)痰阻絡(luò)之證，實(shí)為中風(fēng)之先兆，病勢(shì)危篤，“仆中根萌”亦是明證。王氏立法息風(fēng)和陽(yáng)、化痰通絡(luò)，方中以羚羊角、石決明、煨天麻清熱平肝、息風(fēng)和陽(yáng)，即王氏之“涼肝”法；法半夏、茯苓、橘紅、膽南星清熱豁痰、理氣健脾，標(biāo)本兼顧；又加入甘菊炭、遠(yuǎn)志，前者制火平木以滋陰息風(fēng)活血，后者祛痰開(kāi)竅、寧心安神，兩擅其長(zhǎng)。

又如《王旭高臨證醫(yī)案·中風(fēng)》[5]50載：“唐，風(fēng)痰入絡(luò)，腦后脹痛，舌根牽強(qiáng)，言語(yǔ)不利，飲食減進(jìn)。久防痱中。羚羊角、防風(fēng)、制僵蠶、生甘草、羌活、遠(yuǎn)志肉、川芎、桔梗、桑葉、薄荷、鉤鉤。又，頸項(xiàng)脹是風(fēng)，舌根強(qiáng)屬痰，風(fēng)與痰合，久防類(lèi)中。熟地、白芍、續(xù)斷、杞子、杜仲、秦艽、當(dāng)歸、牛膝?！痹摪敢嗍顷幪撽?yáng)亢、風(fēng)痰阻絡(luò)之證，因其陰傷而陽(yáng)亢化風(fēng)，癥見(jiàn)腦后脹痛、飲食減少；痰熱阻絡(luò)可見(jiàn)舌根牽強(qiáng)、言語(yǔ)不利。因此，治療上應(yīng)當(dāng)息風(fēng)化痰通絡(luò)，兼以育陰潛陽(yáng)。方中羚羊角、鉤藤清熱平肝息風(fēng)，桑葉、薄荷辛涼疏泄，兼以平肝息風(fēng)，即“清金制木”之意；制僵蠶、遠(yuǎn)志息風(fēng)化痰通絡(luò)；防風(fēng)、羌活合制僵蠶，可搜風(fēng)祛邪止痙，以方測(cè)證，似應(yīng)有外風(fēng)侵襲之證。實(shí)多虛少，亦當(dāng)勿忘其虛，患者肝陰不足，辛溫發(fā)散之品當(dāng)中病即止，故二診繼以滋陰養(yǎng)血祛風(fēng)為法，辨證精當(dāng)。

1.2 虛實(shí)參半，當(dāng)攻補(bǔ)兼施 王氏治療中風(fēng)恢復(fù)期及后遺癥期多以攻補(bǔ)兼施為法，或合用養(yǎng)血息風(fēng)、化痰通絡(luò)之品，或以健脾、祛痰之丸方、湯丸并進(jìn)，使祛邪而不傷正。

如《王旭高臨證醫(yī)案·中風(fēng)》[5]48載：“錢(qián)，類(lèi)中五年，偏痱在右。元?dú)獠蛔?，痰流?jīng)絡(luò)。近今兩月，榖食大增，雖為美事，亦屬胃火?；鹉芟麡b，故善食而易饑也。調(diào)治方法，不外補(bǔ)養(yǎng)精血，熄風(fēng)通絡(luò)，和胃化痰。制首烏、當(dāng)歸、大熟地、刺蒺藜、三角胡麻、桑寄生、茯苓、半夏曲、麥冬肉、新會(huì)皮?！痹摪富颊摺邦?lèi)中五年”，應(yīng)屬中風(fēng)后遺癥期，以肢體偏廢、消谷善饑為主要特點(diǎn)，辨證屬肝腎陰虛兼痰火擾胃、阻滯經(jīng)絡(luò)，治當(dāng)標(biāo)本兼顧，以補(bǔ)益肝腎精血兼和胃化痰、息風(fēng)通絡(luò)為法。制首烏、當(dāng)歸、大熟地、三角胡麻即王氏“養(yǎng)肝”法之主要藥物，加入刺蒺藜、桑寄生，合為養(yǎng)血息風(fēng)、補(bǔ)益肝腎之劑；又以二陳湯和胃化痰，加入一味麥冬，使之溫而不燥、滋而不膩，共奏和胃化痰之功。

