張林琳，汪銘潔

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

在男性新生兒中，尿道下裂是僅次于隱睪的第二大常見泌尿系統(tǒng)先天性異常，發(fā)病率為1/300左右。胚胎形成期間，陰莖結(jié)構(gòu)閉合不完全，尿道開口向陰莖腹側(cè)移位，最終形成尿道下裂。尿道下裂根據(jù)術(shù)前尿道口位置分為近端型尿道下裂和遠(yuǎn)端型尿道下裂，約70%患者為遠(yuǎn)端型，30%為近端型[1]。近端型尿道下裂常伴有相關(guān)生殖器發(fā)育異常，如陰莖腹側(cè)彎曲、陰莖腹側(cè)皮膚缺損、陰莖頭扁平、陰莖扭轉(zhuǎn)和陰莖陰囊轉(zhuǎn)位等[2]。尿道下裂的影響包括尿流噴灑、無法以站立姿勢排尿，成人之后陰莖下曲導(dǎo)致性交困難、精液射入陰道困難，最終出現(xiàn)生育問題以及患者對生殖器外觀不滿意等問題。手術(shù)是治療尿道下裂唯一的有效手段。尿道下裂修復(fù)的主要目的是恢復(fù)正常的功能和外觀，修復(fù)的最佳年齡為6～18個(gè)月，具體取決于尿道下裂的嚴(yán)重程度和陰莖發(fā)育條件等。手術(shù)治療步驟主要包括陰莖彎曲矯正和尿道成形。

1 陰莖彎曲的矯正

近端型尿道下裂一般表現(xiàn)為尿道口位置靠近陰囊且伴有陰莖下彎。近年來外科醫(yī)生多以30°作為是否需要手術(shù)糾正彎曲的臨床分界點(diǎn)。幾乎所有近端型尿道下裂患者都伴有不同程度的陰莖彎曲，一項(xiàng)研究對75例近端型尿道下裂患者用陰莖脫套后人工勃起試驗(yàn)的方法評估下曲率，發(fā)現(xiàn)1例患者(1%)的曲率<30°，22例患者(30%)的曲率為30～45°，52例患者(69%)曲率>45°[3]。評估尿道下裂嚴(yán)重程度時(shí)，需要將曲率納入分類標(biāo)準(zhǔn)，為此需要制定術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后隨訪期間客觀評估曲率的方法[4]。目前評估方法主要有肉眼判斷、量角器測量、APP照片識別等[4]，但都存在客觀因素導(dǎo)致的準(zhǔn)確性較低的問題，如參考線設(shè)置不同、皮下脂肪對近端陰莖體的遮蓋或照片角度不同等，并且在隨訪過程中，患者及家屬自行測量或外科醫(yī)生門診測量時(shí)，測量精度較術(shù)前全身麻醉狀態(tài)下人工勃起試驗(yàn)時(shí)低，這導(dǎo)致目前并無關(guān)于術(shù)前術(shù)后曲率對比、是否存在復(fù)發(fā)彎曲的客觀臨床研究。

造成陰莖腹側(cè)彎曲的主要原因有：①腹側(cè)皮膚缺陷導(dǎo)致的牽拉；②腹側(cè)異常Dartos筋膜牽拉；③尿道板短縮牽拉。在近端型尿道下裂手術(shù)中尿道板是否保留一直存在爭議。SNODGRASS等[5]曾通過廣泛尿道板剝離術(shù)、海綿體尿道松解術(shù)使重度腹側(cè)彎曲患者尿道板的保留率從57%提高至87%，但部分術(shù)后患者出現(xiàn)了新發(fā)尿道狹窄[6]；④陰莖海綿體白膜背腹側(cè)比例失調(diào)，即陰莖腹側(cè)白膜長度小于背側(cè)白膜長度。對于矯正陰莖彎曲有如下手術(shù)方式。

1.1 陰莖皮膚脫套和Dartos筋膜分離一項(xiàng)研究認(rèn)為大多數(shù)患者可以通過單獨(dú)松解皮膚和游離Dartos筋膜來實(shí)現(xiàn)陰莖伸直[8]：該研究涵蓋了182例近端型尿道下裂伴陰莖腹側(cè)彎曲的患者，其中彎曲<45°的患者全部得到完全矯正、彎曲>90°的患者有74%得到完全矯正。但是另一項(xiàng)研究顯示，在137例近端型尿道下裂修復(fù)中，經(jīng)過脫套和Dartos分離后，彎曲<30°、30～45°和>45°患者的矯正率分別為77%、52%和40%[8]。因此是否只用陰莖皮膚脫套和Dartos筋膜分離糾正彎曲仍存在爭議。目前認(rèn)為各研究的差異性可能與個(gè)體、種族、游離方法以及尿道重建方式有關(guān)。

