鄧勇 古余萍 李麗發(fā) 冷俊 劉婷

神經(jīng)管畸形是發(fā)生于胚胎24～28 d 神經(jīng)管閉合受阻所致的一系列嚴(yán)重畸形，可引起流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)病死，即使胎兒存活下來也會留有終身殘疾，嚴(yán)重影響出生人口素質(zhì)[1]。目前，篩查胎兒神經(jīng)管畸形的方法較多，包括羊水穿刺、絨毛活檢等侵入性檢查和彩色多普勒超聲、磁共振、母體血液生化檢測等無創(chuàng)檢查方法[2]。因侵入性檢查往往對母體造成一定的傷害，特別在疾病無法確診時，可造成醫(yī)患糾紛，因而無創(chuàng)檢查是篩查胎兒神經(jīng)管畸形的首選方案。

甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）于1973 年就開始作為開放性神經(jīng)管畸形的標(biāo)志物，之后各研究學(xué)者從病理機制上全面闡釋了母血AFP 增高與胎兒神經(jīng)管畸形的關(guān)系，目前，母體血清AFP 作為篩查胎兒神經(jīng)管畸形標(biāo)志物被廣泛用于產(chǎn)科檢查中[3-4]。但是死胎、畸胎瘤等也可導(dǎo)致母血AFP濃度升高，因而該指標(biāo)只能作為輔助性篩查方法[5]。一直以來，超聲以其安全、經(jīng)濟、敏感等特點被視為產(chǎn)前診斷的首選方法，可實時觀察胎兒的各部位與臟器，且歐洲母胎學(xué)會相關(guān)指南推薦，對于所有妊娠中期（18～22 周）的孕婦，均應(yīng)常規(guī)采用超聲篩查胎兒先天性畸形[6]。臨床研究已證實，較母體血清AFP，超聲篩查胎兒神經(jīng)管畸形的敏感度更高、假陽性率更低[7]。但是超聲檢查也具有一定的局限性，除無腦畸形外，其余神經(jīng)管畸形的確診率都無法達(dá)到100%。因此，本研究將母體血清AFP 與超聲聯(lián)合運用于孕中期的胎兒神經(jīng)管畸形篩查中，為有效無創(chuàng)診斷胎兒神經(jīng)管畸形提供更多的臨床參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集2019 年1 月-2022 年1 月于宜春袁州現(xiàn)代醫(yī)院接受孕中期（孕16～27 周）神經(jīng)管畸形篩查的孕婦進(jìn)行前瞻性研究。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕11 周左右于醫(yī)院建卡并定期接受產(chǎn)檢；②孕婦精神正常，無溝通障礙；③年齡≥20 周歲；④臨床檢查為單胎妊娠；⑤篩查孕周為孕16～27 周。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、病毒性肝炎；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等功能嚴(yán)重障礙；③孕期吸毒、吸煙、飲酒；④胎兒染色體異常；⑤輔助生殖受孕。（3）剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn)：因各種無法獲得隨訪結(jié)果。所有孕婦及家屬經(jīng)知情同意并簽署同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查（1）檢測方法：檢測儀器為GEVOLUSONE 超聲診斷儀，探頭頻率為3～5 MHz；具體方法：孕婦平躺于檢查床上，促使胎兒處于自然仰臥位，將探頭涂上耦合劑，檢查胎兒正中矢狀切面的頭臀長、雙頂徑，確定孕周；然后放大圖像，只顯示胎兒的頭部和上胸部，觀察胎兒顱內(nèi)透明層（位于腦干和第四腦室脈絡(luò)間的無回聲區(qū)）；然后系統(tǒng)性對胎兒頭顱、腹腔、四肢、羊水、胎盤、臍帶等進(jìn)行檢查，之后對胎兒神經(jīng)管畸形進(jìn)行篩查，分別觀察胎兒脊柱兩個切面（橫、縱切面）、顱腦的多個切面（頭部丘腦水平橫切面、脈絡(luò)縱水平橫切面、小腦橫切面、冠狀切面），并保存電子圖像。（2）影像學(xué)評估：由兩名影像科醫(yī)師對胎兒的顱骨形狀進(jìn)行多切面觀察，分析顱骨強回聲環(huán)的完整性、強回聲腦中線是否清晰；胎兒椎骨排列的整齊連續(xù)情況；皮膚強回聲線的完整性；同時觀察胎兒雙側(cè)腦室內(nèi)的強回聲脈絡(luò)叢是否呈“蝴蝶型”，小腦延髓池、第四腦室、腦干的圖像是否清晰，顱后窩區(qū)可否見到兩條平行強回聲線，胎兒各系統(tǒng)有無異常改變等，參照文獻(xiàn)[8]《胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》評估胎兒是否為神經(jīng)管畸形。若檢查是胎兒的切面不理想或胎位因素造成圖像質(zhì)量不佳，孕婦需活動30 min 后檢查或改天復(fù)查，直至圖像滿意為止。

