宋力偉辨治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍驗案4則

丁 婭

（麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水323000）

指導(dǎo)：宋力偉

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍又稱復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，好發(fā)于唇、舌、頰和軟腭等部位，灼痛明顯，發(fā)病具有周期性、復(fù)發(fā)性等特點[1]。本病嚴(yán)重影響患者的進(jìn)食及交流，給患者的日常生活及工作帶來較大的困擾。調(diào)查顯示，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍發(fā)病率高達(dá)25%，以青年患者多見[2]。目前，該病發(fā)病機(jī)制尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也無特效藥物，多以減輕潰瘍疼痛、促進(jìn)潰瘍愈合等理念對癥治療，不能根治。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍可歸屬于“口瘡”“口糜”等范疇，病因病機(jī)為飲食偏嗜、情志過極、內(nèi)火上炎、素體陰虧、脾虛氣弱等導(dǎo)致的機(jī)體臟腑陰陽失調(diào)。中醫(yī)學(xué)治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍有其獨到優(yōu)勢，堅持從整體出發(fā)，辨證論治，調(diào)節(jié)患者臟腑陰陽，從而有效緩解患者疼痛，降低復(fù)發(fā)率，提高臨床療效[3-4]。

宋力偉主任為浙江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床工作40余年，熟讀經(jīng)典，擅長治療各種疑難雜癥，尤其對于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的診療有著豐富經(jīng)驗。宋師認(rèn)為，治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍首先要辨清病機(jī)之虛實，該病的發(fā)生可為實熱灼口或虛火上炎，辨清虛實則可避免犯虛虛實實之戒。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步調(diào)節(jié)人體臟腑陰陽，辨證給予平調(diào)寒熱、健脾祛濕、益氣養(yǎng)陰等法治療。筆者有幸隨宋師學(xué)習(xí)，茲分享宋師辨證治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍驗案如下。

1 寒熱錯雜型

朱某，女，35歲。2019年6月12日初診。

主訴：反復(fù)口腔潰瘍3個月?；颊呓?個月口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，疼痛不適，此消彼長。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡提示：慢性非萎縮性胃炎。后患者多次自行服用維生素C、維生素B12及清熱解毒類中藥等治療，可緩解癥狀，但仍纏綿難愈?？滔拢鹤髠?cè)舌邊、舌尖可見橢圓形潰瘍，邊緣紅暈，邊界清晰，尤以舌尖明顯，進(jìn)食及與人交流均感疼痛；時感胃部痞悶不適，口干，大便不成形，時有腹瀉，納寐欠佳；舌暗胖、苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍；中醫(yī)診斷：口瘡（寒熱錯雜、脾胃不和證）。治以平調(diào)寒熱、健脾和胃。方選甘草瀉心湯合平胃散加減。處方：

生甘草10 g，炙甘草10 g，黃連6 g，黃芩10 g，太子參9 g，姜半夏9 g，干姜3 g，蒼術(shù)10 g，厚樸10 g，陳皮6 g，淡竹葉10 g，生地黃15 g，通草6 g，燈心草5 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2019年6月19日二診：患者舌尖、舌邊部口腔潰瘍及口干癥狀較前好轉(zhuǎn)，大便較前成形，仍時感胃部脹滿不適、口苦。觀其黃膩苔較前消退，脈弦。予初診方去太子參，加焦梔子10 g、柴胡10 g、木香10 g，14劑。

