錢琳琳，馬曉北

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,北京 100700；2.中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院,北京 100700)

吳又可，江蘇吳縣人，明末清初著名疫病學(xué)家。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在吳氏生活的時代(1582-1652)，江南地區(qū)共發(fā)生溫疫26次[1]。而時醫(yī)多以傷寒法治療溫疫，吳氏有感于此，認(rèn)為溫疫與傷寒雖皆為急癥，但感邪有霄壤之異，治法亦有南北之別。吳氏痛惜病者不死于病，而死于醫(yī)。故靜心窮理，著成中國醫(yī)學(xué)史上第一部系統(tǒng)論述溫疫的專著——《溫疫論》一書。

吳氏在書中重視正邪之間的關(guān)系。一方面，他在《溫疫論·原病篇》中提出：“本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而承”[2]。認(rèn)為正氣的強(qiáng)弱對疾病是否發(fā)生起著決定作用，正如《靈樞·百病始生》云：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人。”另一方面，他首次提出“戾氣”致病學(xué)說，認(rèn)為溫疫病是由“戾氣”這種邪氣引起的，邪氣的侵襲是疾病發(fā)生的外部條件。故在疫病的治療上重視扶正祛邪法的應(yīng)用。在治療上善用下法祛邪，主張“客邪貴乎早逐”“邪不去則病不愈”，同時強(qiáng)調(diào)祛邪勿傷正氣。筆者發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代學(xué)者多對吳氏祛邪的思想及應(yīng)用進(jìn)行了深入地挖掘和研究，而對扶正思想及應(yīng)用少有涉獵，現(xiàn)針對吳氏在祛疫過程中應(yīng)用扶正法的特點(diǎn)進(jìn)行論述。

1 吳又可的正邪觀

中醫(yī)“正邪”的概念最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(下文簡稱《內(nèi)經(jīng)》)?！端貑枴ち⒅即笳撈吩疲骸胺瞧湮粍t邪，當(dāng)其位則正，邪則變甚，正則微”[3]。這指出正邪乃事物的對立面。吳氏《溫疫論·原病》亦云：“正氣被傷，邪氣始得張溢”[2]2?！稖匾哒摗けI汗》云：“邪氣盛為實(shí)，正氣奪為虛”[2]19。這些都是對《內(nèi)經(jīng)》正邪理論的發(fā)揮。

正氣，主要指其對外界環(huán)境的適應(yīng)能力、抗邪能力、康復(fù)能力,簡稱為“正”[4]。正氣范圍十分廣泛，包括精、氣、血、津液以及臟腑經(jīng)絡(luò)等組織器官的功能等。吳氏在治療疫病時強(qiáng)調(diào)胃氣的重要性，認(rèn)為“胃氣能敷布于十二經(jīng)中，而容養(yǎng)百骸，毫發(fā)之間，彌所不貫”[2]1。他從生理上提出胃氣能夠周行全身，是滋養(yǎng)筋骨毛發(fā)的重要物質(zhì)，發(fā)揮著激發(fā)人體機(jī)能活動的作用。同時他亦指出：“蓋疫邪每有表里分傳者……一半向內(nèi)傳，則邪留于胃家”[2]16?？梢妳鞘蠈ξ笟馍聿±碜饔玫闹匾?，認(rèn)為胃氣是正氣的主要表現(xiàn)形式。正如《脾胃論》中云：“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻盵5]2。故吳氏在治療上亦以顧護(hù)胃氣、通降胃氣為主，如久病失下、正氣大虧之時，“或加人參以助胃氣”，同時強(qiáng)調(diào)愈后食粥以養(yǎng)胃氣的調(diào)理方法。

