田玉蛇

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院放射治療科，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010017）

臨床上，乳腺癌被認為是由于病毒、細菌感染、雌激素、遺傳因素等原因?qū)е抡Ｈ橄侔┗蚣せ詈鸵职┗蚴Щ睿拐＜毎l(fā)生癌變[1]。通過免疫逃逸功能，癌細胞避免被正常免疫細胞殺死，從而進一步生長并形成乳腺癌。當(dāng)乳腺癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處臟器轉(zhuǎn)移時，此時為晚期乳腺癌[2]。早期乳腺癌往往有較好的治療效果，而晚期乳腺癌往往由于腫瘤負荷大而治療效果較差[3]。保乳手術(shù)可以幫助乳腺癌患者保持完整的體型，成為早期乳腺癌的合理治療模式，已為廣大醫(yī)患所接受。遠程放療可避免術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，是保乳手術(shù)的關(guān)鍵輔助環(huán)節(jié)，對降低乳腺癌病死率、提高手術(shù)成功率具有積極意義[4]。調(diào)強放射治療是一種新型的、精準(zhǔn)的放射治療技術(shù)，能優(yōu)化靶區(qū)劑量的均勻性，減低危機器官的高劑量區(qū)域，對疾病治療及預(yù)后具有積極意義[5]。目前，早期乳腺癌保乳手術(shù)患者中逐步開展調(diào)強放療，但是臨床上對于調(diào)強放療的合適劑量尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究主要是對行早期乳腺癌保乳術(shù)50例患者進行分析，探討早期乳腺癌保乳術(shù)后不同劑量調(diào)強放射治療的應(yīng)用價值，現(xiàn)具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月15日—2020年3月15日在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院行早期乳腺癌保乳術(shù)的50例患者為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)表法分組，分為研究組和對照組。研究組25例：年齡33～57歲，平均年齡（45.25±0.13）歲；腫瘤分期：T1N0M0、T2N0M0、T1N1M0、T2N1M0分別為 10例、5例、5例、4例、1例；病理類型：導(dǎo)管浸潤癌、導(dǎo)管內(nèi)癌、黏液腺癌、管狀腺癌、原位癌、單純癌、其他分別為5例、5例、4例、3例、3例、4例、1例。對照組25例：年齡30～58歲，平均年齡（45.20±0.15）歲；腫瘤分期：T1N0M0、T2N0M0、T1N1M0、T2N1M0分別為12例、4例、4例、3例、2例；病理類型：導(dǎo)管浸潤癌、導(dǎo)管內(nèi)癌、黏液腺癌、管狀腺癌、原位癌、單純癌、其他分別為6例、5例、4例、4例、3例、2例、1例。上述指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可以進行下一步分析。所有患者均知情同意參與本研究，且本研究已被內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《中國女性乳腺癌篩查與早診早治指南（2021，北京）》中乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)病理組織檢查確診[6]；②臨床多表現(xiàn)為皮膚橘皮樣變、局部凹陷癥、無痛性腫塊、乳頭溢液；③符合早期乳腺癌保乳術(shù)相關(guān)指征；④臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并傳染病者；②嚴(yán)重肝、腎、骨髓等臟器病變者；③意識、智力以及語言障礙者；④依從性差；⑤凝血功能異常者；⑥中途退出研究者；⑦合并其他惡性腫瘤疾病者；⑧合并血液、自身免疫性疾病者；⑨酒精及藥物依賴者；⑩精神疾病者。

1.3 方法

結(jié)合患者病灶存在部位、腫瘤分期情況、保乳術(shù)式等，依照乳腺癌放療計劃圖譜標(biāo)準(zhǔn)，對兩組患者分別實施調(diào)強放療計劃。研究組、對照組實施措施分別為放療總劑量：60 Gy，2 Gy/次，共30次；放療總劑量：50 Gy，2 Gy/次，共25次。放療時，對參數(shù)進行逆向優(yōu)化設(shè)置，兩側(cè)乳腺分別選取合適的射野角度進行，計算靶區(qū)劑量分布。

