韋必成 陳婷 廖伯年

腦卒中是各種原因?qū)е履X血管循環(huán)障礙引起的相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的腦部疾病的總稱，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)稱為中風(fēng)。最新數(shù)據(jù)顯示，中風(fēng)是我國成人致殘的首要原因，其患病率仍不斷上升[1]。腦卒中后常發(fā)生偏癱，患者出現(xiàn)同一側(cè)的上下肢運(yùn)動功能不同程度的損害甚至完全喪失運(yùn)動功能，導(dǎo)致患者生活自理能力衰減，降低生活質(zhì)量，加重心理負(fù)擔(dān)。通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，有別于傳統(tǒng)針法的特色針法在治療腦卒中后偏癱的過程中效果顯著，本文針對不同的針法治療偏癱進(jìn)行綜述，以期更好指導(dǎo)臨床。

1 醒腦開竅針法

醒腦開竅針法是石學(xué)敏院士基于對傳統(tǒng)的中風(fēng)病機(jī)“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”的認(rèn)識，確立的以醒腦開竅，疏通經(jīng)絡(luò)為總的治療原則的針法[2]。此針法規(guī)范了針刺時進(jìn)針的方向深度、針刺施術(shù)手法、針刺間隔時間、每個穴位應(yīng)達(dá)到的刺激量[3]。冼麗霞等[4]用醒腦開竅針法治療腦梗死偏癱患者，以水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交為主，以極泉、肩髃、曲池、尺澤、合谷、委中、足三里為輔，采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法，每個穴位行針1～3 min，四肢的穴位以肢體抽動3 次為度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，8 周以后患者的運(yùn)動功能較常規(guī)治療明顯改善。張娓等[5]使用醒腦開竅針法結(jié)合作業(yè)療法治療腦卒中上肢功能障礙患者，治療的有效率為96.67%，表明醒腦開竅針法能顯著改善運(yùn)動功能。

腦卒中發(fā)生的機(jī)制復(fù)雜，陳冠廷等[6]研究表明炎癥反應(yīng)是腦梗死發(fā)生、發(fā)展和神經(jīng)功能缺損的重要機(jī)制。醒腦開竅針法能抑制腦組織腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）等炎癥因子的合成和釋放，增加腦組織血管通透性，緩解微循環(huán)障礙，保護(hù)相應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞[7]。有研究認(rèn)為，在腦缺血過程中，核心缺血部位在極短的時間內(nèi)發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損傷，并啟動細(xì)胞凋亡和細(xì)胞自噬程序，細(xì)胞自噬在誘導(dǎo)神經(jīng)元死亡的同時可以降解受損的細(xì)胞器和異常蛋白以維持細(xì)胞的穩(wěn)態(tài)[8]。張智慧[9]研究表示醒腦開竅針法可以抑制腦出血半暗帶區(qū)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，適度激活細(xì)胞自噬，對早期大腦功能起到保護(hù)作用，促進(jìn)細(xì)胞生存，改善腦缺血病變。

2 焦氏頭針法

焦順發(fā)教授從“腧穴所在，主治所及”的傳統(tǒng)針刺治療規(guī)律中得出，中風(fēng)病位在腦部，可選取頭部腧穴治療，同時結(jié)合現(xiàn)代西醫(yī)大腦皮層功能定位理論將頭部分區(qū)，設(shè)立了16 個刺激區(qū)[10]。治療中風(fēng)后偏癱常選用運(yùn)動區(qū)、感覺區(qū)、血管舒縮區(qū)、平衡區(qū)，分別用于中風(fēng)偏癱的運(yùn)動障礙、感覺障礙、皮層性水腫及平衡障礙。郭春彪[11]用隨機(jī)對照法將60 例偏癱患者分為體針組和焦氏頭針組，治療3 個月后，焦氏頭針組神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）和日常生活能力（ADL）評分均明顯高于體針組，療效顯著。符濤等[12]采用焦氏頭針結(jié)合康復(fù)治療技術(shù)治療缺血性腦卒中患者，結(jié)果顯示焦氏頭針聯(lián)合治療效果高于單獨(dú)使用康復(fù)治療技術(shù)，說明焦氏頭針法能提高患者自主生活能力，有效降低致殘率。

