朱初明，張殿彩，楊 力

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普通外科，江蘇 南京，210029)

食管胃結合部腫瘤發(fā)病率逐漸增高，全胃切除是其主要術式之一。自1999年Uyama等[1]首次報道腹腔鏡全胃切除術以來，腹腔鏡胃癌根治性全胃切除受到越來越多的關注。目前淋巴結清掃范圍已達成共識并形成規(guī)范[2]，而腹腔鏡下消化道重建與開放手術相比具有很大的差異及自身特點，尤其全腹腔鏡下全胃切除的重建方式，由于位置高深，具體哪種重建方式能有效降低手術難度及手術風險并兼顧腫瘤學安全性、更好的生活質量，迄今為止并未達成統(tǒng)一的標準。

除少數中心開展手工吻合外，腹腔鏡全胃切除消化道重建主要包括管型吻合及線型吻合[3-4]。管型吻合因為食管切除的位置可以更高，適應證也相對更廣，主要用于腔鏡輔助食管空腸吻合，全腹腔鏡下管型吻合主要以Orvil吻合、反穿刺法為主，此外還包括腔鏡下置入折疊荷包鉗等方法，其目的都是降低抵釘座置入食管的難度，但管型吻合需要輔助切口下利用切口保護套及無菌手套組成密閉裝置重建氣腹，吻合時后方顯露差，空腸輸出袢黏膜被打閉風險及術中污染、吻合口狹窄、漏的比率大于線型吻合器，并且Orvil費用高昂，還需麻醉師配合置管，團隊要求較高[5]，因此全腔鏡下管形吻合重建受到了諸多限制。相比管型吻合，全腹腔鏡下線型吻合易于在狹小的空間操作，對手術視野影響較小，吻合口管徑更大，不易發(fā)生吻合口狹窄等并發(fā)癥，尤其對于BMI較高、術中顯露較困難的患者更具優(yōu)勢[6]。

目前腹腔鏡全胃切除線型吻合主要代表有overlap吻合與π吻合[7-8]。overlap吻合要求先離斷食管，檢查標本或術中快速冰凍切片確定切緣陰性后再行重建，安全性得到保障，因此適應證較寬，也是腹腔鏡下最常選用的方法之一，但離斷食管后，食管殘端回縮，尤其對于腹段食管較短或食管切除位置較高的患者，食管空腸吻合位置較深，暴露困難，手術難度與風險較大，且共同開口多采用手工縫合，費時費力，對外科醫(yī)師腔鏡技術的要求也比較高。而π吻合相較overlap吻合食管先不離斷，在食管有效牽拉情況下完成食管空腸側側吻合，并利用“三合一”技術在完成食管空腸離斷的同時關閉共同開口，避免了overlap共同開口關閉費時費力的問題，方便快捷，手術難度明顯降低，手術時間明顯縮短。但傳統(tǒng)的π吻合空腸系膜不離斷，部分患者存在吻合口張力較大的問題，此外面臨著先完成重建后切除腫瘤檢查標本進行切緣判斷的問題，存在腫瘤安全學隱患，因此也遭到了許多學者的質疑，手術適應證也明顯受限。自2016年筆者所在團隊首次在國內報道π吻合以來[9]，如何將具有顯著優(yōu)勢的π吻合揚長避短，并在保證其腫瘤學安全性前提下進一步擴大適應證，尤其Siewert Ⅱ型胃食管結合部腫瘤中的應用，筆者對π吻合進行了不斷的探索與思考，并進行了程序化的改良，主要包括系膜血管離斷減少系膜張力；術前胃鏡腫瘤上緣2 cm定位評估；切緣陽性的應對措施及預準備；手術安全相關細節(jié)的優(yōu)化。

