崔曉慧 申雪娜 吳 瓊 王 強△

(1.河北省石家莊市中醫(yī)院心病三科，河北 石家莊 050051；2.河北省石家莊市中醫(yī)院中西醫(yī)結合科，河北 石家莊 050051)

原發(fā)性高血壓是以體內(nèi)循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征。現(xiàn)代醫(yī)學認為，血壓升高與卒中、冠心病、心力衰竭的發(fā)生風險成正比[1]，并且隨著現(xiàn)代人生活飲食習慣的改變，其發(fā)病呈現(xiàn)出年輕化的趨勢[2]。中醫(yī)古籍中并無原發(fā)性高血壓病名的記載，但根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于“頭痛”“眩暈”等范疇，并且在其治療中具有標本兼治、改善患者預后、延緩靶器官損傷等優(yōu)勢[3]。

王強，主任醫(yī)師、教授，碩士研究生導師，第四批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承人，第五批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，石家莊市名中醫(yī)。王強教授師承國醫(yī)大師李士懋教授，長期從事心腦血管疾病診療工作，善用經(jīng)方，從脈解證，認為原發(fā)性高血壓多責之于肝，并受異病同治的啟發(fā)，將谷精草湯化裁應用于肝郁化火型原發(fā)性高血壓的治療?，F(xiàn)將王強教授應用谷精草湯治療肝郁化火型原發(fā)性高血壓經(jīng)驗介紹如下。

1 對肝郁化火型原發(fā)性高血壓病因病機認識

王強教授認為，肝郁化火型原發(fā)性高血壓也是內(nèi)因和外因共同作用的結果，其中生活環(huán)境、生活方式為外因，飲食、情志[4]是為內(nèi)因，其中內(nèi)因是原發(fā)性高血壓發(fā)病主要的原因，又以情志因素為主?，F(xiàn)代社會工作生活節(jié)奏不斷加快，工作和生活的壓力不斷加大，又肝主疏泄，長期的壓力致情志不暢，則易致肝氣郁結，肝氣郁結日久，則易化火生風。《格致余論·陽有余陰不足論》言：“主閉藏者，腎也；司疏泄者，肝也。”最早記載了封藏與疏泄的理論，疏泄為肝之所主，全身氣機的暢通暢達，皆賴于肝氣之條達，若肝氣郁結，則見悶悶不樂，悲傷欲哭；肝氣不舒，郁而化火，致肝氣亢逆，升發(fā)太過，則見急躁易怒，失眠頭痛；眩暈驚厥，血隨氣逆，則見面紅目赤。正如《素問·臟氣法時論》言：“肝病者……令人善怒?！薄端貑枴ち⒅即笳摗费裕骸俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危?！薄夺t(yī)方論》言：“凡郁病必先氣病，氣得流通，何郁之有?！币虼酥挥性谌梭w氣機升降出入順暢的條件下，才能維持人體正常生命活動。一旦氣機被郁而不達，氣機升降出入被遏，失去其條達之性，則會郁而化火。風屬木，風氣通于肝，故火郁太過易生肝風，火曰炎上，風火上擾清竅，則臨床可出現(xiàn)頭痛、頭暈、視物不清等癥[5]。

心主神明，故情志所傷，首傷心神。木生火，然肝經(jīng)火旺，母病及子，殃及心經(jīng)，心火擾動，輕則心煩、失眠、多夢；重則燥擾不寧，狂言怒罵，打人毀物，不避親疏，喜笑不休。木火刑金，火熱走竄肺經(jīng)，引起肺之宣降失常，臨床可見咳嗽氣急，咳引脅痛。木旺乘土，肝火犯胃，傷及胃津，火熱傳于胃腸，則見大便秘結。隨著經(jīng)濟社會水平的不斷發(fā)展，人民物質生活水平的不斷豐富，飲食結構也產(chǎn)生了非常大的變化，過食肥甘厚味，辛辣刺激，導致體內(nèi)易生火熱，所謂“氣有余便是火”，若脾之火旺，致土反侮木，使肝氣失于疏泄，肝氣郁滯日久而化生火熱。肝腎同源，“北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎”(《醫(yī)宗必讀》)。水生木，木旺克水，擾動腎火，腎與膀胱相表里，熱結膀胱，膀胱失司，則見尿頻尿急。故肝之郁火可四處走竄，而肝火之郁的透達，也可通過瀉他臟之火分而瀉之，木郁之達非單獨疏肝也。