乳腺癌保乳手術(shù)：根據(jù)腫瘤的位置選擇手術(shù)切口，腫瘤位于上方時選擇弧形切口，腫瘤位于下方時選擇放射狀切口延伸至腋窩，外側(cè)上或腋尾，乳下病灶采用放射狀切口。如果腫瘤沒有粘附在皮膚上，可以保留腫瘤表面的皮膚。沿皮下組織分離，保證一定的切邊和正常乳腺組織；術(shù)中對切除的標(biāo)本進行切緣標(biāo)記，送病理科檢測切緣是否有殘留癌變。如果術(shù)中冷凍切緣為陽性，一般需要再次切除。如果仍為陽性，則需放棄保乳，改為全乳切除術(shù)。傷口處理：需充分止血，不必放置殘腔引流，少量滲出液可填補局部缺損，術(shù)后需局部加壓包扎。

1.4 觀察指標(biāo)

①靶區(qū)劑量學(xué)分布。兩組治療后統(tǒng)計靶區(qū)劑量均勻性指數(shù)，包括：靶區(qū)劑量均勻性指數(shù)（該指數(shù)越趨于1，均勻性越高）、靶區(qū)接受目標(biāo)靶區(qū)中接受95%、100%、105%、115%等劑量線以上處劑量照射的體積百分比（V95%、V100%、V105%、V115%），靶區(qū)劑量均勻性指數(shù) =D5（5%靶區(qū)接受的最低劑量）/D95（95%靶區(qū)接受的最低劑量），靶區(qū)劑量的均勻程度越趨近于1，表示均勻性越好。

②治療有效率。顯效：治療后患者病灶徹底消失，時間在28 d以上；有效：上述指標(biāo)狀況顯著改善，沒有產(chǎn)生新的病灶，病灶腫塊體積縮小率（時間在28 d以上）范圍在50%之上；無效：無變化，甚至加重（病灶增加，腫塊體積縮小的范圍在50%之下）。治療總有效率 =（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③放射性皮炎。統(tǒng)計兩組放射性皮炎發(fā)生率，并完成放射性皮炎分級。Ⅰ級：局部皮膚出現(xiàn)紅斑，部分患者伴有瘙癢，局部皮膚出現(xiàn)色素沉著；Ⅱ級：局部皮膚炎癥水腫加重，并出現(xiàn)水泡及潰爛；Ⅲ級：局部皮膚壞死，伴有劇烈疼痛或癌變。

④累積生存率。兩組治療后均完成2年隨訪，統(tǒng)計患者隨訪1、2年累積生存率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 22.0軟件統(tǒng)計，計量資料（靶區(qū)劑量均勻性指數(shù)、V95%、V100%、V105%、V115%）以（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料（治療有效率、放射性皮炎的發(fā)生率、累積生存率）用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者靶區(qū)劑量分布均勻性情況對比

兩組靶區(qū)劑量均勻性指數(shù)、V95%對比顯示，研究組高于對照組；目標(biāo)靶區(qū)中V105%、V115%對比顯示，研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者靶區(qū)劑量分布均勻性情況對比 （±s）

表1 兩組患者靶區(qū)劑量分布均勻性情況對比 （±s）

組別 例數(shù) 靶區(qū)劑量均勻性指數(shù) V95%（%） V100%（%） V105%（%） V115%（%）對照組 25 1.02±0.02 97.22±1.48 55.44±9.34 20.34±9.25 6.45±1.33研究組 25 1.17±0.05 99.56±0.45 54.67±9.35 6.33±1.29 1.26±0.12 t 13.927 7.563 0.291 7.500 19.432 P<0.001 <0.001 0.772 <0.001 <0.001

2.2 兩組患者治療有效率對比

對照組、研究組治療有效率分別為76.00%、100.00%，前者低于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療有效率對比 [n（%）]

2.3 兩組患者放射性皮炎的發(fā)生情況對比

對照組放射性皮炎的發(fā)生情況高于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者放射性皮炎的發(fā)生情況對比 [n（%）]

2.4 兩組患者累計生存率對比

對照組、研究組治療后1年、治療后2年生存率數(shù)據(jù)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者累計生存率對比 [n（%）]