1 系膜血管的離斷

經典的π吻合是不離斷系膜行食管空腸吻合，對于系膜張力較大者有增加吻合口漏的風險，因此不適合選擇[10]。我們對探查系膜張力較大的患者常規(guī)采取系膜血管的離斷，離斷方式根據患者體型、系膜肥厚程度等具體情況可分別選擇輔助切口體外離斷、腹腔鏡下離斷。前者先于腔鏡下標記距Treitz韌帶25～30 cm空腸，利用上腹部取標本小切口提出體外行空腸系膜離斷，獲得遠端空腸足夠的距離后，完成體外空腸側側吻合及系膜裂孔的關閉，最后腔鏡下行食管空腸π吻合。對于腸系膜較肥厚、體外游離困難的患者，先于鏡下離斷系膜血管，完成食管空腸π吻合，檢查標本切緣后，再從取標本小切口提出空腸完成空腸側側吻合及系膜裂孔的關閉[11]，通過上述兩種方式解決了系膜張力不確定因素導致適應證受限的問題。兩種系膜血管離斷方式不同，重建的順序也不一樣，前者是先腸腸吻合，再完成食管空腸π吻合，后者則相反。

2 術前胃鏡腫瘤上緣2 cm定位評估

π吻合是先完成食管空腸吻合后再檢查標本確定切緣，一旦切緣可疑陽性則存在安全隱患，因此π吻合適應證病變部位一般不超過齒狀線，適應證范圍比較小[12]。既往經驗是通過術前胃鏡定位腫瘤上緣，術中經食管開口肉眼觀察切緣距離，此時的食管為牽拉狀態(tài)，切緣安全距離的判斷不夠精準，存在局限性。我們通過程序化改良，術前胃鏡測量腫瘤上緣距齒狀線的距離，并于腫瘤上緣2 cm安全距離鈦夾定位，命名為安全點，此時食管處于無牽拉狀態(tài)，術中切開食管的位置位于預計安全點的上方，切開再次探查安全鈦夾，可明確切緣安全性，根據鈦夾的切開位置與鈦夾的距離在切開口側上方利用“三合一”技術離斷空腸與食管。根據2018版《食管胃結合部腺癌外科治療中國專家共識》，Siewert Ⅱ型食管胃結合部腺癌食管受累小于3 cm，食管切緣距離最少2 cm[13]，據此我們可推斷出最大目標食管裸化長度為11 cm(加上60 mm切割閉合器長度)，通過程序化改良術前胃鏡腫瘤上緣2 cm精準定位評估、充分游離足夠目標長度食管及術中切開探查，保證了安全切緣距離并最大限度降低了切緣陽性的可能性，π吻合的適應證也因此進一步擴大。

3 切緣陽性的應對措施及預準備

主要包括選取上腹正中輔助切口與空腸袢預留長度約60 cm。吻合結束后檢查切緣，萬一切緣陽性，利用上腹部取標本切口延長，轉輔助切口下犧牲10～15 cm空腸袢，重新管型吻合完成重建，這樣空腸袢尚有45～50 cm的距離可以抗反流，避免繞臍或偏下方的切口、擔心空腸袢距離過短引起反流造成的被動[12]。

4 部分手術細節(jié)的優(yōu)化

如腫瘤累及食管3 cm內，食管空腸吻合位置相對較深，因而對食管周圍的空間顯露要求較高，除常規(guī)肝臟左葉懸吊外，游離懸吊膈肌食管裂孔也很重要，必要時需切開部分右側膈肌腳[13]，一是利于食管的充分游離，二是便于食管空腸吻合的頂點也是吻合口張力最大處的加強，建議常規(guī)“8”字縫合加固。此外，食管空腸離斷后的殘端及共同開口交匯處的處理，建議采用倒刺線連續(xù)縫合，對減少吻合口漏、出血具有一定意義。關于空腸系膜裂隙及Petersen間隙的關閉，建議采用倒刺線的連續(xù)縫合，簡便易行，但應注意避免造成系膜血管的損傷出血。

5 結 語

通過筆者單中心的臨床實踐，取得了較好的臨床效果，說明π吻合的程序化改良安全可行，尤其對于Siewert Ⅱ型食管胃結合部腺癌食管受累小于3 cm，通過系膜離斷及術前胃鏡腫瘤上緣2 cm定位評估改進，在獲得更高安全切緣的同時，降低了手術難度，縮短了手術時間，加上部分手術細節(jié)的優(yōu)化，降低了手術風險，進一步擴大了π吻合的適應證。但我們臨床例數還較少，期待樣本量的擴大，并開展相關的臨床研究進一步加以證實推廣。