又如《王旭高臨證醫(yī)案·中風(fēng)》[5]51載：“何，右關(guān)脈獨(dú)滑動(dòng)如豆，此有痰濁在中焦也。中脘皮肉覺(jué)厚，手足筋脈時(shí)或動(dòng)惕，痰走經(jīng)絡(luò)之象。法當(dāng)攻補(bǔ)兼施。朝服香砂六君丸三錢(qián)，夜服控涎丹十四粒，朱砂為衣。”本案患者乃中風(fēng)恢復(fù)期，以“手足筋脈時(shí)或動(dòng)惕”“右關(guān)脈獨(dú)滑動(dòng)如豆”為主要特點(diǎn)，脈證合參，當(dāng)屬痰濁盤(pán)踞中焦兼動(dòng)風(fēng)阻絡(luò)之證，治以健脾化痰、滌痰通絡(luò)為主，以防痰隨風(fēng)動(dòng)，或閉阻清竅，或阻滯肢體經(jīng)絡(luò)，貽害無(wú)窮。王氏投以丸藥緩治，朝服香砂六君子丸理氣健脾以杜生痰之源，夜服控涎丹滌痰利氣以防竅閉神昏，既是攻補(bǔ)兼施之法，又是未病先防之典范。

2 辨體論治，必求于本

體質(zhì)是指在人體生命過(guò)程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的固有狀態(tài)[6]2。同時(shí)，個(gè)體體質(zhì)的差異性可導(dǎo)致個(gè)體對(duì)于某些致病因素存在易感性，或?qū)δ承┘膊〈嬖谝最拘?、傾向性[6]44。王氏在臨證辨治中風(fēng)過(guò)程中不僅強(qiáng)調(diào)辨病、辨證論治，同時(shí)注重辨識(shí)患者的體質(zhì)偏頗狀態(tài)，結(jié)合患者體質(zhì)特點(diǎn)進(jìn)行更有針對(duì)性的治療。王氏中風(fēng)辨體論治思想可概括為辨年齡、辨痼疾、辨飲食偏嗜，現(xiàn)結(jié)合具體醫(yī)案對(duì)王氏辨體論治思路探析如下。

2.1 年老下元虧虛，當(dāng)溫補(bǔ)兼化痰涎 體質(zhì)是一個(gè)隨著個(gè)體發(fā)育的不同階段而不斷演變的過(guò)程[6]30，老年期作為人類(lèi)生命過(guò)程中的一個(gè)重要階段，具有其特殊的體質(zhì)狀態(tài)。與歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)相似，王氏認(rèn)為老年體質(zhì)以下元虧虛為主要特點(diǎn)，更易出現(xiàn)陽(yáng)亢化風(fēng)、乘脾犯胃之象。因此，在辨治老年中風(fēng)患者時(shí)，王氏處方用藥多注意培護(hù)下元肝腎精血，以治其本；兼以健脾胃、化痰涎，以治其標(biāo)。肝脾腎三臟兼顧，切合老年體質(zhì)偏頗特點(diǎn)。

如《王旭高臨證醫(yī)案·中風(fēng)》[5]50載：“薛，年已六旬，腎肝精血衰微，內(nèi)風(fēng)痰涎走絡(luò)，右偏手足無(wú)力，舌強(qiáng)言澀，類(lèi)中之根萌也。溫補(bǔ)精血，兼化痰涎，冀免偏枯之累。然非易事，耐心調(diào)理為宜。蓯蓉干、巴戟肉、茯神、木瓜、半夏、杞子鹽水炒、遠(yuǎn)志肉甘草湯制、海風(fēng)藤、萸肉酒炒、牛膝、杜仲鹽水炒。”該案患者年已六旬，出現(xiàn)“右偏手足無(wú)力，舌強(qiáng)言澀”，王氏辨識(shí)精當(dāng)，斷為“類(lèi)中”之萌，病情兇險(xiǎn)，尤當(dāng)注意。老年人肝腎精血衰微，更易出現(xiàn)陽(yáng)亢化風(fēng)之象，王氏立法“溫補(bǔ)精血，兼化痰涎”，即是辨體論治之明證。方以肉蓯蓉、巴戟肉、枸杞子、山萸肉、牛膝、杜仲溫補(bǔ)肝腎、益精養(yǎng)血，牛膝又可引火下行；茯神、遠(yuǎn)志、半夏、木瓜交通心腎、開(kāi)竅化痰。同時(shí)，王氏指出調(diào)治該病并非易事，當(dāng)安心靜養(yǎng)，繼以丸方久服，兼顧病體方可卻病延年。

