張文嫻 劉 燕 賀倩文 蔣時紅 （河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，鄭州 450046）

三 陰 性 乳腺 癌（triple negative breast cancer， TNBC）是一種高度異質(zhì)性乳腺癌亞型，占乳腺癌總確診病例的15%～20%［1］。因其細(xì)胞分化程度低、基因組不穩(wěn)定的生物學(xué)特性，表現(xiàn)出腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）程度高、頻繁復(fù)發(fā)和高風(fēng)險轉(zhuǎn)移的臨床特征［2］。TNBC 的腫瘤分子異質(zhì)性已得到公認(rèn)，但由于缺乏相應(yīng)激素受體和HER-2 表達(dá)，特異性內(nèi)分泌療法和個性化分子靶標(biāo)治療對其并不敏感［3］，在臨床實際工作中仍缺乏以分子亞型為引領(lǐng)的治療方案。隨著在TNBC 細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)特異性抗原及單克隆抗體的出現(xiàn)，腫瘤疫苗發(fā)展技術(shù)已進(jìn)入TNBC 免疫干預(yù)的臨床試驗階段，并顯示出更寬泛的作用范圍，為TNBC 臨床治療提供了新的思路［4-5］。

治療性腫瘤疫苗是經(jīng)修飾的腫瘤細(xì)胞或抗原呈遞細(xì)胞，其原理為將腫瘤抗原以多種形式導(dǎo)入患者體內(nèi)，直接抑制腫瘤細(xì)胞的同時深度調(diào)節(jié)和觸發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng)，將主動免疫和被動免疫有機(jī)結(jié)合，克服腫瘤引起的免疫抑制狀態(tài)，誘導(dǎo)機(jī)體針對腫瘤的特異性免疫應(yīng)答，并建立長期免疫記憶，激活患者自身免疫系統(tǒng)，從而控制或清除腫瘤?，F(xiàn)就治療性腫瘤疫苗在TNBC 免疫治療中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腫瘤抗原相關(guān)疫苗

腫瘤特異性抗原（tumor-specific antigen antigen，TSA）是局限表達(dá)于腫瘤的特定抗原，針對腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)強(qiáng)大的特異性免疫攻擊，在臨床和體外研究中已評估了TSA對TNBC疫苗開發(fā)的適用性［6］。

1.1 紐約食管鱗狀細(xì)胞癌1（New York esophagealsquamous cell carcinoma-1，NY-ESO-1） NY-ESO-1是癌睪抗原代表性抗原之一，在生殖細(xì)胞和胎盤細(xì)胞中表達(dá)受限，而在腫瘤細(xì)胞中高表達(dá)，屬于TSA［7］。研究表明，NY-ESO-1 是乳腺癌亞組間唯一差異表達(dá)的抗原，是免疫療法的優(yōu)選靶點(diǎn)抗原，不僅引起體液和細(xì)胞免疫應(yīng)答，提高機(jī)體免疫能力，降低腫瘤負(fù)荷，還因為限定表達(dá)方式避免了脫靶毒性［8］。ADEMUYIWA 等［9］對215 例TNBC 患 者的 病理切片及對應(yīng)治療前的血清標(biāo)本進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)有16%TNBC 患者表達(dá)NY-ESO-1，其表達(dá)與腫瘤組織浸潤的CD8+T細(xì)胞數(shù)呈正相關(guān)，表明NY-ESO-1可能誘導(dǎo)細(xì)胞免疫和體液免疫，增強(qiáng)抗腫瘤免疫，降低腫瘤負(fù)荷，成為TNBC 新的治療靶點(diǎn)。近年關(guān)于NY-ESO-1 癌癥疫苗的研究和臨床試驗已取得了很大進(jìn)展，為增強(qiáng)疫苗接種效力，研究者通過疫苗佐劑暴露主要組織相容性復(fù)合體Ⅰ類（major histocompatibility complex Ⅰ，MHCⅠ）限制肽增強(qiáng)細(xì)胞毒性 CD8+T 淋巴細(xì)胞活性［10］。