焦氏頭針法廣泛應(yīng)用于腦源性疾病。王舒婭等[13]研究認(rèn)為針刺大腦皮層所投影的頭皮區(qū)產(chǎn)生的信號可能引起三叉神經(jīng)系統(tǒng)的一級二級神經(jīng)元發(fā)生會聚和相互作用，產(chǎn)生中樞敏化，加強(qiáng)大腦皮層各功能區(qū)之間的協(xié)調(diào)和代償作用，激活損傷中樞功能低下的神經(jīng)元和神經(jīng)纖維，調(diào)整神經(jīng)反射環(huán)路中各個運(yùn)動神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，提高再生神經(jīng)的運(yùn)動協(xié)調(diào)支配能力。李薇等[14]認(rèn)為焦氏頭針法能改善腦部血液循環(huán)，增強(qiáng)腦血流量，糾正異常的生理放電，減少細(xì)胞凋亡，增加神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，促進(jìn)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)，改善肢體功能活動，提高中風(fēng)偏癱患者的生活質(zhì)量。

3 薄氏腹針療法

腹針療法是由薄智云教授提出的神闕經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)理論，結(jié)合腹部全息學(xué)說發(fā)展而成的特色針刺[15]。薄教授認(rèn)為神闕向四周及全身布送氣血精微的功能居于次等地位，以臟腑為主的輸送全身氣血的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)占據(jù)主導(dǎo)地位，兩者共同調(diào)和臟腑陰陽、經(jīng)絡(luò)氣血平衡。同時設(shè)立腹部神龜全息圖，從中得出腹針療法治療偏癱的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)化處方，如天地針、引起歸元、腹四關(guān)、風(fēng)濕點(diǎn)等[16-17]。丁柳尹[18]治療痙攣性偏癱患者取引氣歸元（中脘、下脘、氣海、關(guān)元）為主穴，配合患側(cè)滑肉門、外陵、上下風(fēng)濕點(diǎn)，留針30 min，1 次/d，治療4 周后患者的臨床痙攣指數(shù)和肢體運(yùn)動功能明顯高于普通針刺組，且腹針治療過程中無不良反應(yīng)，說明腹針療法安全可靠，療效顯著。金靈青等[19]按照隨機(jī)對照原則，將60 例中風(fēng)后痙攣性偏癱患者使用腹針結(jié)合運(yùn)動療法，另外60 例患者只使用運(yùn)動療法，兩組治療8 周后發(fā)現(xiàn)腹針聯(lián)合運(yùn)動療法較單獨(dú)使用運(yùn)動療法可明顯減輕痙攣性偏癱患者痙攣程度，恢復(fù)興奮、抑制神經(jīng)遞質(zhì)的平衡。

針刺腹部穴位可修復(fù)腦卒中后的損傷腦組織。研究表明大腦與胃腸道存在雙向調(diào)節(jié)軸，即腦腸軸，腦腸軸能雙向調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫之間的相互作用，在針刺干預(yù)下，腸神經(jīng)、自主神經(jīng)等興奮上傳激活腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，神經(jīng)遞質(zhì)釋放，神經(jīng)元興奮，使神經(jīng)細(xì)胞重塑，從而間接修復(fù)腦組織損傷[20]。趙紅霞等[21]研究認(rèn)為，腦卒中發(fā)生時神經(jīng)功能損傷會引起腸道內(nèi)菌群紊亂，針刺干預(yù)能提高有益菌的數(shù)量，下調(diào)致病菌數(shù)量，抑制血清促炎因子如TNF-α、人單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）、白細(xì)胞介數(shù)-8（IL-8）等的表達(dá)，減少炎癥反應(yīng)對腦組織的損害，使肢體活動不利等癥狀得以改善。

