周麗娜 劉 麗 韓延華

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2020級博士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，黑龍江 哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

外陰硬化性苔蘚(vulvar lichen sclerosus，VLS)俗稱“外陰白斑”，臨床表現(xiàn)為外陰及肛周瘙癢難忍，坐臥不安，皮膚色素脫失變白，或增厚或萎縮，或皸裂破潰，且病勢纏綿難愈[1-3]。目前VLS確切病因不明，可能與自身免疫、遺傳、性激素水平低等因素有關(guān)[4-5]，西醫(yī)常采用外用糖皮質(zhì)激素結(jié)合物理治療的方法[6]。VLS屬中醫(yī)學(xué)“陰癢”“陰瘡”“陰蝕”等范疇，一般其病因病機(jī)與腎虛、肝血不足、陰部失養(yǎng)或濕熱蘊(yùn)結(jié)生蟲等有關(guān)[7]?！吨T病源候論·婦人雜病諸候》曰：“腎榮于陰器，腎氣虛……為風(fēng)邪所乘，邪客腠理，而正氣不泄，邪正相干，在于皮膚故癢。搔之則生瘡。”《女科經(jīng)綸·雜證門》曰：“婦人有陰癢生蟲之證也，厥陰屬風(fēng)木之臟，木朽則蠹生。”

龍江韓氏婦科始于清道光年間，開創(chuàng)于韓儒林，盛名于韓百靈，發(fā)展于韓延華等現(xiàn)代傳人，現(xiàn)六代相傳，名醫(yī)輩出，具有鮮明的家學(xué)與院校結(jié)合特點(diǎn)，熟諳經(jīng)典，且勇于創(chuàng)新，在現(xiàn)代中醫(yī)婦科學(xué)史上頗具影響，現(xiàn)為全國首批64家中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承建設(shè)單位之一。韓氏婦科歷經(jīng)積淀百余年，在實(shí)踐中積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，提煉總結(jié)出韓氏婦科的學(xué)術(shù)思想，提出了“肝腎學(xué)說”“肝主沖任”理論，繼承并發(fā)展了“同因異病、異病同治”理論，并廣泛用于臨床，形成了獨(dú)樹一幟的學(xué)術(shù)特點(diǎn)[8]。韓氏婦科根據(jù)臟腑的生理功能及經(jīng)絡(luò)循行特點(diǎn)，認(rèn)為VLS的發(fā)生與肝腎的關(guān)系極為密切，肝腎功能失調(diào)為VLS基本病機(jī)，臨證采用內(nèi)外合治，中西并用之法，標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施，注重整體調(diào)節(jié)，收到較為滿意療效?，F(xiàn)將韓氏婦科基于肝腎診治VLS相關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 乙癸同源，肝腎為基

1.1 肝腎同源，水木互生 “肝腎學(xué)說”由韓百靈先生創(chuàng)立，其學(xué)術(shù)思想啟發(fā)于《內(nèi)經(jīng)》“乙癸同源”的學(xué)術(shù)理念，經(jīng)多年臨床積累并結(jié)合婦女特有生理病理特點(diǎn)而提出[9]。韓氏婦科認(rèn)為，肝腎與血海、胞宮的功能聯(lián)系最為直接密切，人體陰陽、經(jīng)絡(luò)、氣血、津液、臟腑、情志之間的生理活動彼此聯(lián)系，相互依存，相互滋生，同時又相互制約，女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳的各項(xiàng)生理活動皆源于此。反之，陰陽、經(jīng)絡(luò)、氣血、津液、臟腑、情志等生理活動失調(diào)，皆會影響女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳，而發(fā)生婦科疾病。韓氏婦科根據(jù)女子獨(dú)有的生理特點(diǎn)和病理特質(zhì)，提出婦人以肝腎為根本，以精血為其用，在治療婦科疾病時，常從“精血互生，乙癸同源”理論出發(fā)進(jìn)行辨治。生理方面，女子以肝為先天，其所藏之血，除供養(yǎng)全身臟腑外，余者注入血海，因而有“肝司血?！敝f。肝所藏之血旺盛，疏泄之職如常，則婦人生理功能正常，若肝之疏泄、藏血等功能失調(diào)，則可引發(fā)多種婦科疾病[10]。腎源于先天，稟受于父母，受后天水谷精微之補(bǔ)充滋養(yǎng)而旺盛，發(fā)揮其藏精及主生殖的功能。腎氣健旺，天癸泌至，流注于沖任，方能促進(jìn)沖任二脈通盛及生殖之精成熟。肝腎通過與臟腑、經(jīng)絡(luò)、沖任及胞宮之間的緊密聯(lián)系，主導(dǎo)調(diào)節(jié)女性的生理活動。故韓氏婦科認(rèn)為，婦女的生理活動皆與肝腎息息相關(guān)[11-12]。肝腎之間，精血相生，息息相通，互用互制，協(xié)調(diào)平衡，乙癸同源。在病理方面亦是損則俱損，傷則俱傷，互相影響，互為因果。腎陰不足，可引起肝陰不足，水不涵木，令肝陽偏亢，反之肝血不足，亦可致腎精虧損，肝火過旺也可下劫腎陰，形成腎陰不足之病理變化，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳、雜諸多病證皆可因肝腎失調(diào)所引發(fā)。韓氏婦科臨證對由肝腎陰虛引發(fā)的各種病證，均以肝腎學(xué)說為基，以滋肝養(yǎng)腎、調(diào)理沖任為主要治則，意在養(yǎng)腎之陰，斂肝之陽，壯水之主，以制陽光，并基于此理論，創(chuàng)制“百靈育陰湯”治療，方中諸藥皆入肝、腎二經(jīng)，與肝腎學(xué)說相得益彰，以本方靈活化裁，可治療因肝腎陰虛所致的婦科諸疾。