1.2 橫斷尿道板2011年之前，研究者認(rèn)為可以廣泛游離尿道板并用于隨后的尿道成形術(shù)，因?yàn)槟虻篮湍虻腊寰哂幸欢ǖ膬?nèi)在彈性和動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。SNODGRASS等[9]從陰莖海綿體部分離尿道板并用于后期尿道重建，結(jié)果顯示保留尿道板不會(huì)增加TIP尿道成形術(shù)并發(fā)癥的發(fā)病率。但在對29例近端型尿道下裂行尿道板保留和尿道游離TIP 術(shù)后患者隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，有17%的患者出現(xiàn)尿道狹窄。同時(shí)，由于尿道板會(huì)持續(xù)牽拉陰莖腹側(cè)，術(shù)后陰莖彎曲復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加[5-6]。目前國外泌尿外科醫(yī)生越來越多地傾向于在手術(shù)時(shí)橫斷尿道板來降低并發(fā)癥的發(fā)病率(從2011年的15%升至2017年的87%)[4]。

1.3 糾正陰莖腹側(cè)彎曲在橫斷尿道板后，部分患者仍會(huì)存在不同程度的陰莖腹側(cè)彎曲，需要使用陰莖腹側(cè)白膜延長術(shù)或陰莖背側(cè)白膜折疊術(shù)進(jìn)一步糾正彎曲。一項(xiàng)比較背側(cè)折疊術(shù)和腹側(cè)延長術(shù)在初次近端型尿道下裂修復(fù)術(shù)中矯正陰莖下彎效果的薈萃分析顯示，與腹側(cè)延長術(shù)相比，背側(cè)折疊術(shù)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高：在單獨(dú)使用背側(cè)折疊術(shù)的患者中，25.4%的患者(31例)觀察到復(fù)發(fā)陰莖下彎；而使用腹側(cè)延長術(shù)時(shí)，僅有5.3%的患者(24例)觀察到復(fù)發(fā)陰莖下彎[10]。在腹側(cè)延長術(shù)中，腹側(cè)體部切開術(shù)的復(fù)發(fā)率最低 (4%)，其次是小腸黏膜下層(small intestinal submucosa，SIS)脫細(xì)胞基質(zhì)移植(4.2%) 和睪丸鞘膜瓣/游離移植物(5%)。目前的觀點(diǎn)是：橫斷尿道板后，若陰莖彎曲曲率>30°則建議行腹側(cè)延長術(shù)；若<30°則建議行背側(cè)折疊術(shù)[4]。

1.3.1陰莖腹側(cè)白膜延長術(shù) 目前主要有3種術(shù)式：①腹側(cè)白膜成形術(shù)(corporoplasty)是在最大曲率點(diǎn)的腹側(cè)(從3點(diǎn)至9點(diǎn)，即陰莖周長的一半)進(jìn)行海綿體白膜橫向深切口矯直陰莖，然后用睪丸鞘膜瓣或移植物填補(bǔ)關(guān)閉切口，但之后的尿道重建必須以帶蒂皮瓣作為新尿道。②仙女切割法(fairy cuts)是在最大曲率點(diǎn)腹側(cè)白膜做多個(gè)橫向小切口實(shí)現(xiàn)陰莖伸直。③橫向三刀法(three corporotomies)可看作腹側(cè)白膜成形術(shù)式的改進(jìn)，在腹側(cè)白膜做橫向三切口(每個(gè)切口從2點(diǎn)至8點(diǎn))，中間切口位于最大曲率點(diǎn)，另外兩個(gè)切口上下分別為4 mm，切口深度未及海綿狀組織。該方法以一種更標(biāo)準(zhǔn)化的方式實(shí)現(xiàn)了與“仙女切割”相同的目標(biāo)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在行腹側(cè)延長術(shù)的患者中，最高有35%的患者接受了腹側(cè)白膜成形術(shù)式，最高有75%的患者(范圍37%～75%)接受了橫向三刀法術(shù)式[4]。這可能是因?yàn)闄M向三刀法術(shù)式易于操作、耗時(shí)短，且預(yù)后與其他術(shù)式相比無明顯差異。盡管腹側(cè)白膜延長術(shù)可以糾正陰莖彎曲且不會(huì)縮短陰莖長度，但目前并沒有明確的判斷有臨床意義陰莖彎曲的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也沒有關(guān)于青春期后陰莖外觀及功能的可靠隨訪數(shù)據(jù)，因此術(shù)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者具體情況，合理謹(jǐn)慎地使用該術(shù)式。