吳氏在《溫疫論》中重視“邪氣”在疫病過程中的影響，提出疫病是由一種被稱為“戾氣”的邪氣引起的，又將這種“戾氣”稱為雜氣、異氣、癘氣、疫氣。并全面闡釋戾氣的致病特點(diǎn)，認(rèn)為“戾氣”是具有傳染性、物質(zhì)性、特異性等特點(diǎn)。戾氣的傳變具有獨(dú)特性，侵犯人體并不按照先表后里的傳變規(guī)律，而是“舍于夾脊之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經(jīng)》所謂橫連膜原是也”[6]。并將疫病的傳變分為9種類型，即“九傳”。吳氏對疫病致病邪氣的認(rèn)識，突破了以往醫(yī)家對疫病所持的時氣說、伏氣說、瘴氣說以及百病皆生于六氣的觀點(diǎn)，更加符合疫病傳染的特點(diǎn)[7]。在治療上，吳氏認(rèn)為：“無邪不病，邪去而正氣得通”“疫邪首尾以通行為治”。故治療以逐邪為要，以汗、吐、下三法為主，即“諸竅乃人身之戶牑。邪自竅而入，未有不由竅而出。麻征君復(fù)增汗、吐、下三法，總是導(dǎo)引其邪打從門戶而出，可為治法之大綱，舍此皆治標(biāo)云爾”[2]46。

2 疫病正邪斗爭各階段治法及用藥特點(diǎn)

針對正氣與邪氣在疾病發(fā)展過程中各階段的關(guān)系，將吳又可治療疫病的治法及用藥特點(diǎn)分為以下五個方面。

2.1 正氣強(qiáng)盛，邪退病自愈

《溫疫論·原病》中提出：“疫邪所著，又何異耶？若其年氣來盛厲，不論強(qiáng)弱，正氣稍衰，觸之即病”[2]2。認(rèn)為疫邪能夠侵犯人體致病的主要原因是正氣的損傷，由此扶助正氣、祛除邪氣才能達(dá)到治療疾病的目的?！稖匾哒摗ぴ　吩疲骸敖癫≡诎氡戆肜?，表雖有汗，徒損真氣，邪氣深伏，何能得解？必俟其伏邪漸退，表氣潛行于內(nèi)，乃作大戰(zhàn)，精氣自內(nèi)由膜中以達(dá)表，振戰(zhàn)止而復(fù)熱……邪從汗解，名為戰(zhàn)汗。當(dāng)即脈靜身涼，神清氣爽，霍然而愈”[2]2。此時正氣強(qiáng)盛，機(jī)體抗病能力強(qiáng)，能與邪氣相抗?fàn)帯㈧钚巴獬?，表現(xiàn)為大汗淋漓的癥狀，故不用服藥也可自愈。

2.2 邪盛正傷，攻邪為主，輔以扶正

2.2.1 邪伏膜原熱郁，酸甘化陰以扶正 《溫疫論》云：“邪在口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)”[2]1“邪氣始得張溢，營衛(wèi)營運(yùn)之機(jī)乃為之阻，吾身之陽氣，因而屈曲，故為病熱”[2]2。吳氏在溫疫初起之時提出疫邪停留在脊梁骨附近，離體表不遠(yuǎn)，又接近于胃的位置，也就是《素問》和《靈樞》所說的“膜原”。疫邪初犯機(jī)體，停留在膜原，阻礙陽氣的敷布，郁而化熱，內(nèi)熱則易耗傷陰血津液，損傷人體正氣。故在創(chuàng)立達(dá)原飲時，以檳榔、厚樸、草果仁“三味協(xié)力，直達(dá)其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原”，同時配伍甘寒的知母滋養(yǎng)陰液，酸甘的白芍養(yǎng)血斂陰、扶助正氣。