1.2 肝腎失調(diào)，病由此生 韓氏婦科認(rèn)為，VLS的病因復(fù)雜，但臨床上常以肝腎陰虛最為多見。肝脈在經(jīng)絡(luò)循行上與陰器密切相關(guān)，《靈樞·經(jīng)脈》記載“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，環(huán)陰器”，在生理功能上，肝藏血，以所藏之血濡養(yǎng)人體的五臟六腑，四肢百骸。若肝所藏之血不足，則陰戶筋脈、肌膚失養(yǎng)，久之則可出現(xiàn)陰部瘙癢、皸裂、萎縮、變白等癥狀?！端貑枴そ饏T真言論》記載“腎開竅于二陰”，前陰為人體的外生殖器，其生殖功能與腎精、腎氣的關(guān)系密切，故前陰性器官又有“外腎”之稱。腎主藏精，精為化血之源，若腎精不足，則血無所化，陰戶失養(yǎng)，血燥生風(fēng)，發(fā)為陰癢?！熬ド夜锿础?，腎藏精，肝藏血，精血同源，精血互生，共為基石。腎精虧損，可致肝血不足，反之亦然。由此可見，肝、腎功能失調(diào)是引發(fā)VLS的重要病因病機(jī)。VLS其病變雖然發(fā)生于外陰，但與肝郁、腎虧、脾虛息息相關(guān)。肝腎陰血不足，血虛生風(fēng)化燥，則生奇癢難忍之感；脾氣虧虛，精血化源不充，血少則肌膚失于滋養(yǎng)，或脾虛失運(yùn)，水濕內(nèi)停，流注于陰部，阻滯氣血運(yùn)行導(dǎo)致氣血不足而濕濁停滯的虛實(shí)夾雜局面；或病久入絡(luò)，影響氣血運(yùn)行滯而成瘀，濕瘀互結(jié)，侵蝕陰戶而見苔蘚、奇癢、濕疹樣改變。

2 內(nèi)外合治，中西并用

韓氏婦科認(rèn)為，VLS的發(fā)病機(jī)制主要責(zé)之肝腎，從臟腑所主而言，腎開竅于二陰，肝之經(jīng)脈過陰器；從精血而論，腎藏精，肝藏血，精血同源，精血不足，陰戶失養(yǎng)，則發(fā)生本病。在治療上，韓氏婦科強(qiáng)調(diào)內(nèi)外合治，中西并用，內(nèi)服百靈育陰湯以滋補(bǔ)肝腎，益血之源，通調(diào)血脈，使精血旺盛，脈絡(luò)通暢，端本正源，祛風(fēng)止癢，乃為治其標(biāo)止癢于正源之中；外用白斑熏洗方直接作用于患處，治其標(biāo)以暫緩其癢痛難忍之癥；西藥常應(yīng)用重組人干擾素α-2b凝膠(尤靖安)于患處外搽，用以提高局部免疫功能。

