熊易之，莫 軍

（綿陽市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 綿陽 621000）

在臨床治療中，危重癥患者的病情與普通患者相比較，病情惡化速度快，處于不穩(wěn)定狀態(tài)，隨時(shí)可能出現(xiàn)突發(fā)情況，極易引起患者死亡，因此，對(duì)于危重癥患者需要實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)其血壓變化，根據(jù)患者的病情及時(shí)采取對(duì)應(yīng)的處理措施，這對(duì)提高患者的生存率有著深刻意義[1]。動(dòng)脈穿刺置管是監(jiān)測(cè)患者病情變化的有效途徑，能夠?qū)崟r(shí)、動(dòng)態(tài)檢測(cè)患者的血壓變化，并采集患者的血樣本，實(shí)時(shí)分析其動(dòng)脈血?dú)猓瑸榕R床疾病的治療提供可靠依據(jù)[2]。動(dòng)脈穿刺置管需要對(duì)患者實(shí)施穿刺置管操作，但是多數(shù)患者的身體情況較差，且部分患者合并肥胖、水腫等情況，將會(huì)使穿刺的難度增加，導(dǎo)致穿刺成功率受到影響[3]。隨著醫(yī)療水平提高，重癥超聲技術(shù)逐漸成熟，該技術(shù)能夠應(yīng)用至全身范圍，而且有著較高的可行性[4]。鑒于此，本次研究選取綿陽市中心醫(yī)院接受動(dòng)脈穿刺置管的90例患者，分析重癥超聲引導(dǎo)穿刺置管的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年10月至2021年12月綿陽市中心醫(yī)院接受動(dòng)脈置管術(shù)治療的危重癥患者90例作為本次研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各45例。觀察組患者男性26例，女性19例；年齡20～79歲，平均年齡（48.92±3.56）歲；收縮壓105～143 mmHg，舒張壓51～80 mmHg，平均收縮壓（122.84±17.36）mmHg，平均舒張壓（64.92±13.87）mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。對(duì)照組患者男性25例，女性20例；年齡21～78歲，平均年齡（48.85±3.50）歲；收縮壓103～141 mmHg，舒張壓53～78 mmHg，平均收縮壓（123.05±17.12）mmHg，平均舒張壓（63.18±13.57）mmHg。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)綿陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者或其家屬均知曉本研究，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參與研究的患者均符合各自危重癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)并可入住ICU；②不存在中心靜脈穿刺禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知功能障礙，無法進(jìn)行溝通交流。

1.2 穿刺方法兩組患者在接受治療期間，均需要予以ICU常規(guī)治療和動(dòng)脈穿刺置管術(shù)。在患者進(jìn)入到手術(shù)室后，首先需要進(jìn)行Allen試驗(yàn)，具體操作如下：第一步，操作者將雙手置于橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈上，并進(jìn)行按壓，兩處部位的按壓應(yīng)同時(shí)進(jìn)行；叮囑患者用力握拳和張開手指，這一過程需要多次進(jìn)行，為5～7次，直到患者的手掌變白。第二步，解除對(duì)尺動(dòng)脈的按壓，但是橈動(dòng)脈的按壓需要持續(xù)，這時(shí)觀察患者手掌的顏色變化。第三步，根據(jù)患者手掌顏色的轉(zhuǎn)紅時(shí)間來判斷是否適合進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺，轉(zhuǎn)紅時(shí)間為＜5～7 s、8～15 s、＞15 s，分別代表著正常、可疑、供血不足，在常規(guī)情況下，轉(zhuǎn)紅時(shí)間超過7s即為Allen試驗(yàn)陽性，在此情況下橈動(dòng)脈穿刺不宜適用。