1.2 精子蛋白17（sperm protein 17，SP17） SP17也屬于癌睪丸抗原，通常存在于男性生殖細(xì)胞，有助于精子成熟、獲能和產(chǎn)生頂體反應(yīng)。已證實SP17在卵巢癌、食道癌、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤和嗅神經(jīng)母細(xì)胞等多種腫瘤中異常表達(dá)，是腫瘤免疫治療的候選靶點(diǎn)［11］。MIRANDOLA 等［12］在TNBC 患者血清中檢測到了特異性抗SP17抗體，能夠刺激機(jī)體生成HLA-Ⅰ類限制的細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞，并有效殺死乳腺癌細(xì)胞。由于目前缺乏針對特異性腫瘤相關(guān)抗原的免疫治療和特異性CTL 介導(dǎo)的免疫治療，SP17在TNBC細(xì)胞中的表達(dá)更具有特異性，因此SP17靶向可能成為治療性TNBC疫苗的抗原。

1.3 胰島素樣生長因子1 受體（IGF-1R） IGF-1R被激活后可發(fā)揮有絲分裂原性，激活絲裂原活化蛋白激酶通路，對細(xì)胞異型性及腫瘤分化程度有深遠(yuǎn)影響。研究證實，高表達(dá)的IGF-1或IGF-1R與TNBC患者較差的臨床結(jié)果相關(guān)［13］。OVERHOLSER 等［14］發(fā)現(xiàn)，在TNBC 細(xì)胞中，IGF-1/IGF-1R 系統(tǒng)促進(jìn)FAK信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路激活，進(jìn)而調(diào)控yes 相關(guān)蛋白核積累及其靶基因表達(dá)。FOY 等［15］研究證實，體外聯(lián)合HER-1-418 和IGF-1R-56 模擬肽對TNBC 細(xì)胞MDAMB-231的抗腫瘤效果優(yōu)于單一治療，可誘導(dǎo)具有抗腫瘤特性的疫苗抗體，在體外TNBC 模型中顯著降低腫瘤發(fā)生的可能性。由于目前單克隆抗體療法受并發(fā)癥限制，組織分布不均、半衰期有限、給藥時間長，高劑量時可能具有免疫原性和心臟毒性，針對IGF-1R靶點(diǎn)的疫苗生產(chǎn)簡單、可靠、成本有效。

1.4 α-乳清蛋白疫苗 α-乳清蛋白是一種乳房特異性自身蛋白，正常表達(dá)于妊娠晚期和哺乳期乳房，可從衰老女性乳房中表達(dá)“退休”，但在TNBC 細(xì)胞系組織中高達(dá)72%［16］。健康成年女性外周血單核細(xì)胞聚集引發(fā)α-乳清蛋白特異性促炎T 細(xì)胞反應(yīng)。無論是在正在哺乳還是具有母乳喂養(yǎng)史的雙胎小鼠中接種α-乳清蛋白疫苗，分泌IFN-γ 的T 細(xì)胞頻率和對乳腺腫瘤發(fā)展的保護(hù)水平實際是相同的［17］。這種高度局限的組織表達(dá)排除了接種α-乳清蛋白的女性任何全身性自身免疫并發(fā)癥。通常BRCA1突變婦女終生罹患乳腺癌的風(fēng)險超過80%，而TNBC 是最常見的變異，因此，α-乳清蛋白在多數(shù)TNBC 腫瘤中的可用性使其成為用于TNBC 免疫治療和一級免疫預(yù)防的合適疫苗靶標(biāo)。

2 新抗原相關(guān)疫苗

腫瘤新抗原是由腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中的體細(xì)胞DNA 損傷引起的，包括非同義突變、基因融合、基因缺失、基因插入等。腫瘤新抗原僅大量表達(dá)于腫瘤細(xì)胞，在正常體細(xì)胞中幾乎不表達(dá)，且不受胸腺陰性選擇，具有較強(qiáng)的免疫原性和腫瘤異質(zhì)性，自發(fā)現(xiàn)以來一直被認(rèn)為是最具潛力的腫瘤治療靶點(diǎn)之一［18］。這些異常表達(dá)的突變蛋白在腫瘤細(xì)胞內(nèi)加工成短肽，通過MHC 呈遞到細(xì)胞表面，激活體內(nèi)特異性T細(xì)胞的殺傷作用。