2.1 內(nèi)服百靈育陰湯 百靈育陰湯藥物組成：熟地黃15 g，白芍15 g，山茱萸20 g，山藥15 g，川續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，杜仲20 g，懷牛膝15 g，阿膠(烊化)15 g，龜版15 g，海螵蛸12 g，生牡蠣20 g，甘草5 g。水煎服，每日1劑，早、晚分服。百靈育陰湯是由韓百靈所創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)方，該方是在壽胎丸基礎(chǔ)上化裁而成的，方中諸藥皆入肝、腎二經(jīng)，熟地黃補(bǔ)腎培元，滋陰養(yǎng)血，生精補(bǔ)髓，如《本草綱目》所云“填骨髓，長肌肉，生精血，補(bǔ)五臟內(nèi)傷不足”；白芍養(yǎng)血和營，緩急止痛，與熟地黃配伍，增加熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)營之功；杜仲、續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，和血脈，《本草匯言》言“續(xù)斷，補(bǔ)續(xù)血脈之藥也”；山茱萸、山藥補(bǔ)肝益腎，健脾固精，其中山茱萸溫而不燥，補(bǔ)而不峻，既補(bǔ)陰，又補(bǔ)陽，能藏秘精氣，山藥性平，補(bǔ)腎健脾，益氣養(yǎng)陰，二藥合用，先后天并補(bǔ)；龜版、阿膠、海螵蛸、生牡蠣均為血肉有情之品，非草木之藥可比，益精血而固腎滋陰；懷牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，引血下行通利血脈，防止補(bǔ)中膩膈；甘草調(diào)和諸藥。全方配伍，具有補(bǔ)肝益腎、滋陰潛陽、固護(hù)正氣之功，能夠提高患者的自身免疫能力，力求“正氣存內(nèi)，邪不可干”，從根本上治療VLS。

2.2 外用白斑熏洗方 白斑熏洗方藥物組成：苦參25 g，兒茶15 g，枯礬10 g，百部15 g，蛇床子15 g，地膚子15 g，白鮮皮20 g，鶴虱15 g，白頭翁15 g，黃柏15 g，當(dāng)歸20 g，補(bǔ)骨脂15 g。外用中藥水煎，熏洗坐浴，從外而治。外洗方藥可直接作用于患處，治標(biāo)以暫緩其癢痛難忍之癥。VLS肝腎陰虛為本，陰虛日久生風(fēng)化燥，而導(dǎo)致陰部皮膚失養(yǎng)而瘙癢不寧；或肝經(jīng)血少，津液枯竭，腎虛精血化生不足，致氣血不能榮運(yùn)，則壅郁生濕，濕生熱，熱生蟲，蟲毒侵蝕外陰肌膚，則癢痛不寧。故外洗方組方以清熱燥濕、殺蟲止癢為大法，以治標(biāo)實(shí)。方中用苦參、白鮮皮、地膚子、黃柏祛風(fēng)止癢，清熱利濕，其苦降泄熱力強(qiáng)；兒茶止血生肌，收濕斂瘡；枯礬、百部、蛇床子、鶴虱燥濕止血，殺蟲止癢；白頭翁清熱解毒，消癰散結(jié)；當(dāng)歸、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎填精，養(yǎng)血活血，與大量清熱解毒、殺蟲止癢藥相佐，標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)兼施。諸藥合用，扶正祛邪，共奏清熱燥濕、殺蟲止癢之效，能夠迅速改善局部癢痛難耐之癥及外陰皮膚狀況。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，補(bǔ)骨脂能促進(jìn)黑色素生成，改善色素脫失[13-14]；方中苦參、白鮮皮、地膚子等清熱燥濕藥有增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬功能，抑制多種致病真菌的生長等作用[15-17]。

2.3 西藥重組人干擾素α-2b凝膠 重組人干擾素α-2b凝膠為現(xiàn)代生物制劑，外搽于患處，能夠提高患處免疫功能，增強(qiáng)局部營養(yǎng)，起到消炎、止癢等修復(fù)局部功能的作用[18-20]。重組人干擾素α-2b凝膠輔助中藥治療，可以有效緩解局部癢痛癥狀，有益于病變皮膚的改善及疾病的轉(zhuǎn)歸。