對(duì)照組患者采取盲法動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，方法如下：讓患者保持在平臥體位，將其左前臂外展，角度約為90°，并在患者的腕下位置放置紗布卷以將腕關(guān)節(jié)托起，再將其手掌擺放為手背朝下，使腕部呈背曲抬高，抬高角度約為40°。然后將患者的手腕進(jìn)行固定，采取常規(guī)消毒，再對(duì)患者的皮膚進(jìn)行處理。使用20 G的穿刺針，選取穿刺點(diǎn)，位置在橈骨莖突內(nèi)側(cè)橈動(dòng)脈最為顯著部位的遠(yuǎn)端5 mm處，在進(jìn)行穿刺時(shí)，穿刺針與皮膚保持一定角度，約為30°。將穿刺針直刺入患者的橈動(dòng)脈，在針尾部出現(xiàn)血液溢出的情況時(shí)，需要將穿刺針的角度進(jìn)行調(diào)整，從原來的30°調(diào)整為10°。將針芯固定，然后將穿刺針持續(xù)向前推進(jìn)，之后將針芯退出。在動(dòng)脈后壁已經(jīng)被穿透的情況下，可以先將針芯退出，然后將穿刺針和注射器進(jìn)行連接，采取回吸的形式，將其緩慢退后，在回吸血流保持在通暢狀態(tài)之后，即可繼續(xù)將針向前推進(jìn)，在穿刺成功以后，將其與沖洗裝置進(jìn)行連接，最后固定。

觀察組患者采取重癥超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，具體措施如下：參與護(hù)理的相關(guān)人員需要取得重癥超聲規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目結(jié)業(yè)證，然后才能夠上崗執(zhí)行相關(guān)的護(hù)理工作。實(shí)施穿刺時(shí)所采用的儀器為線陣探頭（邁瑞，型號(hào)： DC-80），對(duì)探頭的頻率進(jìn)行調(diào)整，設(shè)置為7.5～10 MHz。在進(jìn)行穿刺操作的過程中，護(hù)理人員需要全程佩戴無菌手套，首先需要對(duì)患者的穿刺部位予以常規(guī)消毒處理，將耦合劑涂抹于探頭表面，左手持探頭進(jìn)行掃描，掃描應(yīng)當(dāng)以垂直的角度來對(duì)患者的前臂軸線方向進(jìn)行掃描，采用多普勒對(duì)患者的橈動(dòng)脈情況進(jìn)行觀察，能夠清晰觀察到患者此處動(dòng)脈的波動(dòng)和血流情況。在明確患者的橈動(dòng)脈位置后，使用探頭對(duì)患者的橈動(dòng)脈進(jìn)行橫軸按壓，以此來確定穿刺點(diǎn)。在進(jìn)行穿刺時(shí)，操作者以左手持探頭，將其在患者的橈動(dòng)脈上方部位進(jìn)行引導(dǎo)，讓動(dòng)脈位置能夠處于圖像的正中心位置，然后使用穿刺針進(jìn)行穿刺操作，超聲探頭中點(diǎn)和皮膚的交匯之處即為穿刺點(diǎn)，在進(jìn)針時(shí)，穿刺針應(yīng)當(dāng)與皮膚呈30°。在動(dòng)脈被刺破以后，穿刺針內(nèi)存在著回血的情況時(shí)，需要對(duì)穿刺針的進(jìn)針角度進(jìn)行調(diào)整，將針尾壓低，或10°，再將穿刺針推進(jìn)2～3 mm，然后將套管送入，并將針芯拔出，然后與換能器相連接，對(duì)患者的血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，最后對(duì)患者實(shí)施消毒、固定等處理。如果兩組患者在進(jìn)行首次穿刺時(shí)，未取得成功，則需要再次進(jìn)行定位，然后實(shí)施穿刺，在穿刺失敗大于3次時(shí)，則需要選取另一側(cè)橈動(dòng)脈或者其他部位進(jìn)行穿刺。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者的穿刺效果，記錄護(hù)理人員的穿刺時(shí)間和穿刺次數(shù)，并算其平均值，來對(duì)穿刺效果進(jìn)行評(píng)估。②比較兩組患者的動(dòng)脈穿刺置管情況，記錄穿刺過程中，首次穿刺成功、二次穿刺成功、三次穿刺成功以及穿刺失敗的例數(shù)。③比較兩組患者的穿刺并發(fā)癥發(fā)生率，護(hù)理人員記錄兩組患者在穿刺期間出現(xiàn)血腫、神經(jīng)損傷和感染等的發(fā)生例數(shù)。在穿刺之后，對(duì)患者的穿刺部位進(jìn)行觀察，明確其穿刺部位有無局部血腫現(xiàn)象；在穿刺期間，詢問患者穿刺部位是否出現(xiàn)觸電或者麻木等癥狀，將其作為神經(jīng)損傷的判斷依據(jù)；在穿刺24 h以后，對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果，觀察患者的白細(xì)胞水平變化，以此作為感染的判斷依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(±s)進(jìn)行表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]進(jìn)行表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的穿刺效果比較在經(jīng)過穿刺后，觀察組的穿刺時(shí)間和次數(shù)均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的穿刺效果比較（±s）