半個月后電話隨訪，患者口腔潰瘍已愈，且未見新發(fā)潰瘍。

按：本案患者曾多次服用苦寒之清熱解毒類藥物，致使脾胃損傷，臨床多表現(xiàn)為上熱下寒，屬于半表半里的陰證。脾虛則濕邪內(nèi)生，濕邪郁久化熱，邪熱上擾，灼傷口腔，則發(fā)為口瘡；脾虛升降功能失司，脾胃運(yùn)化功能失常，則胃部痞悶不適、胃納欠佳；濕滯中焦，津液不能上承，故口干；濕滯大腸，則大便不成形；“胃不和則夜臥不安”，故可見夜寐欠安；舌脈亦表現(xiàn)為脾虛濕熱之象。但若只顧清熱，脾胃則傷，濕更不去；若祛濕溫脾陽，則熱愈熾而加重口瘡癥狀。故治療當(dāng)平調(diào)寒熱、健脾和胃，予甘草瀉心湯合平胃散加減。甘草瀉心湯出自《傷寒論》：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利……心下痞硬而滿……此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之”，適用于中氣虛而濕熱內(nèi)聚并兼有脘痞腹脹之證，《金匱要略》亦云其可治療狐惑病。甘草瀉心湯為半夏瀉心湯加重甘草用量而成，方中生甘草、炙甘草合用為主藥，補(bǔ)中緩急，調(diào)和脾胃；黃芩、黃連合用清熱燥濕；太子參健脾益氣，干姜、姜半夏同用辛開苦降、寒熱并用，使脾胃得復(fù)。又考慮患者胃部痞悶、苔黃膩，脾胃濕熱之象明顯，故合用平胃散。方中蒼術(shù)燥濕健脾，為祛濕要藥；厚樸除濕消痰、下氣除滿；陳皮理氣化痰，使患者濕滯脹滿之癥得以減輕。又心開竅于舌，心火亢盛內(nèi)熾則見該患者口腔潰瘍以舌尖尤為明顯，故宋師加用歸心經(jīng)之燈心草、淡竹葉清心降火，并合用通草清熱利濕?；颊呔貌〕绅觯视蒙攸S涼血化瘀。上述藥物合用取導(dǎo)赤散之意，引熱從小便而出。全方集祛邪、補(bǔ)虛于一體，共奏平調(diào)寒熱、健脾和胃之功，標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)兼施，則邪氣去而正氣復(fù)。二診時，患者口腔潰瘍、口干較前好轉(zhuǎn)，黃膩苔較前消退，濕熱漸消，唯感口苦、胃部脹滿不適，考慮為肝脾不調(diào)，故加用焦梔子、柴胡、木香以加強(qiáng)疏肝和胃、清熱祛濕之功；又考慮太子參之補(bǔ)益可助濕礙胃，故去之。縱觀本案用藥，切合疾病病機(jī)，故取效甚佳。

宋師強(qiáng)調(diào)，脾開竅于口，本病的發(fā)生發(fā)展與脾胃是否調(diào)和關(guān)系密切。脾虛易生濕，濕性黏滯，則口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作。故宋師在治療此病時往往注重固護(hù)脾胃，兼以清化濕濁，治病必求于本，此為標(biāo)本兼治也。

2 脾胃積熱型

周某，男，13歲。2020年3月5日初診。

主訴：口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作1個月。患者平素飲食不節(jié)，喜食辛辣肥甘油炸之品，近1個月口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，潰瘍灼熱疼痛，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)及生活，并伴有口臭、口苦、口干，大便偏干結(jié)。曾自服涼茶、外用西瓜霜噴劑等，口腔潰瘍?nèi)苑磸?fù)難愈?？滔拢荷嗝妗⑸嘞陆}絡(luò)處及下唇黏膜處均可見橢圓形大小不等的新發(fā)潰瘍，潰瘍周圍紅暈鮮明，舌紅、苔黃膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍；中醫(yī)診斷：口瘡（脾胃積熱證）。治以清熱瀉火、清上瀉下。方選瀉黃散合清胃散加減。處方：

防風(fēng)10 g，焦梔子10 g，生石膏30 g，藿香10 g，生甘草6 g，生大黃6 g，升麻10 g，黃連6 g，當(dāng)歸10 g，生地黃20 g，蒲公英30 g，連翹20 g，玄參20 g，黃芩10 g，金銀花15 g，炒麥芽15 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2020年3月12日二診：患者口腔潰瘍面較前明顯好轉(zhuǎn)，灼熱疼痛減輕，口臭、口干癥狀改善，大便較前通暢。效不更方，續(xù)服7劑，囑患者注意清淡飲食。