3 典型病例

孫某，女，49歲。2021年11月25日初診。主訴：自覺陰部干澀、瘙癢近1年?，F(xiàn)病史：近1年來自覺外陰干澀、瘙癢，經(jīng)期前后尤甚，近6個月加重，奇癢難忍，無間斷，自用鹽水清洗，無效?？淘\：外陰干澀、瘙癢，伴五心煩熱，易怒，時有烘熱汗出，腰酸腿軟，舌紅，苔少，脈弦細(xì)而數(shù)。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)型，外陰皮膚皺褶較多，皮膚較厚，表面略白。西醫(yī)診斷：VLS。中醫(yī)診斷：陰癢(肝腎虧損證)。治法：調(diào)補(bǔ)肝腎，滋陰降火。①百靈育陰湯加減內(nèi)服：熟地黃15 g，山茱萸15 g，山藥15 g，澤瀉15 g，牡丹皮15 g，茯苓15 g，白芍10 g，龜版10 g，生牡蠣20 g，甘草10 g。水煎服，每日1劑，分早、晚2次服，共15劑。②外用白斑熏洗方：苦參25 g，兒茶15 g，枯礬10 g，百部15 g，蛇床子15 g，地膚子15 g，白鮮皮20 g，鶴虱15 g，白頭翁15 g，黃柏15 g，當(dāng)歸20 g，補(bǔ)骨脂15 g。每日1劑，外用熏洗坐浴，每日1～2次，共10劑。③重組人干擾素α-2b凝膠外搽于患處，每日2～3次。2021年12月10日二診，自覺瘙癢癥狀明顯減輕，五心煩熱、腰腿酸軟癥狀減輕。初診方加白鮮皮15 g、地膚子15 g以增殺蟲止癢之效，余治療不變。守法治療45 d左右，諸癥悉除。

按：本病病變在外陰，系因肝腎不足，精血虧虛，生風(fēng)化燥，脈絡(luò)瘀阻，不榮而癢所致。腎主藏精，開竅于前后二陰，而肝主藏血，其經(jīng)絡(luò)循行于少腹，抵達(dá)陰器，精血不足，肌膚失于濡養(yǎng)，則出現(xiàn)陰部干澀、瘙癢；經(jīng)前血海下注沖任，以備經(jīng)水來潮，經(jīng)后下注之血未能及時經(jīng)脈絡(luò)回歸，則會導(dǎo)致精血愈虛，故癥狀加重；腎精不充，肝血虛損，水不涵木，肝火偏盛則易怒；陰血虧虛，陰不斂陽，陰陽失調(diào)則五心煩熱，烘熱汗出；腰為腎之外府，腎陰虛則腰酸腿軟；舌紅，苔少，脈弦細(xì)而數(shù)亦為肝腎陰虛之征象。《胎產(chǎn)心法》形容陰癢：“或痛癢如蟲行狀?！笨梢姶税Y奇癢之甚，然而又因癢之隱晦，欲搔不能，坐臥不安，苦不堪言。韓氏婦科以“乙癸同源，精血互生”為指導(dǎo)原則，治以滋水涵木、補(bǔ)肝益腎、養(yǎng)精益血，佐以祛風(fēng)除濕止癢。在治療此病的過程中，注重辨病與辨證結(jié)合，抓住肝腎兩經(jīng)在本病中的重要性，本著標(biāo)本兼治的原則，采用內(nèi)外結(jié)合的治療方法，內(nèi)服方以百靈育陰湯加減方補(bǔ)腎精、養(yǎng)肝血以治本，外用白斑熏洗方外洗及重組人干擾素α-2b凝膠外搽祛風(fēng)止癢以治標(biāo)，內(nèi)外同調(diào)，標(biāo)本同治，而收良效。

4 小結(jié)

韓氏婦科認(rèn)為，肝腎不足、精血虛少是VLS發(fā)生的主要內(nèi)在原因，壅郁生濕，濕蘊(yùn)生熱，濕熱生蟲，或血虛生風(fēng)，脈絡(luò)瘀阻，是本病的主要發(fā)病機(jī)制，強(qiáng)調(diào)內(nèi)外同治、中西并用，常以補(bǔ)腎填精、養(yǎng)血調(diào)肝為治本之法，清熱解毒、燥濕祛風(fēng)、殺蟲止癢為治標(biāo)之措，故在VLS治療中常獲良效。