蔣 華，吳正文，潘 萍，楊龍飛，譚 輝，熊 熠

（揚(yáng)州洪泉醫(yī)院麻醉科，江蘇 揚(yáng)州 225200）

高血壓患者行胸腔鏡手術(shù)治療時(shí)，因體內(nèi)兒茶酚胺分泌量增加，極易導(dǎo)致血壓顯著提升，并加快心率、增加心肌耗氧量。同時(shí)，胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷大的缺陷，治療過(guò)程中會(huì)誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，干擾患者的呼吸循環(huán)，因此需合理選擇麻醉藥物與方式確保手術(shù)順利進(jìn)行[1]。全憑靜脈麻醉僅通過(guò)靜脈注射麻醉藥物促使患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)，而右美托咪定是一種α2腎上腺能受體激動(dòng)劑，具有較為顯著的鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)還能穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)[2]。目前關(guān)于全憑靜脈麻醉中右美托咪定應(yīng)用劑量的研究相對(duì)較少，本研究特對(duì)100例老年高血壓患者分別采取不同劑量的右美托咪定復(fù)合全憑靜脈麻醉以探究效果差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2022年12月在揚(yáng)州洪泉醫(yī)院接受胸腔鏡手術(shù)治療的100例老年高血壓患者作為研究對(duì)象，按不同麻醉劑量分為三組。1組（32例）患者男性20例，女性12例；年齡60～84歲，平均年齡（72.15±5.19）歲；高血壓病程5～12年，平均病程（8.38±1.20）年。2組（33例）患者男性17例，女性16例；年齡65～84歲，平均年齡（72.39±5.41）歲；高血壓病程5～12年，平均病程（8.29±1.45）年。3組患者（35例）男性23例，女性12例；年齡60～84歲，平均年齡（72.26±5.34）歲；高血壓病程5～12年，平均病程（8.49±1.20）年。三組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)揚(yáng)州洪泉醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)高血壓防治指南2010》[3]中老年高血壓的診斷，具備胸腔鏡手術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)研究所用藥物過(guò)敏者；②入組前應(yīng)用抗炎、精神類藥物者；③合并肝、腎功能障礙。

1.2 麻醉方法三組患者入室后在上肢建立靜脈通路，隨后輸注1.5 mL（kg·h）乳酸鈉林格氏液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055488，規(guī)格：500 mL），對(duì)心電圖、心率、血氧飽和度進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)，為患者行局部麻醉后做橈動(dòng)脈穿刺置管，對(duì)有創(chuàng)動(dòng)脈壓采取實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)；通過(guò)右頸內(nèi)靜脈施行穿刺置管，其根據(jù)心電圖指引規(guī)范操作，心電圖檢查提示P波顯著增高時(shí)表明導(dǎo)管前段抵達(dá)右心房，此時(shí)置入深度合理；為患者進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，即靜脈滴注0.08～0.12 mg/kg咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040，規(guī)格：2 mL∶2 mg）、0.4～0.5 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）、0.2～0.6 mg/kg依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：l0 mL∶20 mg）、0.2 mg/kg苯磺順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）。經(jīng)口腔插入雙腔支氣管導(dǎo)管，通過(guò)纖維支氣管鏡（上海醫(yī)用光學(xué)儀器廠，型號(hào)：XZ-3）進(jìn)行定位。將麻醉機(jī)[上海德?tīng)柛襻t(yī)療器械有限公司，型號(hào)：Fabius（2000）]連接后實(shí)施機(jī)械通氣，氧流量控制為1.0～1.5 L/min，氧濃度調(diào)整為吸入70%，頻率調(diào)整至10～14次/min，呼氣容積達(dá)到6～8 mL/kg，呼吸比參考范圍為1∶2，行單肺通氣時(shí)設(shè)置頻率12～16次/min，呼氣末二氧化碳分壓需保持在35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。手術(shù)過(guò)程中，為患者靜脈輸注130/0.4羥乙基淀粉（濃度6%）、乳酸鈉林格氏液，容量比例3∶1。在維持麻醉時(shí)，予以患者6～12 μg/（kg·h）瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）、4～12 mg/（kg·h）丙泊酚（西安力邦有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：20 mL∶0.2 g），維持時(shí)需根據(jù)時(shí)間段間隔靜脈注入0.2 mg/kg苯磺順阿曲庫(kù)銨。在手術(shù)過(guò)程中，對(duì)瑞芬太尼、丙泊酚劑量隨時(shí)調(diào)節(jié)，將麻醉深度控制于適宜范圍，BIS維持于40～60。注意觀察術(shù)中患者情況，若患者平均動(dòng)脈壓（MAP）與心率平穩(wěn)，BIS值大于60，增加丙泊酚泵注量；若MAP與心率升高，BIS值40～60，增加瑞芬太尼泵注量；一旦患者術(shù)中出現(xiàn)低血壓，即MAP下降＞基礎(chǔ)值20%，適當(dāng)補(bǔ)液并靜脈注射6～10 mg麻黃堿（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020544，規(guī)格：5 mg）；若患者發(fā)生高血壓，即MAP升高≥基礎(chǔ)值30%，則靜脈注射12.5 mg烏拉地爾（廣州萬(wàn)正藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010806，規(guī)格：5 mL∶25 mg）；若患者心動(dòng)過(guò)緩，即HR＜50次/min，為其靜脈注射0.5 mg阿托品（國(guó)藥集團(tuán)新疆制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H65020080，規(guī)格：2 mL∶1 mg）。