2.2 辨痼疾與卒病，當(dāng)慮其久虛之體 疾病是體質(zhì)形成過(guò)程中的一個(gè)重要干擾因素，可以通過(guò)損傷人體正氣改變?nèi)梭w的體質(zhì)[6]138。如《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》載有淋家、瘡家、衄家、亡血家、汗家等禁用汗法的示例，提示平素疾病會(huì)耗傷機(jī)體的氣血津液，因此在治療上就要“慮其虛體”。王氏辨治中風(fēng)病時(shí)亦重視既往疾病對(duì)于病者體質(zhì)的影響，其醫(yī)案有“素有痰飲咳嗽，土弱金虛”“十年前小產(chǎn)血崩，遂陰虧火亢，肝風(fēng)暗動(dòng)，筋絡(luò)失養(yǎng)，其根已非一日”“類(lèi)中之后，手足不遂，舌根牽強(qiáng)，風(fēng)痰入絡(luò)所致”等論述。在治療上，王氏針對(duì)中風(fēng)病者體質(zhì)偏頗及臟腑盛衰情況，或補(bǔ)土生金制木，或養(yǎng)血息風(fēng)通絡(luò)，亦是“治病必求于本”的體現(xiàn)。

如《王旭高臨證醫(yī)案·中風(fēng)》[5]52載：“陸，素有痰飲咳嗽，土弱金虛。金虛不能制木，并不能生水；土弱不能御木之侮，并不能生金而化痰。病情有似風(fēng)痰癱瘓，足軟難行，口流涎沫，舌左半無(wú)苔，口常不渴，脈虛弦滑，大便堅(jiān)燥。種種見(jiàn)癥，皆顯金土水不足而風(fēng)痰有余。病根日久，調(diào)之不易，姑擬一方備采。蓯蓉干、半夏、五味、牛膝鹽水炒、麥冬元米炒、巴戟天、麻仁、熟地、茯神、陳皮、肉桂、竹瀝、姜汁?！薄捌樯抵?，肺為儲(chǔ)痰之器”，該案患者平素患有痰飲咳嗽，可知其中焦虧虛，津液運(yùn)化失常；久患咳嗽，可知肺氣、肺陰虧耗，并有腎水化源不足之象。由此可見(jiàn)，患者肺脾腎三臟俱虛而肝木亢盛，有肝風(fēng)夾痰沖腦阻絡(luò)之象。病情日久，當(dāng)扶正祛邪并進(jìn)。方以肉蓯蓉、火麻仁補(bǔ)養(yǎng)精血而潤(rùn)腸，似有濟(jì)川煎之意；麥冬、熟地黃補(bǔ)肺滋腎，金水相生；牛膝、巴戟天、肉桂、五味子補(bǔ)腎培元，并能增強(qiáng)肉蓯蓉、火麻仁溫腎潤(rùn)腸之效；土虛而生痰飲，用半夏、陳皮、姜汁、竹瀝健脾燥濕化痰。全方配伍精當(dāng)，諸藥合為“補(bǔ)金土水之不足兼去痰邪”之方，雖未用一味平肝息風(fēng)之藥卻使其肝風(fēng)自滅，充分體現(xiàn)了王氏辨體論治中風(fēng)之特色。

又如《王旭高臨證醫(yī)案·中風(fēng)》[5]49載：“謝，久患肝風(fēng)眩暈，復(fù)感秋風(fēng)成瘧。瘧愈之后，周身筋脈跳躍，甚則發(fā)厥。此乃血虛不能涵木，筋脈失養(yǎng)，虛風(fēng)走絡(luò)，痰涎凝聚所致。擬養(yǎng)血熄風(fēng)，化痰通絡(luò)。制首烏、紫石英、白蒺藜、半夏、茯神、洋參、陳皮、羚羊角、石決明、煨天麻、棗仁、竹油、姜汁?！北景富颊摺熬没几物L(fēng)眩暈”，提示素體精血不足，肝腎虧虛；又因“復(fù)感秋風(fēng)成瘧”，使得機(jī)體正氣進(jìn)一步消耗，出現(xiàn)“瘧愈之后，周身筋脈跳躍，甚則發(fā)厥”之癥，此皆為肝血虧虛而內(nèi)風(fēng)旋起之象。患者雖患中風(fēng)，但此時(shí)若再予平肝息風(fēng)通絡(luò)等辛溫之品只能加重病情，王氏立法“養(yǎng)血息風(fēng)，化痰通絡(luò)”，以制首烏、西洋參、酸棗仁養(yǎng)血補(bǔ)肝以治本，亦是辨體用藥；半夏、茯神、陳皮、竹油、姜汁健脾化痰通絡(luò)，以治其標(biāo)；白蒺藜、羚羊角、煨天麻主入肝經(jīng)氣分，涼肝息風(fēng)而兼補(bǔ)性；更以紫石英入心肝血分，補(bǔ)肝血不足，重鎮(zhèn)潛陽(yáng)息風(fēng)，石決明咸涼，除肝經(jīng)風(fēng)熱，二者均為“鎮(zhèn)肝”之品。諸藥合用，標(biāo)本兼治，體病同調(diào)，合“養(yǎng)肝”“涼肝”“鎮(zhèn)肝”諸法為一方，配伍精當(dāng)，對(duì)于今日臨床亦有借鑒意義。