3 討論

乳腺癌是一種激素抵抗性腫瘤。體內(nèi)雌激素水平（包括外源性雌激素、內(nèi)源性雌激素）升高是導(dǎo)致乳腺癌的重要原因，服用雌激素或雌激素補充劑等也是誘發(fā)疾病的主要原因。臨床研究結(jié)果顯示，如果體內(nèi)雌激素分泌過多，可能會導(dǎo)致乳腺導(dǎo)管上皮細胞過度增殖和癌變[7]。除此之外，一些慢性乳腺疾病乳腺纖維囊性病變目前被認為是一種癌前病變，很容易轉(zhuǎn)化為乳腺癌。目前，臨床上關(guān)于乳腺癌的發(fā)病機制目前尚不清楚，相關(guān)研究表示，疾病發(fā)作與絕經(jīng)的年齡較晚，初潮的年齡早、不良的生活習(xí)慣、電離輻射比如放射線、長期口服激素類藥物、家族遺傳或者基因缺陷等有關(guān)[8-9]。

乳腺癌主要通過手術(shù)治療，有許多手術(shù)方案，包括乳房切除術(shù)、全切除術(shù)[10]。其中，全乳切除術(shù)可達到與改良根治性切除、根治性切除相同的效果，主要用于早期乳腺癌的治療，該措施的實施逐漸成為早期乳腺癌患者首選治療方法。保乳后治療方面，放療對手術(shù)的近期和遠期療效有重要影響。臨床研究結(jié)果顯示，有效的放療可以提高累積生存率，降低局部腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險，對疾病預(yù)后具有積極意義[11]。以往，放射治療多采用一定深度的電子線混合照射，但無法達到處方劑量的適當(dāng)比例，大部分靶區(qū)低于角度或深度限制，從而削弱了“效果”。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展及進步，調(diào)強放射治療措施逐漸廣泛應(yīng)用至臨床，該措施的實施可以在早期乳腺癌保乳治療后，實現(xiàn)大范圍的劑量均勻性（在靶區(qū)范圍內(nèi)），從而提高整體療效[12-13]。盡管放療可以在靶區(qū)內(nèi)達到較為理想的劑量均勻性，但關(guān)于劑量與療效相關(guān)性的數(shù)據(jù)較少，如果劑量過高，容易造成器官損傷；過低的輻射劑量，可能會導(dǎo)致病灶生長和惡化，很難防止復(fù)發(fā)，不利于疾病遠期預(yù)后[14]。

本研究結(jié)果顯示，研究組目標(biāo)靶區(qū)中V105%、V115%低，靶區(qū)劑量均勻性指數(shù)、V95%高于對照組，放射性皮炎的發(fā)生率低于對照組，治療有效率高于對照組。分析其原因可能：如果保乳術(shù)后不進行輔助放療，會增加新病灶、復(fù)發(fā)的幾率。傳統(tǒng)放療是指使用一定深度的電子線混合照射，但經(jīng)過大量臨床研究證明，效果不是很理想。研究證實，調(diào)強放療是一種新型的多角度照射野方案，其臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)照射[15]。早期乳腺癌證實乳腺放療后總劑量60 Gy時效果更理想，主要是因為針對靶區(qū)進行科學(xué)治療所需的劑量，選擇60 Gy的劑量更科學(xué)、合理，一方面可以提高目標(biāo)劑量均勻性，另一方面可以減小靶區(qū)高劑量的差異和低劑量區(qū)域，進而提高治療效果[16-18]。另外，要避免對心肺器官的損傷，以保證治療的安全。適當(dāng)增加劑量，使靶區(qū)獲得治療所需的照射劑量，并能加強靶區(qū)的劑量均勻性，有效減小高劑量區(qū)與低劑量區(qū)的比例差異，對靶區(qū)劑量均勻性具有積極意義。此外，目標(biāo)區(qū)域劑量均勻性的提高可以控制其對目標(biāo)區(qū)域劑量分布的負面影響，有效降低乳房垂直方向的定位誤差、呼吸運動。

綜上所述，早期乳腺癌保乳術(shù)應(yīng)用價值較高，放療總劑量：60 Gy，2 Gy/次，共30次劑量的調(diào)強放射治療能提高患者總有效率，提升病灶區(qū)域輻射劑量，降低放射性皮炎發(fā)生率，但是該方法未對生存率產(chǎn)生影響，臨床可結(jié)合患者實際實施針對性治療。