2.2.2 祛疫逐邪務(wù)盡，攻下不忘扶正 吳氏重視攻下法在溫疫病中的應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)“客邪貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復(fù)”，并明確提出“勿拘于下不厭遲之說”。在使用下法時，采用《傷寒論》中的三承氣方，雖藥味相同，但劑量有所差異，同時一律在煎煮時加生姜。在全書所載的33方中，有15方后需用姜或姜棗煎服，如三消飲、白虎湯、三承氣湯、柴胡養(yǎng)榮湯、托里舉斑湯等?！稖匾哒摗ねＫ帯分性疲骸疤煸獛捉^，大兇之兆也。宜生姜以和藥性，或加人參以助胃氣”[2]26。其目的從此可探一二。吳氏用生姜的目的有三。首先，生姜味辛，能散能行，且入胃經(jīng)，能入里達(dá)表，佐以驅(qū)邪。其次，反佐寒劑起到扶助胃氣，調(diào)和藥性的作用。再次，其本身具有溫中止嘔的功效，防止承氣湯入口后因藥性強(qiáng)烈而出現(xiàn)嘔吐的情況[8]。《溫疫論·熱邪散漫》中，吳氏用白虎湯時將粳米換成藥性更溫和的炒米，即將粳米炒后使用，增強(qiáng)其益胃的功效，也是此意。綜上，吳氏雖主張攻下祛邪的治法，但在具體應(yīng)用時無時無刻不在顧護(hù)正氣。

2.3 正虛邪重，逐實(shí)以回虛

《溫疫論·補(bǔ)瀉兼施》中云：“補(bǔ)之則邪毒愈甚，攻之則幾微之氣不勝其攻，攻不可，補(bǔ)不可，補(bǔ)瀉不及，兩無生理。不得已勉用陶氏黃龍湯”[2]25。吳氏認(rèn)為此時前因失下，元?dú)獯髠岸緹胧⑴c正氣虛衰同時存在，則應(yīng)雙管齊下，攻補(bǔ)兼施。陶氏黃龍湯方出自明·陶節(jié)庵《傷寒六書》，推其源流，乃由《傷寒論》大承氣湯衍化而來，以大承氣湯加人參、當(dāng)歸、甘草、生姜、大棗、桔梗等組成。原是用于“心下硬痛，下利純清水，譫語，發(fā)渴，身熱”，即熱結(jié)旁留證，為急下存陰而用。而吳氏另辟蹊徑，將其用于治療溫疫病邪實(shí)正虛之證，認(rèn)為“參、地以回虛，承氣以逐實(shí)”[2]25。相比于后世吳鞠通所創(chuàng)制的新加黃龍湯，此方用大承氣湯攻下熱結(jié)，攻下之力較新加黃龍湯峻，并配伍人參、甘草、當(dāng)歸等益氣養(yǎng)血之品，體現(xiàn)了吳又可善用攻下以祛邪的特點(diǎn)，同時又不忘扶正補(bǔ)虛。吳氏在《溫疫論·應(yīng)補(bǔ)諸證》中提出：“設(shè)獨(dú)行而增虛證者，宜急峻補(bǔ)”[2]51“補(bǔ)之虛證稍退，切記再補(bǔ)”[2]51。他認(rèn)為若疫邪侵襲，但是人體正虛時，應(yīng)先補(bǔ)其不足，再祛其邪，然補(bǔ)虛宜峻補(bǔ)，虛退不宜再補(bǔ)。

2.4 邪去正虛，專以扶正

溫疫后期，疫邪余邪已去，正氣虛者，吳氏在各篇中散在記載了相應(yīng)的治法。一是潤腸通便，滋陰補(bǔ)血以扶正?！稖匾哒摗ご蟊恪吩疲骸坝蟠蟊銛?shù)日不行，別無他癥，此三陰不足，以致大腸虛燥，……宜六成湯”[2]32。此時病位在大腸，陰血虧損，燥傷大腸，故用君用肉蓯蓉益精血，潤腸通便，佐以當(dāng)歸、白芍、二冬養(yǎng)陰潤燥。二是益氣固表以扶正?！稖匾哒摗けI汗》云：“時疫愈后，脈靜身涼，數(shù)日后反盜汗及自汗者，此屬表虛，宜黃芪湯”[2]19。本證由陽氣虧虛、不能顧護(hù)體表、玄府不密、津液外泄所致，故吳氏用黃芪補(bǔ)氣升陽，固表斂汗。三是為養(yǎng)陰血而設(shè)的四個養(yǎng)榮湯。其中：清燥養(yǎng)榮湯為治療疫邪解后，余焰尚存，陰血枯燥；若兼表有余熱則用柴胡養(yǎng)榮湯；兼里證未凈則用承氣養(yǎng)榮湯；兼痰涎涌甚則用蔞貝養(yǎng)榮湯。如吳氏在《溫疫論·神虛譫語》云：“應(yīng)下稽遲，血竭氣耗，……而數(shù)下之，……此邪氣去，元神未復(fù)，宜清燥養(yǎng)榮湯”[2]27。此方具有滋而不膩，寒而不凝、補(bǔ)而不滯的特點(diǎn)，對于溫疫后期傷陰、余熱仍在者，頗為適宜。