半個月后電話隨訪，患者口腔潰瘍已愈，且未見復(fù)發(fā)。

按：《圣濟(jì)總錄》曰：“口瘡者，由心脾有熱，氣沖上焦，熏發(fā)口舌，故作瘡也。”[5]本案患者素體有熱，加之平素飲食不節(jié)，嗜食肥甘油炸厚膩，濕邪內(nèi)生，郁久化熱，致脾胃郁熱伏火，脾之竅在口，脾胃之火上炎口腔，灼傷黏膜則致口瘡；邪熱熾盛則見潰瘍灼熱疼痛明顯，周圍紅暈鮮明；邪火下移大腸，腸道傳導(dǎo)失司，則見大便秘結(jié)；熱灼津傷則見口干；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濁氣上泛，則見口臭、口苦。諸癥并見，加之舌脈，俱為脾胃積熱之實熱之象，故治以清熱瀉火、清上瀉下。瀉黃散重用生石膏清瀉陽明胃火，收斂生肌，同時可生津止渴；防風(fēng)祛風(fēng)除濕止痛，在全方中則取“郁而發(fā)之”之意，瀉中焦伏火，解除脾胃氣機(jī)郁閉狀態(tài)；焦梔子清利三焦?jié)駸?，藿香芳香化濕調(diào)胃，二藥并用共清脾胃之濕熱伏火，同時使胃氣不傷；生甘草調(diào)和脾胃。又本案患者平素嗜食辛辣，口苦、口臭之胃火亢盛證明顯，故合用清胃散加強(qiáng)清瀉胃火之功。方中黃連歸心、脾、胃經(jīng)，性寒味苦，寒可勝熱，以清心火及胃中積熱；胃為多氣多血之腑，胃中積熱，易致血分瘀滯，故予當(dāng)歸活血化瘀，生地黃、玄參合用滋陰涼血清熱，因考慮玄參亦有瀉火解毒之功，故方中易牡丹皮為玄參；患者熱毒甚，口中灼痛，口干、口苦明顯，故在原有陽明經(jīng)引經(jīng)藥之升麻的基礎(chǔ)上，加用連翹、金銀花，加強(qiáng)清熱解毒之功；患者大便秘結(jié)，加用生大黃瀉熱通便，引熱下行；患者舌苔黃膩，濕熱亦重，加用黃芩、蒲公英進(jìn)一步清熱利濕；清熱祛濕亦要兼顧脾胃，故加用炒麥芽健脾消食護(hù)胃。諸藥合用，清上瀉下，脾胃積熱自消，療效顯著。

宋師認(rèn)為，隨著生活水平日益提高，人們已不再滿足于溫飽，而是追求味蕾的刺激，故大多口味較重，嗜食肥甘厚膩及辛辣之品，導(dǎo)致脾胃之火內(nèi)生，上灼口腔則見口腔潰瘍。治療本病脾胃積熱型多以清瀉脾胃之火為主要治療原則，濕熱去則潰瘍消，同時應(yīng)對患者強(qiáng)調(diào)日常飲食注意清淡，且保持大便通暢，使熱從大便而去。

3 陰虛濕熱型

陶某，女，78歲。2020年5月18日初診。

主訴：口腔潰瘍反復(fù)難愈多年?；颊呓鼛啄昕谇粷兎磸?fù)發(fā)作，此起彼伏，曾予中藥清熱解毒及西藥抗炎等治療，均效果不顯，嚴(yán)重影響患者的情緒及正常生活。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡及抗核抗體等均未見明顯異常。為尋求進(jìn)一步治療，遂至宋師處就診?？滔拢簝深a黏膜、舌體邊緣多處潰瘍，大小不一，疼痛不適，伴有口苦、口干不適；神疲乏力，時有潮熱盜汗，納欠佳，小便色黃，大便黏滯不爽，夜寐欠安；舌紅、苔薄膩，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍；中醫(yī)診斷：口瘡（陰虛濕熱證）。治以養(yǎng)陰清熱利濕。方選甘露飲加減。處方：

生地黃20 g，熟地黃20 g，天冬12 g，麥冬12 g，石斛12 g，黃芩10 g，枳殼10 g，枇杷葉15 g，茵陳20 g，生甘草6 g，煅人中白15 g，砂仁3 g，炒黃柏10 g，龜甲15 g，牛膝15 g，淡竹葉10 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2020年5月25日二診：患者口腔潰瘍創(chuàng)面減小，疼痛緩解，潮熱盜汗、口干、口苦等癥較前好轉(zhuǎn)，仍感煩熱不適，夜寐差。予初診方去枳殼、龜甲，加用升降散以升清降濁、清熱除煩，繼服7劑。