2 谷精草湯治療原發(fā)性高血壓

2.1 谷精草湯源流 谷精草湯出自于明·付仁宇《審視瑤函》：“有余邪蘊積蒸燥，肝膽熱郁之極，清氣受傷，延及瞳神，而成凝脂黃膜花翳蟹睛等癥……”原方用于治療痘毒害眼，腫痛赤爛，導致眼睛視物不清，迎風流淚，結星為翳之癥，其病機為肝膽之火旺盛，火熱上犯于目而致目疾。王強教授認為，肝郁化火型原發(fā)性高血壓的病機為肝氣郁結，郁而化火，肝火上擾清竅則發(fā)為眩暈、頭痛。痘疹若不及時醫(yī)治，氣血凝滯于目，則傷及瞳仁而不治，原發(fā)性高血壓若不及早治療，氣血瘀滯于腦，久之則有中風之隱患。二者的病機相同，故而治療肝郁化火型原發(fā)性高血壓可以用谷精草湯化裁，此為異病同治。

2.2 谷精草湯組方及配伍分析 化裁谷精草湯方藥物組成：谷精草9 g，天麻10 g，鉤藤10 g，菊花10 g，石決明6 g，牛蒡子10 g，玄參10 g，荊芥穗7 g，白芍10 g，龍膽草6 g，燈芯草6 g，連翹6 g，草決明10 g。方中谷精草、龍膽草、草決明共為君藥，谷精草疏風散熱，具有清頭部熱邪之功效，順火之勢，使火熱從上而散[6]；龍膽草保肝利膽，具有清瀉肝膽火熱之功效，為治療肝火頭痛之良藥，使火從中清[7]；草決明具有清肝熱、潤腸通便之功效，使火從大腸、從下而行之，三者合用，使肝之郁火從上、中、下清。天麻、鉤藤、石決明、白芍共為臣藥，肝郁化火，郁而生風，故將四者合用共奏平肝熄風清熱之功。菊花、玄參、牛蒡子、荊芥穗共為佐藥，《本草經(jīng)疏》言“菊花專制風木，故為祛風之要藥”，在組方中佐谷精草使肝火從上而清之；玄參佐龍膽草清肝熱之力，使郁火從中清之；牛蒡子善通大便，佐助草決明清瀉肝火，使熱從下、從大便去；荊芥穗清透血中伏熱，佐谷精草上巔，奏清火止痛之用[8]。母病及子，實則瀉其子，故連翹、燈芯草清心火利尿，共為使藥。諸藥合用，可使肝經(jīng)郁結之火從上、中、下解，郁解、氣順、火降，則諸證自愈。

2.3 谷精草湯臨證加減 王強教授認為，觀察郁火的輕重是臨床選擇藥物與劑量加減的一項重要指征?；馃嵘L，上擾清竅則見頭痛、眩暈者，多重用天麻、鉤藤熄肝風。肝開竅于目，肝火在目表現(xiàn)為眼眵增多、眼干眼澀者，可加桑葉、薄荷等清肝明目。郁火也可體現(xiàn)在神志方面，肝為心之母，母病及子，心主神志，心受火擾，神不守舍，輕者煩躁、不寐等，加蓮子心清心除煩[9]，重者閉竅擾神，可見譫語、神識不清等，加煅龍骨、煅牡蠣等重鎮(zhèn)安神。心主血脈，其華在面，臨床面色多紅，但面色之赤多有郁而不達之感，加黃連、梔子等以清心火。心與小腸相表里，心火下移小腸或火耗傷津液，多可見溲赤、便秘等，加淡竹葉、滑石清熱養(yǎng)陰通便。兼有腰背酸痛屬濕熱者，加蒼術、黃柏、牛膝、薏苡仁等清熱祛濕。痰熱生風，脈弦勁者，合羚角鉤藤湯加減涼肝熄風，增液舒筋。火熱傷及腎精而致陰虛者，合六味地黃丸加減滋陰補腎。

2.4 谷精草湯脈證標準 《素問·脈要精微論》云：“微妙在脈，不可不察?！敝赋雠R床辨證時當以脈象為主要依據(jù)，根據(jù)脈診確定病位、病性、程度、病勢，加之結合臨床望聞問切，只有仔細推敲脈象，才能將病機辨析清楚[10]。故王強教授臨床診病過程中亦常強調(diào)脈診的重要意義，認為多數(shù)疾病的順逆、轉歸都可以通過脈象及其細微變化進行判斷，根據(jù)脈象變化來確定證，也就是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”(《傷寒論》)。王強教授常通過脈象之變作為臨床用方與藥味加減的依據(jù)，并根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗總結出肝郁化火證之脈象為沉弦滑數(shù)。沉主里，氣機被阻，火熱被郁，郁而不達故沉，臨床可根據(jù)脈象之沉的程度來判斷火郁之輕重。肝脈多弦，因氣機不利，脈氣不舒故也，肝郁故而脈象以弦為主。熱邪亢盛，氣血運行加速，故見數(shù)脈，然脈數(shù)又有虛數(shù)、實數(shù)之別，而此處之數(shù)必按之有力。火為陽邪，主升主動，雖然體內(nèi)肝氣被郁，但其火熱之勢必不安于內(nèi)，氣實血涌，故脈象往來甚為流利，故脈見滑數(shù)之象。肝郁化火生風，脈弦甚，則可見勁脈。若火熱外達，則可見脈象較前轉浮。體內(nèi)有實火，故而舌紅，舌紅程度與郁火輕重密切相關。然判斷肝之郁火外透的標志為：一為脈象由沉變浮，此浮非浮脈，而是脈象較前相比脈位的變化有逐漸浮起之象，弦數(shù)之象轉為和緩；二是舌象由紅轉為紅活榮潤。