2.5 病愈正虛，必養(yǎng)必和

若疫病愈后，元?dú)獠蛔?，出現(xiàn)各種病證。如《病愈結(jié)存篇》云：“溫疫下后，脈證俱平，腹中有塊，按之則疼……常做蛙聲”[2]10?！秺Z氣不語篇》云：“時疫下后，氣血俱虛，神思不清……呼之不應(yīng)”[2]27?！墩撌称吩疲骸坝杏髷?shù)日，微渴、微熱不思食者”[2]44?！吨w浮腫篇》云：“時疫愈后數(shù)日，先自足浮腫，小便如?！藲鈴?fù)也”[2]55。吳氏認(rèn)為，在這種情況下應(yīng)“但靜養(yǎng)節(jié)飲食，不藥自愈”[2]55，或“宜先與粥飲，次糊飲，次糜粥，次軟飯，尤當(dāng)循序漸進(jìn)，毋先后其時”[2]66。

3 素體正虛感邪，扶正祛邪因人而施

《溫疫論》中素體正氣不足的原因可歸為兩點(diǎn)：一是因人的體質(zhì)不同，而有正氣的盛衰；二是四損過后，即大勞、大欲、大病、久病，導(dǎo)致正氣不足。吳氏認(rèn)為體質(zhì)的差異一定程度上反映人體正氣的強(qiáng)盛，影響疫病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后，如《溫疫論·老少異治》篇中所云“蓋老年榮衛(wèi)枯澀，幾微之元?dú)庖缀亩y復(fù)也”[2]27，故在治法上應(yīng)注意“老年慎瀉”。素體虧虛在疾病的傳變上也表現(xiàn)出不同，提出“傳變不常，皆因人而使”的思想。吳氏在《溫疫論·四損不可正治》中提出大勞、大欲、大病、久病后為四損。此時氣血兩虛，陰陽并竭，若感受疫邪，在證候上的表現(xiàn)很不典型，誤用攻下的承氣湯，則“不劇即死”。故在治療上吳氏提出“不可以常法正治，當(dāng)從其損而調(diào)之”，同時“更以老少參之”。

4 結(jié)語

綜上所述，吳氏針對邪正斗爭的各階段都有相應(yīng)的治法方藥。在機(jī)體正氣強(qiáng)盛時，可通過戰(zhàn)汗而解；邪氣傷及正氣，而正氣未衰時，創(chuàng)立達(dá)原飲，配伍知母、芍藥滋陰扶正，并在運(yùn)用承氣湯時煎服生姜以扶助正氣；疫病邪盛正衰時，采用黃龍湯以補(bǔ)瀉兼施；邪去正虛創(chuàng)立四養(yǎng)榮湯、六成湯等方，主以扶正；病愈后吳氏提倡應(yīng)靜養(yǎng)節(jié)飲食；同時其還注重人體體質(zhì)不同，提出四損不可正治的觀點(diǎn)。吳又可辨治疫病經(jīng)驗(yàn)豐富，這與他所處的時代密不可分，其在《溫疫論》序中說道“崇禎辛巳，疫氣流行，山東、浙省、南北兩直，感者尤多”，故將自身多年經(jīng)驗(yàn)，歷驗(yàn)方法記錄，乃成《溫疫論》一書。而后世大多醫(yī)家學(xué)者僅重視其攻邪、攻下治疫之法，筆者細(xì)讀此書，拋磚引玉，將其扶正祛疫法進(jìn)行總結(jié)分析，以求為現(xiàn)代治疫提供借鑒。