2020年6月1日三診：患者口腔潰瘍基本愈合，疼痛不顯，大便通暢，夜寐轉(zhuǎn)安。予二診方繼服7劑。

半個月后電話隨訪，患者口腔潰瘍未見復(fù)發(fā)，精神振，諸癥好轉(zhuǎn)。

按：《口齒類要》[6]曰：“口瘡上焦實熱，中焦虛寒，下焦陰火，各經(jīng)傳變所致，當(dāng)分別而治之?！北景富颊咚伢w陰虛，陰液虧耗，虛火上炎口腔致口腔潰瘍，虛熱內(nèi)生則潮熱盜汗，此為病機(jī)之本；又脾胃虛熱，灼津不行，則可釀濕生熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熏蒸肝膽則口苦；熱傷津液則口干；濕滯脾胃，運(yùn)化失常則納差；濕滯大腸則大便黏滯不爽；熱移小腸則小便色黃；濕性黏滯則口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈；舌脈亦為陰虛兼夾濕熱之象。故本病以陰虛為本，濕熱為標(biāo)，治療時不可濫投苦寒清熱之品，以防傷陰更甚。宋師選用甘露飲加減以養(yǎng)陰清熱利濕。甘露飲出自《太平惠民合劑局方》，專為陰津虧虛兼夾脾胃濕熱而設(shè)。該方以生地黃、熟地黃、天冬、麥冬、石斛等大隊養(yǎng)陰之品共用，滋養(yǎng)上中下三焦之陰，養(yǎng)陰生津之力著；又肺為水之上源，肺氣清則濕熱化，故加枇杷葉宣肺化濕；茵陳、黃芩清熱利濕，枳殼理氣化濕，共清脾胃濕熱。為進(jìn)一步加強(qiáng)滋陰之功，宋師在原方基礎(chǔ)上加用炒黃柏堅陰燥濕；龜甲、牛膝滋陰降火，引火歸元；再加入砂仁化濕行氣，使滋陰不礙胃；煅人中白、淡竹葉加強(qiáng)清心瀉火利尿之功；生甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。值得一提的是，宋師診治該病，尤喜用煅人中白，其性寒味咸，可降相火，對于陰虛火旺之口舌生瘡者速效。二診時，患者口瘡好轉(zhuǎn)，潮熱盜汗、口干、口苦等陰虛內(nèi)熱之癥亦減輕，唯覺煩熱、夜寐差，故去龜甲、枳殼，加用通行三焦、解郁除煩之升降散，以疏通郁熱，使邪有出路，煩熱去則夜寐自安。宋師強(qiáng)調(diào)，本病為本虛標(biāo)實之證，治療需全面考慮陰虛與濕熱的關(guān)系，滋陰不宜滋膩助濕，化濕亦不可燥濕太過而加重陰傷。本案方中補(bǔ)與清合用，滋陰與利濕相輔相成，相得益彰，則諸癥好轉(zhuǎn)，取效甚佳。

宋師認(rèn)為，年老之人，肝腎虧損，陰液虧虛，日久可出現(xiàn)陰虛之證，虛火上炎口腔則可導(dǎo)致潰瘍，加之平素飲食不節(jié)使得脾胃濕熱內(nèi)生，則潰瘍反復(fù)難愈。故治療本病陰虛濕熱型應(yīng)以養(yǎng)陰清熱利濕為法，考慮此型以陰虛為本，治療上應(yīng)以養(yǎng)陰藥物為主，輔以清熱祛濕之品，攻補(bǔ)兼施。

4 氣血兩虛型

葉某，女，33歲。2020年12月17日初診。

主訴：產(chǎn)后口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作1月余?；颊弋a(chǎn)后1月余，尚在哺乳期，休息不佳，自訴近1個月口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，局部隱痛，影響說話及進(jìn)食，自行口服維生素及外用漱口水等治療，潰瘍?nèi)晕从?。為求進(jìn)一步治療，遂至宋師門診就診。刻下：左頰黏膜可見淺小潰瘍，色淡紅，疼痛不甚；神疲乏力，腰酸，乳汁偏少，大便尚通暢，納寐欠佳；舌淡紅、苔薄，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍；中醫(yī)診斷：口瘡（氣血兩虛證）。治以補(bǔ)益氣血。方選八珍湯合酸棗仁湯加減。處方：

黨參20 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，陳皮6 g，當(dāng)歸12 g，川芎5 g，生白芍12 g，生地黃20 g，炒酸棗仁18 g，砂仁5 g，大 棗15 g，仙鶴草30 g，知母10 g，炒稻芽15 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2020年12月24日二診：患者口腔潰瘍已愈，夜寐轉(zhuǎn)安，自述乳汁不足，故在初診方基礎(chǔ)上加通草5 g、白芷12 g、菟絲子30 g、肉蓯蓉20 g，繼服10劑。

