茍登群，張鷺，徐元鋰，蔣明嬌，吳和梅，陶明*

衰弱是一種老年人生理儲(chǔ)備力下降導(dǎo)致的抗應(yīng)激能力減退、機(jī)體易損性增加及疾病易感性增高的非特異性狀態(tài)［1］。在50歲以上的人群中，衰弱的患病率約為12%［2］，且衰弱會(huì)導(dǎo)致眾多不良結(jié)局如殘疾［3］、共?。?］和死亡［5］的發(fā)生，已成為重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。目前衰弱的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但慢性炎癥被廣泛認(rèn)為是其潛在發(fā)病機(jī)制之一。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）是一種包含兩種白細(xì)胞亞型的新型炎性標(biāo)志物，反映了中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞之間的平衡［6］。紅細(xì)胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）是反映血液中紅細(xì)胞異質(zhì)性的參數(shù)［7］。NLR、RDW作為容易檢測(cè)和低成本的新型炎性標(biāo)志物，已被眾多研究證實(shí)其與衰弱存在一定聯(lián)系，但潛在機(jī)制有待系統(tǒng)性探究［8-10］。同時(shí)，有研究表明，在衰弱評(píng)估工具中納入生物標(biāo)志物可以提高其預(yù)測(cè)能力［11］，所以，對(duì)衰弱生物標(biāo)志物的研究顯得尤為重要。因此，本研究依據(jù)DAUDT等［12］的范圍綜述框架，對(duì)NLR、RDW作為衰弱潛在生物標(biāo)志物的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行匯總分析，為闡明衰弱發(fā)病機(jī)制、開(kāi)發(fā)或完善衰弱評(píng)估工具提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）共8個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022-03-01。英文數(shù)據(jù)庫(kù)以PubMed為例，采用自由詞和主題詞相結(jié)合進(jìn)行檢索：（“red blood cell distribution width”［Title/Abstract］ OR “RDW”［Title/Abstract］OR “neutrophil-to-lymphocyte ratio”［Title/Abstract］OR “NLR”［Title/Abstract］） AND （“Frailty”［MeSH Terms］ OR “Frailty”［Title/Abstract］ OR“frail*”［Title/Abstract］）；中文數(shù)據(jù)庫(kù)以中國(guó)知網(wǎng)為例，檢索式為：（SU=‘紅細(xì)胞分布寬度’、‘RDW’+‘中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值’+‘中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值’+‘NLR’） AND （SU=‘衰弱’）。同時(shí)對(duì)相關(guān)文章參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）文章探討NLR或RDW與衰弱的關(guān)系；（2）原始研究；（3）中英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）與研究主題不符；（2）研究對(duì)象為動(dòng)物；（3）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為低質(zhì)量文獻(xiàn)；（4）重復(fù)發(fā)表、會(huì)議論文、無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選 將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress V3.5中去重，由2名經(jīng)培訓(xùn)的研究人員根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)閱讀文題和摘要獨(dú)立進(jìn)行初篩，再閱讀全文進(jìn)行二次篩選。篩選過(guò)程中如遇分歧，與第3名研究者討論解決，最終確定符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［13］，NOS包括研究人群選擇、組間可比性、暴露因素3個(gè)部分，滿分為9分，0～3分、4～6分、7～9分分別對(duì)應(yīng)文獻(xiàn)質(zhì)量低、中、高。橫斷面研究則采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）橫斷面研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［14］，其包含11個(gè)條目，共計(jì)11分，0～3分、4～7分、8～11分分別對(duì)應(yīng)文獻(xiàn)質(zhì)量低、中、高［15］。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究人員獨(dú)立完成，有爭(zhēng)議時(shí)經(jīng)雙方協(xié)商或由第三方裁決。