1.3.2陰莖背側(cè)白膜折疊術(shù) 陰莖背側(cè)白膜折疊術(shù)的使用率要低于陰莖腹側(cè)延長術(shù)，但在某些特定情況下，如尿道正常的單純陰莖彎曲或術(shù)后復(fù)發(fā)陰莖彎曲時(shí)，術(shù)者可以考慮使用操作更簡單的陰莖背側(cè)白膜折疊術(shù)來糾正彎曲。它主要有以下2種術(shù)式：①Nesbit術(shù),先游離并抬高陰莖背側(cè)的神經(jīng)血管束，再在陰莖最大曲率點(diǎn)的白膜做2條橫行切口，然后縫合切口；②單一中線切開縫合：這種術(shù)式不游離神經(jīng)血管束，也不切開白膜，只在陰莖最大曲率點(diǎn)的背側(cè)做一縱向淺切口橫向縫合。這2種術(shù)式在治療效果上未發(fā)現(xiàn)明顯差異，也并沒有研究數(shù)據(jù)說明Nesbit術(shù)會(huì)明顯損傷陰莖血管神經(jīng)束[4]。

2 尿道成形術(shù)

2.1 近端型尿道下裂在近端型尿道下裂手術(shù)中，術(shù)式選擇往往和是否橫斷尿道板有密切的關(guān)系。一般情況下，如果保留尿道板可以糾正陰莖彎曲，一期手術(shù)可以作為首選，例如從陰莖海綿體廣泛游離尿道板和尿道并用于后期的尿道重建[9]。但隨著選擇不保留尿道板的外科醫(yī)生越來越多，帶蒂皮瓣或游離移植物的分期尿道成形術(shù)使用率在逐漸增加[11]。關(guān)于一期手術(shù)和分期手術(shù)的優(yōu)劣，有研究顯示，分期手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率比一期手術(shù)低(20%vs.45%)[12]，但也有研究者采用4種不同的一期或分期修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥發(fā)生率沒有顯著區(qū)別，分期手術(shù)的患者滿意度要高于一期手術(shù)。對術(shù)者而言，經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)可能比術(shù)式的選擇更為重要[13]。因此，外科醫(yī)生可以結(jié)合自身和患者的具體情況選擇合適的手術(shù)方式。

此外，尿道重建也受陰莖矯直術(shù)式的影響，如果使用腹側(cè)白膜成形術(shù)，尿道重建就只能使用帶蒂皮瓣作為新尿道；如果想使用游離移植物進(jìn)行尿道重建，最好使用橫向三刀法或仙女切割法進(jìn)行陰莖腹側(cè)延長或直接進(jìn)行陰莖背側(cè)折疊。

2.1.1一期手術(shù) 有尿道板縱切卷管成形(TIP)術(shù)、Duckett術(shù)、onlay-tube-onlay術(shù)、onlay-on-albuginea術(shù)、雙面管狀包皮皮瓣成形術(shù)(DFPIF)等。除了Duckett術(shù)等經(jīng)典術(shù)式外，DFPIF術(shù)近年來也被認(rèn)為是近端型尿道下裂一期修復(fù)的不錯(cuò)選擇[14-15]。

2.1.2分期手術(shù) 分期手術(shù)主要分為帶蒂皮瓣和游離移植物。帶蒂皮瓣：主要有Byars皮瓣、包皮島狀皮瓣等。起先由于技術(shù)限制，帶蒂皮瓣修復(fù)并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于游離移植物，但隨著技術(shù)的發(fā)展，偏好使用帶蒂皮瓣修復(fù)的外科醫(yī)生也在逐漸增加[16]。游離移植物：傳統(tǒng)的移植物主要有包皮內(nèi)板游離移植、頰黏膜移植、睪丸鞘膜游離移植等[17]。其中，口腔頰黏膜因可取材面積大、患者對取材部位不適感輕、取材部位黏膜可再生、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率不高而受到歡迎[18]。然而，進(jìn)入青春期后，由于新尿道可能不隨陰莖的發(fā)育而伸長，部分自體移植物術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)陰莖彎曲復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)性尿道狹窄、繼發(fā)性尿道炎等并發(fā)癥，且并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)隨著時(shí)間推移而增長[19]。為了解決這個(gè)問題，近年來，利用組織工程材料逐漸成為尿道下裂修復(fù)的熱點(diǎn)。