1.2.2 血清AFP 檢查方法 于產(chǎn)婦孕16～27 周，取其清晨7：00～9：00 空腹靜脈血3～5 mL，采用離心機（上海達(dá)華醫(yī)療，F(xiàn)LQ-4J-3 型），以3 500 r/min速率離心5 min，取血清，采用美國 Perkin Elmer 公司 VICT R2-1420 型多標(biāo)記時間分辨熒光讀數(shù)儀及配套試劑盒檢測血清AFP 水平，方法為時間分辨熒光免疫分析法。

1.2.3 隨訪 篩查為神經(jīng)管畸形胎兒后，對孕婦充分告知并提供遺傳學(xué)咨詢，結(jié)合胎兒畸形情況及準(zhǔn)父母意愿建議進(jìn)一步進(jìn)行產(chǎn)前診斷和追蹤妊娠結(jié)局。對繼續(xù)妊娠者進(jìn)一步進(jìn)行超聲檢查，進(jìn)一步確認(rèn)結(jié)果，并出生后跟蹤隨訪證實；終止妊娠者引產(chǎn)后進(jìn)行尸檢（需獲得孕婦及家屬同意）證實；篩查為健康的胎兒進(jìn)行電話或門診隨訪證實。以引產(chǎn)或出生后跟蹤隨訪結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，根據(jù)“金標(biāo)準(zhǔn)”將篩查結(jié)果分為陽性組和陰性組。

1.3 觀察指標(biāo)（1）統(tǒng)計引產(chǎn)或分娩后胎兒隨訪結(jié)果。（2）統(tǒng)計超聲診斷結(jié)果。（3）分析超聲診斷神經(jīng)管畸形胎兒的影像學(xué)特征。（4）陽性組和陰性組血清AFP 水平。（5）分析超聲檢查結(jié)果與血清AFP水平的關(guān)系。（6）分析孕中期母體血清AFP 結(jié)合超聲對胎兒神經(jīng)管畸形篩查的價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；超聲檢查陽性與母體血清AFP 的關(guān)系采用點二列相關(guān)分析；繪制受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線，以曲線下面積（area under curve，AUC）檢驗?zāi)阁w血清AFP、超聲及母體血清AFP 聯(lián)合超聲對胎兒神經(jīng)管畸形的診斷價值，AUC≤0.5 無診斷價值，0.5＜AUC≤0.7 診斷價值較低，0.7＜AUC≤0.9 診斷價值較好，AUC＞0.9 診斷價值好。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 本研究共篩查了7 694 例孕婦，其中12 例失訪，最終7 682 例孕婦納入本次研究，孕婦年齡22～42 歲，其中＜35 歲5 389 例，≥35 歲2 293 例；孕次：1 次2 787 例；2 次3 064 例，≥3 次1 831 例。共有19 例胎兒確診為神經(jīng)管畸形，占2.47‰（19/7 682）。19 例胎兒神經(jīng)管畸形中，無腦兒7 例，露腦畸形2 例，腦膨出1 例，脊柱裂9 例。

2.2 超聲篩查胎兒神經(jīng)管畸形情況 超聲篩查胎兒神經(jīng)管畸形為17 例，超聲篩查胎兒神經(jīng)管畸形的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度分別為90.64%、89.47%、90.64%，見表1。