4 靳三針療法

靳三針療法是來源于靳瑞教授多年針灸臨床應(yīng)用而創(chuàng)立出來的一種針灸學(xué)派，其臨床思路為：三針取穴，辨證補(bǔ)瀉，治神調(diào)神[22]。靳三針療法治療腦性疾病效果顯著，其中頭四項(xiàng)（腦三針、顳三針、智三針、四神針）為治療腦部疾患的特定穴組，手三針、足三針、肩三針、攣三針為治療偏癱輔穴。高品操等[23]在運(yùn)動再學(xué)習(xí)技術(shù)的基礎(chǔ)上針刺患側(cè)顳三針、手三針、足三針、攣三針、肩三針等穴位治療腦卒中后上肢功能障礙患者，治療2 個月后試驗(yàn)組NIHSS 下降幅度、運(yùn)動功能評定量表上升幅度均優(yōu)于對照組，可見靳三針療法治療偏癱有較好效果。李子康等[24]應(yīng)用運(yùn)動整復(fù)療法結(jié)合顳三針、攣三針治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓，發(fā)現(xiàn)其治療效果明顯優(yōu)于單獨(dú)使用康復(fù)治療，可顯著改善患者的肢體痙攣。

顳三針針刺部位位于感覺區(qū)和運(yùn)動區(qū)在顳部的投射區(qū)，針刺顳區(qū)的穴位，產(chǎn)生的神經(jīng)沖動上傳至受損腦區(qū)，刺激腦部血管擴(kuò)張建立新的側(cè)支循環(huán)，激活神經(jīng)元細(xì)胞重塑，維持正常的腦功能代償，以改善腦卒中患側(cè)肢體異常功能障礙[25]。攣三針包括手、足攣三針，上肢下肢攣三針?biāo)x穴位，基本分布在神經(jīng)干周圍。研究表明強(qiáng)有力的針感產(chǎn)生的神經(jīng)沖動在肢體局部可平衡主動肌和拮抗肌之間的肌力，誘發(fā)分離運(yùn)動，同時神經(jīng)沖動信號可上傳至中樞，使患側(cè)病變腦組織區(qū)域循環(huán)代謝及相關(guān)神經(jīng)介質(zhì)的活性發(fā)生改變，激活病變周圍腦組織的潛在功能，故通過此種外周針刺刺激干預(yù)，可強(qiáng)化對大腦皮層的正性反饋與輸入[26]。

5 王氏手足十二針

王樂亭先生經(jīng)大量的實(shí)踐驗(yàn)證創(chuàng)立了治療中風(fēng)的13 套穴方，其中手足十二針為治療偏癱的首選穴方，由雙肘關(guān)節(jié)以下的合谷、曲池、內(nèi)關(guān)和雙膝關(guān)節(jié)以下的足三里、陽陵泉、三陰交組成，其特點(diǎn)為：先針刺健側(cè)，后針刺患側(cè)，補(bǔ)其正氣，祛其邪氣[27-28]。黃建梅等[29]基于隨機(jī)對照治療68 例中風(fēng)恢復(fù)期患者的臨床觀察試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)35 例接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合手足十二針治療的患者的NIHSS、Barthel 指數(shù)及Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評分（FMA）明顯優(yōu)于單獨(dú)使用康復(fù)訓(xùn)練組。王新偉等[30]在常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)治療的方案上使用手足十二針，證實(shí)了王氏手足十二針能夠有效改善患者痙攣及神經(jīng)損傷程度，而且優(yōu)于單純康復(fù)基礎(chǔ)治療組。