用于新尿道成形的組織工程材料應(yīng)具備生物相容性、生物降解性、順應(yīng)性、防水性等特點(diǎn)。它主要由聚合物、細(xì)胞外基質(zhì)形成的支架和覆蓋其表面的細(xì)胞層構(gòu)成，植入尿道后，材料兩側(cè)的自體尿道上皮細(xì)胞會(huì)沿著新尿道爬行，最終成為愈合的自體新生尿道，支架則逐漸降解吸收[20]。

目前，支架主要有人工聚合物材料、天然聚合物材料、異種/同種組織脫細(xì)胞基質(zhì)等。①人工聚合物材料：聚左旋乳酸-聚己內(nèi)酯聚合物復(fù)合膜已被證明符合尿道組織工程學(xué)并適合人類尿道上皮細(xì)胞生長，但它需要經(jīng)過表面處理才能使細(xì)胞附著[21]；②天然聚合物材料：被尿道組織工程學(xué)研究的天然聚合物有很多種，包括膠原蛋白、透明質(zhì)酸衍生物、海藻酸鹽等。其中，絲素蛋白表現(xiàn)出良好的生物相容性和機(jī)械特性，且有多種細(xì)胞成功在它表面附著生長[22-23]；③異種/同種組織脫細(xì)胞基質(zhì)：這種支架保留了大部分結(jié)構(gòu)性膠原蛋白和蛋白多糖，在盡可能保證結(jié)構(gòu)完整性的同時(shí)保留了生物活性生長因子，可促進(jìn)細(xì)胞增殖[24]。目前被用來研究的脫細(xì)胞基質(zhì)來源主要有小腸黏膜下層、羊膜等。

用來覆蓋支架的細(xì)胞主要是尿道上皮細(xì)胞和頰黏膜細(xì)胞，目前還未發(fā)現(xiàn)二者增殖能力有明顯差異[25]。獲取頰黏膜細(xì)胞的方式主要是頰黏膜活檢，獲取尿道上皮細(xì)胞的主要方式有內(nèi)鏡下膀胱組織活檢或膀胱沖洗液。此外，多種細(xì)胞組織的共培養(yǎng)效果可能強(qiáng)于單種細(xì)胞組織培養(yǎng)[26]。

目前，部分組織工程學(xué)替代游離移植物已在動(dòng)物模型中有出色的表現(xiàn)，但在臨床研究中效果不一，且沒有大量的長期隨訪數(shù)據(jù)支持，仍處于探索階段。

2.2 遠(yuǎn)端型尿道下裂遠(yuǎn)端型尿道下裂癥狀較近端型輕，且術(shù)后并發(fā)癥率較低，目前已經(jīng)發(fā)展出多種成熟的術(shù)式，總體并發(fā)癥發(fā)生率為8%，其中尿道皮膚瘺最為常見，發(fā)生率為4%[27]。

2.2.1尿道口前移陰莖頭成形(MAGPI)術(shù) MAGPI術(shù)由DUCKETT于1981年率先開展，10年間有1 111例患者接受此術(shù)式，二次手術(shù)率為1.2%[28]。

2.2.2TIP術(shù) TIP術(shù)利用尿道板作為新尿道進(jìn)行尿道重建，在1 872例遠(yuǎn)端尿道下裂病例中，術(shù)后并發(fā)癥(瘺管和尿道狹窄)發(fā)生率為6.9%[29]。SNODGRASS等[30]認(rèn)為TIP術(shù)后尿道口和龜頭外觀較為正常。

2.2.3尿道口基底血管皮瓣成形(Mathieu)術(shù) Mathieu術(shù)也是保留尿道板的術(shù)式。它利用陰莖腹側(cè)帶蒂皮瓣重建新尿道。在1 496例遠(yuǎn)端尿道下裂病例中，術(shù)后并發(fā)癥(瘺管和尿道狹窄)發(fā)生率為6.7%[29]。盡管SNODGRASS等[30]認(rèn)為TIP術(shù)和Mathieu術(shù)治療遠(yuǎn)端尿道下裂的效果無明顯差異，一項(xiàng)包含1 572例患者的薈萃分析[31]顯示，TIP術(shù)和Mathieu術(shù)尿道皮膚瘺發(fā)病率(均為13%，例數(shù)分別為90例和115例,P=0.73)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Mathieu術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率低于TIP術(shù)(2%vs.5%,P<0.01)。

尿道下裂的手術(shù)治療術(shù)式多種多樣，需術(shù)前綜合評估患者局部解剖學(xué)特點(diǎn)，包括陰莖彎曲程度及尿道口位置，以及局部皮膚組織學(xué)特點(diǎn)，制定個(gè)體化的手術(shù)治療方案。