在麻醉誘導(dǎo)前15 min，為1組、2組患者靜脈泵注右美托咪定，負(fù)荷劑量0.7 μg/（kg·h），氣管插管后持續(xù)為1組患者靜脈泵注0.3 μg/（kg·h），為2組患者靜脈泵注0.5 μg/（kg·h）， 在結(jié)束手術(shù)前30 min停止；并且3組患者均采取適量且與1組等量的生理鹽水操作以上步驟；手術(shù)結(jié)束30 min之前，對(duì)3組患者施行0.1 mg/kg的地佐辛靜脈泵注（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20184150，規(guī)格：1 mL∶5 mg），在手術(shù)結(jié)束時(shí)丙泊酚、瑞芬太尼均停止使用；術(shù)畢，對(duì)以上3組患者采取鎮(zhèn)痛泵以靜脈鎮(zhèn)痛，藥物使用2 μg/kg舒芬太尼、10 mg托烷司瓊（珠海金鴻藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20148002，規(guī)格：2 mL∶2 mg）、10 mg氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041508，規(guī)格：5 mL∶50 mg）；在達(dá)到拔管指征時(shí)對(duì)呼吸道內(nèi)分泌物清除即可拔管，同時(shí)予以面罩吸氧，觀察 30 min。

1.3 觀察指標(biāo)①監(jiān)測(cè)三組患者不同時(shí)間的MAP與心率，即右美托咪定輸注前（T0）、麻醉誘導(dǎo)氣管插管后即刻（T1）、首次單肺通氣時(shí)（T2）、氣管導(dǎo)管拔除后即刻（T3）。②記錄三組麻醉指標(biāo)，包括蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間與鎮(zhèn)靜效果；應(yīng)用Ramsay評(píng)分[4]評(píng)估鎮(zhèn)靜效果，評(píng)分越高則表明鎮(zhèn)痛效果越理想。③檢測(cè)三組不同時(shí)間（T0、T1、T2、T3）的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，方法：取患者4 mL外周靜脈血液進(jìn)行離心（速度為3 000 r/min，時(shí)間10 min），取血清對(duì)患者腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者M(jìn)AP和HR比較T0～T3時(shí)，三組患者M(jìn)AP、HR具有組間、時(shí)間、交互作用差異（均P＜0.05），三組均呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)，且3組高于1組、2組（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組患者M(jìn)AP和HR比較（±s）