2021年1月4日三診：患者乳汁較前增多，精神較前振奮，口腔潰瘍已愈，且未再復(fù)發(fā)。

按：《諸病源候論》[7]云：“產(chǎn)后口生瘡者，心臟虛熱，心開竅于口，而主血脈，產(chǎn)則血氣虛，臟有客熱，氣上沖胸膈，熏發(fā)于口，故生瘡也。”本案患者產(chǎn)時耗氣傷血，加之產(chǎn)后調(diào)護(hù)失宜，致正氣虧虛，氣血不足，則表現(xiàn)為神疲乏力、乳汁過少；陰液暗耗，虛火上炎致口腔潰瘍，正氣虛損，邪氣留戀不去，則病情纏綿反復(fù)難愈；虛熱內(nèi)擾則夜寐欠佳；腰為腎之府，產(chǎn)后腎精虧虛故見腰酸；舌脈均為一派氣血虧虛之象。故治以補(bǔ)益氣血為主，方選八珍湯合酸棗仁湯加減。方中黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草合用健脾益氣，本案患者正氣虛損明顯，神疲乏力，故加大黨參用量；當(dāng)歸、生白芍、生地黃、川芎合用養(yǎng)血和血，考慮患者虛熱上炎致口瘡疼痛，故重用生地黃以涼血清熱。八珍湯實為益氣之四君子湯與養(yǎng)血之四物湯之合方，上八味藥合用，氣血雙補(bǔ)，使正氣來復(fù)。心藏神，心主血脈，心血足則神旺，起臥如常。又肝藏血，肝血充足則有助于心脈的正常運(yùn)行。本案患者氣血不足，不能濡養(yǎng)心神，故睡眠欠佳?！督饏T要略》云：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，酸棗仁湯為主治心肝血虛失眠之效方。夜臥血歸于肝，夜寐安則肝藏血功能正常而氣血充。同時加用砂仁行氣化濕，使補(bǔ)而不滯；加陳皮、炒稻芽健運(yùn)脾胃。值得一提的是，宋師對于神疲乏力之虛候尤善重用仙鶴草以加強(qiáng)補(bǔ)虛之功。諸藥合用，補(bǔ)益氣血，正氣足則陰火不生。二診時，患者口腔潰瘍已愈，諸癥平，唯覺乳汁過少，故繼予初診方鞏固療效并加通草、白芷、菟絲子、肉蓯蓉以補(bǔ)腎通乳。

后隨訪，患者口腔潰瘍未再復(fù)發(fā)。

宋師認(rèn)為，產(chǎn)后之人耗氣傷血，往往會出現(xiàn)一系列虧損不適之癥，所以產(chǎn)后調(diào)養(yǎng)至關(guān)重要。本案患者口腔潰瘍的發(fā)生就是氣血陰液暗耗而成。虛證之潰瘍往往顏色淡紅，疼痛不甚，此時當(dāng)以補(bǔ)益之法為主，注意飲食上補(bǔ)充營養(yǎng)，忌食生冷辛辣，保持心情舒暢，不宜過度勞累等等，如此則正氣來復(fù)，疾病可愈。

5 結(jié)語

宋師認(rèn)為中醫(yī)藥辨證治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍有其優(yōu)勢。本病病機(jī)可表現(xiàn)為單純實證、單純虛證、虛實夾雜證。若為單純實證，予石膏、黃芩、黃連、生地黃、玄參等清熱瀉火、清熱燥濕、清熱涼血；若為單純虛證，予黨參、黃芪、熟地黃、當(dāng)歸等補(bǔ)益氣血、健脾補(bǔ)腎；若為虛實夾雜證，則補(bǔ)虛與瀉實共進(jìn)，偏重于實，則以瀉實為主，兼以補(bǔ)虛，偏重于虛，則以補(bǔ)益為主，兼以清熱、燥濕、攻下等瀉實。只有做到準(zhǔn)確辨證，才能最大程度發(fā)揮中醫(yī)藥的功效，提高臨床療效。宋師還強(qiáng)調(diào)本病的預(yù)防亦是關(guān)鍵，例如平素應(yīng)保持口腔清潔，注意飲食清淡，忌辛辣，多食用水果蔬菜等，保持規(guī)律作息，避免熬夜，適當(dāng)運(yùn)動，提升正氣則邪不可干。