3 典型病例

例1 曹某，男，67歲。2021年2月21日初診。主訴：陣發(fā)性頭暈、頭痛1周，加重2 d。現(xiàn)病史：患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈、頭痛，當時測血壓145/95 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，未予重視，2 d前頭暈加重，右手麻，寐差?？淘\：陣發(fā)性頭暈、頭痛，右手麻痛，寐差，心煩，納差，小便黃，大便干，每3日1行，診室血壓148/96 mmHg，舌紅苔膩，脈沉弦滑數(shù)有力。西醫(yī)診斷：原發(fā)性高血壓1級。中醫(yī)診斷：眩暈(肝郁化火證)。治則：清肝瀉火。處方：谷精草湯加減。藥物組成：谷精草10 g，玄參9 g，白芍10 g，菊花9 g，荊芥穗7 g，牛蒡子10 g，桔梗10 g，龍膽草6 g，水牛角30 g，浙貝母10 g，神曲10 g，膽南星10 g，鉤藤15 g，茯神15 g，牡丹皮7 g，連翹6 g，梔子6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。2021年3月7日二診，訴右手麻、痛感減輕，頭暈減輕，夜寐較前好轉，診室血壓133/92 mmHg，大便1～2日1行，小便可，脈弦濡數(shù)無力，舌紅減。初診方加黃芪10 g、川芎10 g、羌活10 g，繼服7劑。1個月后隨訪，患者已無不適，停中藥20余天，未服西藥，監(jiān)測血壓目前在120～130/80～90 mmHg左右。

按：本例患者初診時脈象沉弦滑數(shù)有力，為典型的肝郁化火之脈，沉主氣滯，滑數(shù)為熱伏體內(nèi)不寧之象，熱郁于內(nèi)則舌紅，火熱擾動心神則心煩、寐不安，故診斷為肝郁化火證。肝之火熱循肝經(jīng)上擾清竅則出現(xiàn)頭暈、頭痛。肝主筋，肝經(jīng)熱邪郁伏于內(nèi)，致肝之精氣灌溉濡養(yǎng)失司，故而右手麻木?；鹩舭l(fā)之，故予谷精草湯加減以清透肝經(jīng)火熱之邪。方中谷精草疏風散熱；龍膽草清肝瀉火；鉤藤、白芍平肝熄風清熱；菊花、桔梗使肝火從上清；玄參使郁火從中清；牛蒡子使郁熱從下去；荊芥穗清透血中伏熱；連翹疏散風熱；水牛角、膽南星、梔子清熱熄風止頭痛；茯神寧心安神；浙貝母清熱化痰；神曲健脾和胃；牡丹皮清熱涼血。二診諸癥減，乃郁火減退，肝氣得疏，郁火得減，故見手麻、痛感、夜寐好轉，血壓下降，但脈象轉為弦濡數(shù)無力，較前有細小之勢，濡為濕但亦為脈軟，患者初診火熱之勢經(jīng)清肝瀉火之后，此濡考慮為脾氣虧虛，有傷陰之象，數(shù)為熱邪未盡，故初方加黃芪健脾益氣，川芎養(yǎng)血活血，羌活祛風止痛鎮(zhèn)痛[11]。故而藥到病除。