表1 三組患者M(jìn)AP和HR比較（±s）

注：對(duì)比本組T0時(shí)，*P＜0.05；對(duì)比3組，#P＜0.05；對(duì)比1組，△P＜0.05。MAP：平均動(dòng)脈壓；T0：右美托咪定輸注前；T1：麻醉誘導(dǎo)氣管插管后即刻；T2：首次單肺通氣時(shí)；T3：氣管導(dǎo)管拔除后即刻。

組別 例數(shù)MAP（mmHg） 心率（次/min）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 1組 32 97.40±3.27 98.97±2.17 102.65±3.10* 102.84±3.45*# 77.29±4.18 77.73±3.80# 82.48±4.51*# 82.68±4.73*#2組 33 97.37±3.20 98.70±2.68# 98.76±3.20#△ 98.67±3.19#△ 77.32±4.21 77.39±3.95# 77.39±4.16#△ 77.92±4.85#△3組 35 97.41±3.15 103.89±2.15* 107.95±3.14* 108.81±3.76* 77.35±4.40 85.63±3.42* 87.98±4.72* 89.80±4.76*F時(shí)間/P時(shí)間 13.318/＜0.001 13.592/＜0.001 F組間/P組間 23.902/＜0.001 15.660/＜0.001 F交互/P交互 14.375/＜0.001 25.536/＜0.001

2.2 三組患者麻醉指標(biāo)比較三組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間相當(dāng)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；2組Ramsay評(píng)分高于1組、3組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組患者麻醉指標(biāo)比較（±s）

表2 三組患者麻醉指標(biāo)比較（±s）

注：對(duì)比3組，*P＜0.05；對(duì)比1組，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 蘇醒時(shí)間（min）拔管時(shí)間（min）Ramsay評(píng)分（分）1組 32 10.65±1.58 11.98±1.75* 3.36±0.64*2組 33 10.79±1.52 12.32±1.60*# 3.59±0.52*#3組 35 10.67±1.51 11.96±1.94 1.29±0.43 F時(shí)間/P時(shí)間 0.364/0.717 0.111/0.912 3.592/0.016 F組間/P組間 0.968/0.075 0.014/0.989 15.660/＜0.001 F交互/P交互 0.326/0.745 0.120/0.905 25.536/＜0.001

2.3 三組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較T0～T3時(shí)，三組腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇具有組間、時(shí)間、交互作用差異（均P＜0.05），三組均呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)，且3組高于1組、2組（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

表3 三組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

注：對(duì)比本組T0時(shí)，*P＜0.05；對(duì)比3組，#P＜0.05；對(duì)比1組，△P＜0.05。T0：右美托咪定輸注前；T1：麻醉誘導(dǎo)氣管插管后即刻；T2：首次單肺通氣時(shí)；T3：氣管導(dǎo)管拔除后即刻。

組別 例數(shù)腎上腺素（pg/mL） 去甲腎上腺素（pg/mL）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 1組 32 117.25±36.16 119.37±37.05#140.72±39.65*#141.28±35.36*# 339.74±46.28 346.94±39.41#368.65±41.29*#370.58±370.46 2組 33 116.27±35.20 118.37±36.42#120.46±33.19#△122.64±36.18#△ 340.70±39.65 345.72±41.68#347.38±35.16#△ 349.60±35.42 3組 35 117.38±40.62 160.27±45.75* 165.39±33.15* 168.73±42.35 341.65±38.12 398.16±46.37* 423.65±58.03* 432.67±45.18*F時(shí)間/P時(shí)間 0.111/0.912 0.098/0.922 F組間/P組間 3.998/0.000 6.091/0.000 F交互/P交互 4.811/0.000 8.403/0.000組別 例數(shù)皮質(zhì)醇（μg/dL）T0 T1 T2 T3 1組 32 152.68±24.15 153.29±23.61* 170.99±28.34*# 171.95±26.42*#2組 33 153.73±25.06 155.95±25.43# 156.81±26.45#△ 155.64±24.98#△3組 35 153.90±23.45 156.72±24.65# 187.69±22.51* 189.72±23.54*F時(shí)間/P時(shí)間 2.558/0.013 F組間/P組間 2.911/0.005 F交互/P交互 2.911/0.005