表1 超聲篩查胎兒神經(jīng)管畸形情況（例）

2.3 超聲診斷胎兒神經(jīng)管畸形的影像學(xué)表現(xiàn) 超聲篩查胎兒神經(jīng)管畸形中，正確診斷胎兒神經(jīng)管畸形17 例，其中無腦兒7 例，露腦畸形1 例，腦膨出1 例，脊柱裂8 例。超聲表現(xiàn)為：（1）無腦兒，正常顱骨光環(huán)結(jié)構(gòu)消失，胎頭顱底骨缺如，無正常腦組織回聲。（2）露腦畸形，表現(xiàn)為顱骨強回聲環(huán)消失，腦組織浸泡于羊水中，且腦的表面不規(guī)則，腦內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，腦組織回聲增強，不均勻，腦的表面有腦膜覆蓋，但無顱骨及皮膚。（3）腦膨出，缺損處顱骨回聲光帶連續(xù)性中斷，缺損處見不均質(zhì)低回聲包塊。（4）脊柱裂，縱向掃查脊柱時兩條串珠樣強回聲光帶之間某一部分不連續(xù)，患處排列不整齊，光帶中斷；橫掃患處，脊柱變寬，呈“V”型或“U”型改變。冠狀切面兩條平行的椎弓骨化中心在裂開處異常增寬、膨大。見圖1、2。

圖1 無腦兒超聲表現(xiàn)

圖2 脊柱裂超聲表現(xiàn)

2.4 血清AFP 檢查情況 陽性組血清AFP 水平為（203.69±51.35）ng/mL，陰性組為（124.48±32.17）ng/mL。陽性組血清AFP 水平高于陰性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.699，P＜0.001）。

2.5 超聲檢查結(jié)果與母體AFP 水平的關(guān)系 點二列相關(guān)分析顯示，超聲檢查陽性與母體AFP 水平呈正相關(guān)（r=0.532，P=0.019）。

2.6 超聲、血清AFP 單獨篩查胎兒神經(jīng)管畸形的價值 以引產(chǎn)后尸檢或出生后跟蹤隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，血清AFP、超聲繪制ROC 曲線，見圖3，結(jié)果顯示，超聲、血清AFP 診斷胎兒神經(jīng)管畸形的AUC 分別為0.901、0.895，見表2。

圖3 超聲、血清AFP單獨篩查胎兒神經(jīng)管畸形的ROC曲線圖

表2 超聲、血清AFP單獨篩查胎兒神經(jīng)管畸形的價值

2.7 超聲檢查結(jié)合血清AFP 篩查胎兒神經(jīng)管畸形的價值 將超聲檢查結(jié)果、母體血清AFP 水平進(jìn)行l(wèi)ogistic 二元回歸擬合，返回預(yù)測概率，logit（P）作為獨立檢驗變量，獲取聯(lián)合診斷AUC 為0.910，95%CI（0.795，1.000），P＜0.001，敏感度為89.50%，特異度為98.80%，見圖4。

圖4 超聲檢查結(jié)合血清AFP篩查胎兒神經(jīng)管畸形的ROC曲線圖

3 討論

隨著產(chǎn)前診斷及針對性處理手段的進(jìn)步，圍生期處理理念進(jìn)一步更新，包括主動預(yù)防、加強孕期產(chǎn)檢及咨詢、分娩方式及時機的選擇、針對性處理計劃等，極大地提高了神經(jīng)管畸形患兒的生存率及生存質(zhì)量。但神經(jīng)管畸形的確切病因未完全明確，且大部分神經(jīng)管畸形胎兒沒有家族史和明顯的高危因素[9]。因而，胎兒神經(jīng)管畸形的無創(chuàng)篩查仍是產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注的重點。

本研究中，超聲診斷胎兒神經(jīng)管畸形具有明顯的影像學(xué)特征，篩查胎兒神經(jīng)管畸形的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度分別為90.64%、89.47%、90.64%。可見，超聲篩查胎兒神經(jīng)管畸形的準(zhǔn)確度較高。超聲在醫(yī)學(xué)上的運用較廣泛，通過超聲波可有效顯示中樞系統(tǒng)、發(fā)育和遺傳等方面的缺陷，在胎兒神經(jīng)管畸形中，具有明顯的影像學(xué)表現(xiàn)，如無腦兒的顱骨光環(huán)結(jié)構(gòu)消失，胎頭顱底骨缺如；露腦畸形顱骨強回聲環(huán)消失，腦組織浸泡于羊水中，且腦的表面不規(guī)則，腦內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂等[10]。王華銘等[11]研究發(fā)現(xiàn)，行超聲系統(tǒng)檢查，可篩查出部分胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常。Linh 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，胎兒行顱內(nèi)透明層的超聲檢查，可篩查出神經(jīng)管畸形情況，同時可檢測出腦室增大相關(guān)的疾病，與磁共振診斷的一致性較高。但是超聲評估胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常時仍受到較多因素的干擾，如肥胖、羊水過多、胎兒體位等，進(jìn)而造成漏診及誤診[13]。