表1 兩組患者的穿刺效果比較（±s）

組別 例數(shù) 穿刺時(shí)間（s） 穿刺次數(shù)（次）觀察組 45 15.08±4.49 1.13±0.60對(duì)照組 45 18.32±6.57 1.51±0.86 t值 2.731 2.431 P值 0.006 0.014

2.2 兩組患者的動(dòng)脈穿刺置管情況比較觀察組穿刺首次成功率顯著高于對(duì)照組，而觀察組穿刺失敗率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的動(dòng)脈穿刺置管情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者的穿刺并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組患者在穿刺期間均出現(xiàn)了并發(fā)癥，但觀察組發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的穿刺并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房的患者，其病情易反復(fù)變化，存在著較大的波動(dòng)，可能會(huì)在短時(shí)間內(nèi)惡化，具有較高的病死率，因此，對(duì)于這類患者需要加強(qiáng)對(duì)其病情的監(jiān)測(cè)，及時(shí)予以對(duì)應(yīng)的治療和護(hù)理措施，降低患者的死亡率[5-6]。血壓水平監(jiān)測(cè)是掌握患者病情變化的有效途徑，了解患者的血壓水平變化，對(duì)疾病的治療有著重要幫助，因此，對(duì)重癥加強(qiáng)護(hù)理病房患者予以動(dòng)脈置管術(shù)是不可或缺的[7-8]。

以往的臨床護(hù)理中，采取的是傳統(tǒng)動(dòng)脈置管術(shù)，即為盲法穿刺置管，這種方法的應(yīng)用十分普遍，但是這種操作方法有著非常明顯的缺陷，在對(duì)患者實(shí)施穿刺置管的過程中，對(duì)操作者的專業(yè)能力有著較高要求，需要其有著豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，并具備熟練的操作手法，這樣才能夠確保置管能夠在短時(shí)間內(nèi)完成，否則容易出現(xiàn)穿刺失敗，需要再次進(jìn)行穿刺，使患者的不適感增加，且極易引起血腫、動(dòng)脈痙攣等癥狀，不利于臨床疾病的治療[9-10]。因此，需要選擇更加高效的動(dòng)脈穿刺置管方案。隨著超聲技術(shù)的成熟，在重癥治療和護(hù)理中，超聲越來越發(fā)揮起重要的作用，這項(xiàng)技術(shù)不但能夠起到檢查觀察的作用，而且重癥超聲還能夠?yàn)槲Ｖ匕Y患者的治療提供可靠的參考依據(jù)，這對(duì)患者的治療有著重要幫助[11]。重癥超聲是全身超聲，在重癥領(lǐng)域的治療和護(hù)理中起到了關(guān)鍵性作用，在各種穿刺、快速心臟檢查、顱腦、肺部等超聲檢查中均有良好的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，能夠連續(xù)且動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)和評(píng)估多個(gè)器官之間的關(guān)系，這種檢測(cè)方法具有快速、無創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，并且費(fèi)用較低，能夠減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者的穿刺首次成功率高于對(duì)照組，穿刺失敗率低于對(duì)照組，穿刺用時(shí)和次數(shù)均要少于對(duì)照組，并且并發(fā)癥發(fā)生率也要低于對(duì)照組。由此可知，在動(dòng)脈穿刺置管中，結(jié)合重癥超聲能夠減少穿刺次數(shù)，促進(jìn)穿刺成功，降低穿刺并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但需要注意的是，在穿刺前需要對(duì)患者進(jìn)行Allen試驗(yàn)測(cè)試以判斷患者是否適用橈動(dòng)脈置管穿刺，保證患者的安全。

綜上所述，在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房患者的動(dòng)脈穿刺置管中，采用超聲定位，能夠?qū)颊叩膭?dòng)脈情況進(jìn)行詳細(xì)觀測(cè)，掌握動(dòng)脈的管徑、走行和周圍血管組織的位置關(guān)系等，提高了穿刺成功率，能夠有效預(yù)防穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，具有極高的應(yīng)用價(jià)值。