3 討論

對(duì)于老年高血壓患者而言，胸腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷性會(huì)影響其呼吸循環(huán)功能，同時(shí)術(shù)中應(yīng)用雙腔支氣管導(dǎo)管管徑粗、尺寸大，對(duì)定位要求較高，拔管時(shí)極有可能導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)劇烈起伏，故需維持合適的麻醉深度，為術(shù)中操作創(chuàng)設(shè)良好條件，避免患者術(shù)中清醒，并發(fā)揮穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用[5-6]。右美托咪定作為α2腎上腺能受體激動(dòng)劑之一，在鎮(zhèn)靜方面具有較強(qiáng)的劑量依賴性，進(jìn)入人體后可直接發(fā)揮出抗交感的作用，在改善睡眠、減輕躁動(dòng)及穩(wěn)定循環(huán)上效果理想[7-8]。

右美托咪定作為一種輔助用藥，有助于促進(jìn)麻醉質(zhì)量的提高，適用于接受胸腔鏡手術(shù)的老年高血壓患者中。本研究結(jié)果顯示，T0～T3時(shí)，三組患者M(jìn)AP、心率具有組間、時(shí)間、交互作用差異（均P＜0.05），三組均呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)，且3組高于1組、2組（均P＜0.05），提示增加劑量不會(huì)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)未產(chǎn)生顯著變化。三組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間相當(dāng)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）； 2組Ramsay評(píng)分高于1組、3組（P＜0.05），這提示在麻醉誘導(dǎo)、氣管插管后為患者靜脈泵注0.3 μg/kg（kg·h）右美托咪定，相對(duì)于靜脈泵注0.5 μg/kg（kg·h）右美托咪定而言，稍有助于縮短蘇醒時(shí)間與拔管時(shí)間，但靜脈泵注0.5 μg/kg （kg·h）右美托咪定的劑量相對(duì)較多，能夠進(jìn)一步抑制神經(jīng)興奮、鎮(zhèn)靜效果更理想[9]。T0～T3時(shí)，三組患者腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇具有組間、時(shí)間、交互作用差異（均P＜0.05），三組均呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)，且3組高于1組、2組（均P＜0.05），提示患者應(yīng)用大劑量右美托咪定后可取得良好的抑制應(yīng)激反應(yīng)效果。分析原因是：右美托咪定的半衰期相對(duì)較長(zhǎng)，而后術(shù)中應(yīng)用復(fù)合全憑靜脈麻醉，將右美托咪定維持于0.5 μg/（kg·h），可減少氣管插管、建立氣腹與拔管時(shí)造成的指標(biāo)波動(dòng)，并不會(huì)對(duì)機(jī)體組織造成嚴(yán)重影響，可避免劑量過(guò)多抑制應(yīng)激反應(yīng)或劑量過(guò)少加重應(yīng)激反應(yīng)。在劑量增加的情況下，右美托咪定抑制應(yīng)激反應(yīng)能力會(huì)隨之增強(qiáng)，降低交感神經(jīng)障礙，減少去甲腎上腺素的釋放，再加上右美托咪定具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜等作用，應(yīng)用合理劑量有助于維持理想的麻醉深度，穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，并且應(yīng)用劑量較小也有助于減輕對(duì)患者肝功能造成的 影響[10]。

綜上所述，將右美托咪定復(fù)合全憑靜脈麻醉應(yīng)用于老年高血壓患者胸腔鏡手術(shù)中，維持右美托咪定0.5 μg/（kg·h）麻醉誘導(dǎo)，有助于維持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)平衡，鎮(zhèn)靜效果較好，抑制患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，且不會(huì)增加恢復(fù)時(shí)間。