此外，本研究將血清AFP 作為篩查胎兒神經(jīng)管畸形的血清標(biāo)志物，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在胎兒神經(jīng)管畸形中母體血清AFP 呈高表達(dá)。AFP 最初由卵黃囊產(chǎn)生隨后由胎兒肝臟產(chǎn)生，可少量存在于母體血清之中，當(dāng)胎兒神經(jīng)管不全時，胎兒分泌的AFP 進(jìn)入羊水與母體血清中，促使母體血清AFP 濃度增高[14-15]。因而，在胎兒神經(jīng)管畸形篩查中，運用AFP 指標(biāo)可有效提示胎兒神經(jīng)管畸形情況。但是，影響孕婦AFP水平的因素較多，包括孕周、年齡等，為了減少影響因素對篩查結(jié)果的影響，臨床常將其轉(zhuǎn)化為MoM值，且臨床相關(guān)研究已正式，AFP≥2.5 MoM 值可獲得較高胎兒神經(jīng)管畸形檢出率[16-17]。但張理玲等[18]研究表明，血清AFP≥2.39 MoM 檢查的神經(jīng)管畸形陽性率較高，可能是由于個體差異性造成的。本研究未將血清AFP 轉(zhuǎn)化為具體的界值，因而本研究可能存在一定的偏倚。

此外，本研究將母體血清AFP、超聲結(jié)合運用，發(fā)現(xiàn)母體血清AFP 水平與超聲檢查陽性呈正相關(guān)，提示了血清AFP 與超聲檢查可互為補充，可從胎兒形態(tài)與母體血清標(biāo)志物兩個方面給予診斷，對提高篩查胎兒神經(jīng)管畸形的準(zhǔn)確率具有積極的意義。本研究通過繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，將母體血清AFP、超聲結(jié)合運用篩查胎兒神經(jīng)管畸形篩查的敏感度高于單獨檢測。由此可見，聯(lián)合方案在篩查胎兒神經(jīng)管畸形中具有臨床應(yīng)用價值，但需注重進(jìn)一步檢查與隨訪。

目前，胎兒結(jié)構(gòu)畸形的篩查主要在孕中期和孕晚期進(jìn)行，但胎兒神經(jīng)管畸形確診后其臨床結(jié)局大多為引產(chǎn)，引產(chǎn)會對孕婦造成一定的生理損傷及倫理問題，而引產(chǎn)所導(dǎo)致的生理損傷與倫理問題又與引產(chǎn)的孕周成正相關(guān)[19]。因此，孕早期評估胎兒結(jié)構(gòu)畸形是目前臨床關(guān)注的重點。且有研究發(fā)現(xiàn)，運用超聲影像標(biāo)準(zhǔn)斷面可以有效診斷出早孕期胎兒結(jié)構(gòu)畸形[20]。但本研究于孕中期進(jìn)行篩查，未來可通過比較不同孕期的超聲篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形情況，進(jìn)一步證實孕早期超聲篩查的應(yīng)用價值。而AFP 水平在孕早期雖然出現(xiàn)明顯的上升，但該階段AFP 水平受到的影響因素較多，如孕母的種族、體重、是否吸煙等，因此，臨床一般在妊娠早期不推薦AFP 作為胎兒神經(jīng)管畸形的篩查指標(biāo)[21]。但提示了，在胎兒神經(jīng)管畸形篩查中，孕早期可行超聲篩查，同時在孕中期可行血清AFP 水平檢查進(jìn)行進(jìn)一步篩查，但目前相關(guān)的研究較少，可進(jìn)行深入探討。

綜上所述，孕中期母體血清AFP 結(jié)合超聲在篩查孕中期胎兒神經(jīng)管畸形篩查中具有一定的價值。