1.5 數(shù)據(jù)提取與分析 由2名研究者對(duì)納入文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，遇分歧時(shí)與第3名研究者討論。主要內(nèi)容包括：（1）文獻(xiàn)的基本信息，即第一作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家或地區(qū)；（2）樣本信息、研究方法、評(píng)估工具、研究結(jié)果等。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 初步檢索獲得文獻(xiàn)172篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀文題、摘要和全文后最終納入文獻(xiàn)14篇［8-10，16-26］。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖 1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Literature screening flowchart

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 共納入14篇文獻(xiàn)，發(fā)表時(shí)間為2002—2022年，發(fā)表國(guó)家為中國(guó)（n=7）、美國(guó)（n=5）、土耳其（n=1）、羅馬尼亞（n=1），其中橫斷面研究5篇、縱向研究4篇、隊(duì)列研究1篇、病例對(duì)照研究4篇。14篇文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)得分均≥4分，納入文獻(xiàn)質(zhì)量較高。納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，見(jiàn)表1、表2。

表1 研究基本特征及NLR與衰弱的關(guān)系Table 1 Basic characteristics of studies on the relationship between neutrophil-to-lymphocyte ratio and frailty

2.3 NLR、RDW與衰弱的關(guān)系

2.3.1 衰弱評(píng)估工具的使用 納入的14篇文獻(xiàn)［8-10，16-26］中，衰弱評(píng)估工具使用最多的是衰弱表型，共有7項(xiàng)研究［9，16，21，23-26］。其余研究工具為蒂爾堡衰弱指標(biāo)［10］、修訂版衰弱表型［17］、修訂版衰弱指數(shù)［18］、埃德蒙頓衰弱量表［19］、38項(xiàng)衰弱指數(shù)［20］、36項(xiàng)衰弱指數(shù)（卡羅來(lái)納衰弱指數(shù)）［22］、修訂版骨質(zhì)疏松性骨折研究指數(shù)［8］。

2.3.2 NLR與衰弱的關(guān)系 共9項(xiàng)研究［9-10，16-22］探討了 NLR 與衰弱的關(guān)系，7 項(xiàng)研究［9-10，16-18，20，22］表明NLR與衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，是衰弱發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并能預(yù)測(cè)衰弱的進(jìn)展。但1項(xiàng)針對(duì)社區(qū)老年人的前瞻性縱向研究顯示，基線NLR雖能預(yù)測(cè)2年后衰弱的惡化，與基線衰弱卻無(wú)相關(guān)性［16］。BILGIN等［19］關(guān)于2型糖尿病患者的研究也指出NLR與衰弱無(wú)相關(guān)性。而B(niǎo)ODOLEA等［21］關(guān)于老年心血管疾?。–VD）患者的研究表明，NLR與衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)雖呈正相關(guān)，但多因素分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。

2.3.3 RDW 與衰弱的關(guān)系 共 7 項(xiàng)研究［8-9，21，23-26］分析RDW與衰弱之間的關(guān)聯(lián)，其中5項(xiàng)研究［8-9，23-25］顯示RDW與衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，是衰弱發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并能預(yù)測(cè)衰弱的進(jìn)展。且在進(jìn)行性別差異的比較時(shí)，LI等［23］研究表明在同一水平RDW中，女性衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于男性。但有學(xué)者［21，26］發(fā)現(xiàn)RDW與社區(qū)老年人的衰弱無(wú)相關(guān)性，與老年CVD患者的衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)雖呈正相關(guān)，多因素分析卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 研究基本特征及RDW與衰弱的關(guān)系Table 2 Basic characteristics of studies on the relationship between red cell distribution width and frailty

3 討論

3.1 研究結(jié)果差異性分析 LENG等［26］在討論社區(qū)老年人RDW與衰弱的關(guān)系時(shí)僅回顧性分析了30例樣本。同樣，BILGIN等［19］的病例對(duì)照研究也只納入了108例研究對(duì)象。而B(niǎo)ODOLEA等［21］在對(duì)老年CVD患者數(shù)據(jù)收集時(shí)，缺失了抗血小板藥物使用的相關(guān)數(shù)據(jù)。由于以上研究多是回顧性的小樣本研究，或在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)未調(diào)整協(xié)變量的干擾從而導(dǎo)致了結(jié)果的偏倚。