2.3 酒客中虛風(fēng)動(dòng)，當(dāng)培土固木定風(fēng) 《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“天食人以五氣，地食人以五味……味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生?！笨梢?jiàn)飲食與人的體質(zhì)關(guān)系密切，飲食偏嗜會(huì)影響脾胃功能，進(jìn)一步引起氣血陰陽(yáng)失調(diào)，使體質(zhì)發(fā)生變化。王氏認(rèn)為長(zhǎng)期飲酒之人中土多虛，更易出現(xiàn)土衰木旺風(fēng)動(dòng)之象，《臨證指南醫(yī)案》中亦有相關(guān)論述，如“酒家少谷，胃氣素薄”[7]147，“平昔嗜酒，少谷中虛，濕結(jié)陽(yáng)傷”[7]152，“酒客中虛多濕，陽(yáng)明素虛，厥陰來(lái)乘”[7]228。王氏治療此類(lèi)中風(fēng)患者并非單純應(yīng)用平肝息風(fēng)之品，而是注意體病同調(diào)，合用培土榮木與涼肝息風(fēng)之法，并囑患者改變不良的生活方式，以期糾正偏頗體質(zhì)。

如《王旭高臨證醫(yī)案·中風(fēng)》[5]49載：“蔣，酒客中虛嘈雜，木勝風(fēng)動(dòng)，頭旋掉眩，兼以手振，此內(nèi)風(fēng)挾痰為患。須戒酒節(jié)欲為要。天麻、冬術(shù)、茯苓、杞子、沙苑子、鉤鉤、制首烏、當(dāng)歸、白芍、半夏、石決明、池菊。”脾胃為后天之本，氣血生化之源，該案患者長(zhǎng)期飲酒則脾胃受傷，氣血生化乏源，導(dǎo)致中虛濕盛之偏頗體質(zhì)。濕熱之品耗傷胃陰而嘈雜，土不榮木而風(fēng)動(dòng)，繼以出現(xiàn)“頭旋掉?！薄笆终瘛钡蕊L(fēng)痰蒙竅阻絡(luò)之象。王氏合用養(yǎng)肝與涼肝之法，方中白術(shù)、茯苓、半夏通補(bǔ)陽(yáng)明，培土以杜生痰之源；然培土必先制木，又以養(yǎng)肝之天麻、枸杞子、制首烏、當(dāng)歸，合滋陰養(yǎng)血息風(fēng)之沙苑子、白芍，陰血充則亢陽(yáng)自潛；因其以頭旋掉眩為主癥，肝風(fēng)上擾之象明顯，遂以鉤藤、石決明、池菊涼肝息風(fēng)和陽(yáng)。諸藥合用，配伍精當(dāng)，體病同調(diào)，標(biāo)本兼顧，獲效滿(mǎn)意。

3 結(jié)語(yǔ)

王氏在前人外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)及火熱、痰濕、氣虛致中風(fēng)等中風(fēng)病機(jī)理論基礎(chǔ)上，提出“不可不知，不可全恃”的觀點(diǎn)，將中風(fēng)病機(jī)概括為“肝風(fēng)上逆”，在中風(fēng)辨治過(guò)程中強(qiáng)調(diào)虛實(shí)辨證，重視患者虛實(shí)之偏重，以邪實(shí)為主者，當(dāng)息風(fēng)化痰通絡(luò)，多應(yīng)用涼肝之羚羊角、石決明、天麻等藥物；虛實(shí)夾雜者，當(dāng)攻補(bǔ)兼施，合用養(yǎng)血息風(fēng)、化痰通絡(luò)之品，多選用養(yǎng)肝之何首烏、當(dāng)歸、熟地黃等藥物。同時(shí)，王氏強(qiáng)調(diào)辨體論治，依據(jù)患者年齡、既往疾病、飲食偏嗜等判定患者偏頗體質(zhì)，探究疾病產(chǎn)生的內(nèi)在機(jī)理，重視調(diào)整偏頗體質(zhì)，以期體病同調(diào)，亦是辨證入微之體現(xiàn)，對(duì)現(xiàn)今臨床仍有重要的指導(dǎo)意義。