王氏手足十二針治療腦卒中后運(yùn)動功能受損的效果確切，但其作用機(jī)制有待于進(jìn)一步探尋。劉璐等[31]通過觀察手足十二針法治療缺血性腦卒中患者前后的神經(jīng)可塑性指標(biāo)及臨床療效指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組的神經(jīng)可塑性指標(biāo)及臨床療效指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，表明手足十二針療法通過增強(qiáng)病灶側(cè)大腦初級運(yùn)動區(qū)（MI 區(qū)）興奮性，降低病灶對側(cè)MI區(qū)興奮性，促進(jìn)雙側(cè)初級運(yùn)動皮層興奮性平衡的重建，激活神經(jīng)元的自我重塑程序，從而改善肢體運(yùn)動功能。陳天竹等[32]認(rèn)為腦卒中患者M(jìn)I 區(qū)受損后，患側(cè)M1 區(qū)對健側(cè)M1 區(qū)及健側(cè)小腦的抑制作用下降，健側(cè)M1 區(qū)對患側(cè)小腦的抑制增強(qiáng)，致使患者產(chǎn)生隨意運(yùn)動方面的功能障礙，針刺可通過調(diào)節(jié)病灶側(cè)與健側(cè)M1 區(qū)（iM1-cM1）的功能連接，影響到健側(cè)M1 區(qū)激活度及其與患側(cè)小腦的DTC 通路，改善偏癱癥狀。

6 平衡針法

平衡針法是王文遠(yuǎn)教授所創(chuàng)，王教授認(rèn)為大腦是人體的最高自我平衡系統(tǒng)，通過針刺外周神經(jīng)特定靶穴實(shí)現(xiàn)大腦中樞的自我調(diào)節(jié)，啟動自我修復(fù)程序，可實(shí)現(xiàn)治療疾病的目的，同時其根據(jù)神經(jīng)網(wǎng)分布，確定了治療大部分慢性疾病的38 個平衡穴位，偏癱常選偏癱穴、臀痛穴、膝痛穴、肩痛穴、踝痛穴等，其中偏癱穴是交叉取穴原則，其他穴位均取偏癱同側(cè)[33]。位娜娜等[34]治療腦卒中偏癱患者，在運(yùn)動再學(xué)習(xí)治療的基礎(chǔ)上選取偏癱穴、督痛穴、膝痛穴等以探測平衡針的療效，治療8 周后發(fā)現(xiàn)接受平衡針治療患者的FMA-下肢部分（FMA-L）評分、Berg 平衡量表（BBS）評分及偏癱步態(tài)分析指標(biāo)均明顯高于對照組，可見平衡針法治療偏癱有一定效果。

平衡針的作用機(jī)制并不十分明確，目前主要認(rèn)為是“三靶”（靶點(diǎn)、靶軸、靶位中樞調(diào)控）機(jī)制[35]。針刺受中樞神經(jīng)系統(tǒng)支配的外周神經(jīng)靶點(diǎn)，刺激信號由信息通路傳至中樞神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽及內(nèi)分泌激素產(chǎn)生，促使內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變，在大腦中樞靶軸的整合下，進(jìn)而達(dá)到病變靶位新的平衡。陳杰夫等[36]研究表示平衡針能調(diào)節(jié)血清中降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、一氧化氮（NO）、緩激肽（BK）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、P 物質(zhì)（SP）水平，改善血液流變，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，清除氧自由基，提高感覺和運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度，從而改善臨床癥狀，且安全性高。

7 結(jié)論

不同名家的特色針法學(xué)術(shù)思想各有千秋，取穴方案、針刺手法不盡相同，但治療效果均明顯高于單獨(dú)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及西醫(yī)治療，且操作方便，在臨床治療上有巨大的發(fā)展?jié)摿?。查閱近年來特色針法治療腦卒中后偏癱的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)存在一些不足：（1）特色針法的研究報(bào)道較少，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏規(guī)范的操作模式，應(yīng)大力推廣臨床使用，制定規(guī)范的研究標(biāo)準(zhǔn)。（2）特色針法療效明確，但其發(fā)揮療效的機(jī)制尚未完全明確，若兩種及兩種以上的特色針法一起使用，其療效是否1+1＞2，應(yīng)加強(qiáng)針法機(jī)制的基礎(chǔ)研究。（3）研究過程中存在治療周期不統(tǒng)一、治療周期較短、后期無隨訪追蹤等問題，可規(guī)范治療周期，增加隨訪觀察，以更好地評判特色針法治療腦卒中后偏癱的效果。