3.2 NLR作為衰弱生物標(biāo)志物的潛在機(jī)制分析 關(guān)于NLR與衰弱相關(guān)的潛在機(jī)制尚不明確。但人群分析性［10，18］和描述性［9，16-17，20，22］研究在此取得了一定進(jìn)展。多系統(tǒng)調(diào)節(jié)及功能失調(diào)是二者相聯(lián)系的重要途徑，主要表現(xiàn)在以年齡相關(guān)的免疫系統(tǒng)改變介導(dǎo)的慢性炎性反應(yīng)。隨著年齡的增長(zhǎng)，由中性粒細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞等不同細(xì)胞類(lèi)型組成的先天性免疫系統(tǒng)在持續(xù)抗原刺激下使自由基與促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生增加；由淋巴細(xì)胞構(gòu)成的獲得性免疫系統(tǒng)因T、B淋巴細(xì)胞表型及功能的改變而導(dǎo)致細(xì)胞、體液免疫功能下降［27-28］。這種先天性與獲得性的免疫反應(yīng)改變，創(chuàng)造了一種表現(xiàn)為促炎細(xì)胞因子增加與抗炎細(xì)胞因子減少的慢性炎癥狀態(tài)［27］。而眾多證據(jù)表明慢性炎性反應(yīng)是導(dǎo)致衰弱的關(guān)鍵機(jī)制［29-32］。相關(guān)研究顯示，促炎細(xì)胞因子如白介素1α（IL-1α）、白介素6（IL-6）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）可以抑制胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF-1）介導(dǎo)的合成代謝，IGF-1在肌肉再生和維持肌肉完整性及蛋白質(zhì)合成方面發(fā)揮著重要作用，該因子的減少會(huì)導(dǎo)致肌肉力量受損、蛋白質(zhì)合成下降，進(jìn)而引發(fā)衰弱［33-35］。NLR是先天性免疫系統(tǒng)和獲得性免疫系統(tǒng)之間的平衡表現(xiàn)，中性粒細(xì)胞增多表明促炎免疫途徑的激活，淋巴細(xì)胞減少反映細(xì)胞、體液免疫的抑制［36-37］。因此，NLR可能間接反映了免疫系統(tǒng)改變介導(dǎo)的慢性炎癥對(duì)衰弱發(fā)生發(fā)展的影響。