例2 張某，女，55歲。2021年3月10日初診。主訴：血壓升高1年，陣發(fā)性頭痛1周?，F(xiàn)病史：患者1年前體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達203/105 mmHg，后就診于社區(qū)門診，給予苯磺酸氨氯地片治療，自述血壓可以控制在150/100 mmHg左右，1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛，測血壓波動在150～170/90～102 mmHg左右?？淘\：陣發(fā)性頭痛，寐差，急躁，善怒，小便熱，色黃，大便干，舌紅，苔黃，脈沉弦勁數(shù)。西醫(yī)診斷：原發(fā)性高血壓3級。中醫(yī)診斷：頭痛(肝郁化火，火熱擾心證)。治法：清肝瀉火，清熱安神。處方：谷精草湯加減。藥物組成：谷精草15 g，草決明15 g，石決明20 g，珍珠母20 g，連翹9 g，梔子9 g，菊花7 g，牡丹皮4 g，牛蒡子10 g，龍膽草5 g，天麻12 g，鉤藤12 g，琥珀2 g，白芍10 g，玄參9 g，金錢草15 g，海金沙15 g，大薊12 g，小薊12 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。2021年3月18日二診，頭痛較前減輕，自測晨起血壓155/86 mmHg，睡前血壓150/80 mmHg，急躁較前好轉，夜尿2～3次，大便可，舌紅，苔膩，脈滑數(shù)。初診方加蓮須15 g，繼予7劑。2021年3月24日三診，頭痛消失，余癥減輕，自測晨起血壓144/82 mmHg，全天血壓波動在125～133/73～80 mmHg之間，夜寐時好時差，偶心煩，夜尿2～3次，舌紅，脈轉弦細滑。二診方藥加炒酸棗仁20 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g，繼服7劑。后患者癥狀皆除。

按：《素問·臟氣法時論》言“肝病者，氣逆則頭痛”。肝經(jīng)之郁火上沖，上擾清竅，清陽受擾故而出現(xiàn)頭痛。又因患者平素性情急躁，加之血壓升高后情志愈加不暢，久之肝氣郁結，郁而化火而怒，正如《素問·四時刺逆從論》言“血氣上逆，令人善怒”。肝火擾心，心神被擾則寐不安。脈沉弦勁數(shù)，為肝郁化火之象，滑與勁同為火熱之象，滑偏于火熱盛于內(nèi)，勁偏于脈管爆張，火熱盛之勢?；颊呙}象為脈沉弦勁數(shù)，但仍診斷為肝郁化火證，分析為氣機郁滯的程度不同，所表現(xiàn)出來的脈象也有一定的不同，可表現(xiàn)為伏、沉、弦、緊、遲、勞、澀、短、結等[12]。典型的肝郁化火脈象為沉弦滑數(shù)，根據(jù)患者脈有沉弦勁數(shù)之象，加之以臨床肝郁化火的癥狀，故可以診斷為肝郁化火，火熱擾心證。故方用谷精草湯之谷精草、草決明、石決明、連翹、菊花、天麻、鉤藤、牛蒡子、玄參、白芍、龍膽草清肝瀉熱，又加梔子、牡丹皮清心火，海金沙、大薊、小薊、金錢草利尿清熱，珍珠母、琥珀安神定驚。方劑中加大量清熱利尿之品原因有二，一為用于治療局部癥狀小便熱，清利心火下移小腸之熱；二為清火熱之勢，欲清其上，須通其下，加清熱利尿之品使火熱之勢從小便去。二診脈象轉滑數(shù)，雖無沉勁之象，但滑數(shù)仍有熱象，患者熱減未清，腎為封藏之本，腎氣具有固攝下元之功，患者心火旺盛，水火互濟失調(diào)，腎之封藏固攝失司，故見夜尿增多，《本經(jīng)逢原》中記載“蓮須清心通腎，以其味澀，故為秘澀精氣之要藥”，故加蓮須清心通腎兼以固攝。三診患者脈弦細滑，為肝火擾動之象，肝火擾動，傷及心陰，故而偶有心煩、夜寐時好時差，故加炒酸棗仁、煅龍骨、煅牡蠣安神助眠。王強教授還指出，此案雖為治療肝郁化火型原發(fā)性高血壓，在治療過程中以清肝瀉火為主，但不寐的治療亦在本案中貫穿始終，清肝火與治失眠并重，最終使得火清、神安，故血壓得以下降。研究表明，良好的睡眠對血壓的控制具有促進作用[13]。

4 小結

肝郁化火是原發(fā)性高血壓臨床上的常見證型，王強教授在臨床中應用谷精草湯加減治療，使火熱從上、中、下解，從而透熱邪外出，火熱得清，血壓得降，此方應用收效甚佳，同時在臨床應用中，還應根據(jù)患者臨床癥狀及脈診的變化進行方藥的化裁。王強教授臨床工作中還非常注重普及原發(fā)性高血壓的相關知識和危害，加強患者對自身血壓的重視，囑患者要調(diào)暢情志，注意飲食，增強體質，普及未病先防、既病防變的中醫(yī)思想。王強教授同時還強調(diào)應加強原發(fā)性高血壓網(wǎng)絡管理[14]，加強壓力管理教育，提高患者治療的依從性[15]，以進一步控制原發(fā)性高血壓的發(fā)生與發(fā)展，從而降低原發(fā)性高血壓導致的心、腦、腎的損害，提高患者的生活質量。