3.3 RDW作為衰弱生物標(biāo)志物的潛在機(jī)制分析 現(xiàn)有研究顯示，RDW與衰弱聯(lián)系的紐帶可能是炎癥［8-9，21，23-25］及氧化應(yīng)激［8，21］。炎性反應(yīng)產(chǎn)生的促炎細(xì)胞因子TNF-α、白介素1（IL-1）、IL-6會(huì)影響紅細(xì)胞膜的正常形態(tài)與功能、紅細(xì)胞的成熟發(fā)育及其壽命進(jìn)而導(dǎo)致循環(huán)紅細(xì)胞體積異質(zhì)性增加。具體機(jī)制如下：首先，TNF-α?xí)ㄟ^(guò)提高鞘磷脂酶的活性，驅(qū)使紅細(xì)胞膜的鞘磷脂分解，從而導(dǎo)致紅細(xì)胞外膜和細(xì)胞骨架的改變，影響紅細(xì)胞功能和壽命并使得細(xì)胞體積發(fā)生改變［38-40］。其次，促紅細(xì)胞生成素在紅細(xì)胞成熟過(guò)程中起重要作用，而IL-1、TNF-α?xí)种拼偌t細(xì)胞生成素的合成或活性［41］，下調(diào)促紅細(xì)胞生成素受體的表達(dá)［42］，導(dǎo)致體積更大的、未成熟的網(wǎng)織紅細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)引發(fā)RDW的改變［42-43］。最后，F(xiàn)e2+在膜鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1（FPN1）的作用下釋放入血參與血紅蛋白的合成［44］。而鐵調(diào)素可與FPN1結(jié)合，引起鐵內(nèi)化，抑制組織巨噬細(xì)胞釋放鐵，鐵調(diào)素產(chǎn)生受到血清鐵水平的影響，從而間接調(diào)節(jié)鐵穩(wěn)態(tài)。但在炎癥狀態(tài)時(shí)，IL-6可通過(guò)激活I(lǐng)L-6R-JAK2-STAT3通路上鐵調(diào)素的表達(dá)，進(jìn)而阻斷Fe2+入血，導(dǎo)致血紅蛋白合成減少，使循環(huán)中出現(xiàn)體積較小的未成熟紅細(xì)胞進(jìn)而增加RDW［39，45］。氧化應(yīng)激是一種以氧化劑和抗氧化防御之間平衡受損為特征的狀態(tài)［41］，其能增加細(xì)胞內(nèi)鈣水平，促進(jìn)蛋白酶體激活，加速肌肉分解，降低肌肉功能和力量，并通過(guò)產(chǎn)生氧化的細(xì)胞成分觸發(fā)炎性反應(yīng)導(dǎo)致衰弱的發(fā)生［46］。而B(niǎo)ODOLEA等［21］與SALVAGNO等［41］的研究顯示，氧化應(yīng)激對(duì)紅細(xì)胞穩(wěn)態(tài)和存活有重要影響，其可能通過(guò)增加紅細(xì)胞周轉(zhuǎn)，促使RDW的改變。因此，有理由相信RDW與衰弱存在共同的病理生理路徑——炎癥和氧化應(yīng)激，且RDW映射了衰弱的發(fā)生發(fā)展。

3.4 目前研究尚存在的不足 （1）研究設(shè)計(jì)：大多數(shù)為小樣本的橫斷面或回顧性研究，僅5項(xiàng)［16-18，20，25］大樣本前瞻性研究，也均是基于其他大型研究數(shù)據(jù)的二次分析；同時(shí)，只分析一個(gè)時(shí)間點(diǎn)NLR、RDW與衰弱的關(guān)系，未捕獲隨時(shí)間變化其與衰弱的關(guān)聯(lián)。（2）數(shù)據(jù)分析：由于生理差異，RDW、NLR和衰弱患病率在不同年齡、性別均不一致，但相關(guān)研究在進(jìn)行數(shù)據(jù)分析時(shí)并未考慮年齡、性別分層；其次，尚無(wú)研究關(guān)注NLR、RDW預(yù)測(cè)衰弱的最佳截?cái)嘀怠?/p>

4 小結(jié)

在不同人群中，NLR、RDW與衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，是衰弱發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并能預(yù)測(cè)衰弱的進(jìn)展。這些發(fā)現(xiàn)為炎癥作為衰弱發(fā)生機(jī)制提供了額外的證據(jù)，并為NLR、RDW在衰弱發(fā)病機(jī)制中的潛在作用提供見(jiàn)解。同時(shí)，也為今后開(kāi)發(fā)或完善衰弱評(píng)估工具時(shí)納入生物標(biāo)志物提供了新的科學(xué)依據(jù)。但關(guān)于二者對(duì)于不同年齡、性別人群的衰弱最佳預(yù)測(cè)值還需未來(lái)進(jìn)一步探究。

作者貢獻(xiàn)：茍登群、陶明進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，結(jié)果的分析與解釋?zhuān)粡堹?、蔣明嬌、吳和梅進(jìn)行文獻(xiàn)收集和數(shù)據(jù)收集；茍登群進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，撰寫(xiě)論文；徐元鋰、陶明進(jìn)行論文的修訂；陶明負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；茍登群、陶明對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。所有作者確認(rèn)了論文終稿。

本文無(wú)利益沖突。