2.1 樹突狀細(xì)胞（dendritic cell，DC）疫苗 由于TNBC 的整體免疫抑制大環(huán)境和腫瘤局部免疫微環(huán)境中多種細(xì)胞的相互作用，缺乏理想的腫瘤特異性抗原，使DC 無法順利完成免疫應(yīng)答，且在腫瘤微環(huán)境中腫瘤細(xì)胞表達(dá)分泌的多種分子可抑制DC 活化并驅(qū)使DC 向抑制型或調(diào)節(jié)型表型轉(zhuǎn)化，抑制腫瘤免疫應(yīng)答。因此，作為專職APC 的DC 疫苗輸注到患者體內(nèi)，可誘導(dǎo)細(xì)胞毒性T細(xì)胞增殖，并將腫瘤抗原遞呈給T 細(xì)胞，引起強(qiáng)烈免疫應(yīng)答，是TNBC 免疫治療的新契機(jī)。TNBC 免疫療法相關(guān)DC 疫苗主要為全腫瘤細(xì)胞抗原負(fù)載疫苗和基因修飾疫苗。LIU等［19］通過細(xì)胞電融合技術(shù)融合來自外周血的DC 和TNBC 制備全腫瘤細(xì)胞抗原負(fù)載融合疫苗，誘導(dǎo)多種免疫活性因子，如IL-12 和IFN-γ 等，同時發(fā)現(xiàn)其誘導(dǎo)的效應(yīng)細(xì)胞可促進(jìn)T 淋巴細(xì)胞增殖，增強(qiáng)T 淋巴細(xì)胞對乳腺癌細(xì)胞的殺傷活性，提示該方法可能對TNBC 起殺傷作用?；蛐揎椀腄C 疫苗通過在腫瘤細(xì)胞中過表達(dá)而轉(zhuǎn)染DC，增強(qiáng)T 細(xì)胞免疫功能，誘導(dǎo)特異性免疫細(xì)胞的殺傷作用。TANG 等［20］發(fā)現(xiàn)Runx2-DC 疫苗在抗MDA-MB-231 和抗MCF-7細(xì)胞中誘導(dǎo)了不同免疫應(yīng)答， 靶向識別TNBC 后可誘導(dǎo)針對TNBC 的特異性T 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答。SCHMID 等［21］在術(shù)前化療期間成功地在10 例TNBC患者腫瘤內(nèi)和皮下接種自體單核細(xì)胞源性DC 疫苗，通過從腫瘤掃描和循環(huán)生物標(biāo)志物測量結(jié)果及疾病進(jìn)展的其他數(shù)據(jù)評估DC 疫苗的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不僅誘導(dǎo)了抗腫瘤特異性應(yīng)答，同時疫苗耐受性良好，且具有安全性。DC 疫苗相對安全且無毒，但也存在一定局限，如需要優(yōu)化產(chǎn)生免疫刺激性DC的條件及避免免疫抑制相關(guān)腫瘤微環(huán)境的影響，但疫苗制作流程繁瑣、周期較長。

2.2 核酸載體疫苗 治療性DNA 腫瘤疫苗是激活腫瘤免疫系統(tǒng)非常有前途的策略，由于腫瘤產(chǎn)生的免疫抑制機(jī)制，這些疫苗在臨床試驗中通常僅顯示適度治療效果。為增強(qiáng)疫苗誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答和治療效果，可通過選擇和優(yōu)化要插入質(zhì)粒DNA 的最佳抗原提高其免疫原性，或?qū)NA 疫苗與其他補(bǔ)充療法結(jié)合，通過減弱腫瘤微環(huán)境中的免疫抑制作用或增強(qiáng)免疫細(xì)胞活性/數(shù)量提高其活性［22］。質(zhì)粒遞送和優(yōu)化及與其他療法結(jié)合旨在提高DNA 疫苗在臨床前和臨床研究中的功效，以克服其在人體中的低免疫原性。腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體受體2（TNF-related apoptosis inducing ligand receptor 2，TRAIL-R2）也稱為DR5，在多種實體瘤中過表達(dá)，通過腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體或激動劑抗體調(diào)控細(xì)胞凋亡。TRAIL 敏感的TNBC 細(xì)胞中，抗DR5 抗體誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡與caspase-3 裂解有關(guān)。此外，DNA 疫苗接種可誘導(dǎo)DR5 特異性IFN-γ 分泌的T 細(xì)胞激活，DR5 可作為TNBC 和其他DR5 表達(dá)陽性惡性腫瘤的可行免疫療法靶點(diǎn)。肌內(nèi)接種TNF相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體受體TRAILR2 或死亡受體5（DR5）DNA 是一種有潛力的新疫苗靶標(biāo)，不僅可誘導(dǎo)促凋亡抗體和產(chǎn)生IFN-γ 的T 細(xì)胞，且通過hDR5免疫血清抑制TNBC SUM159 生長，在BALB/c 小鼠模型中采用DR5 的DNA 疫苗策略可誘導(dǎo)促凋亡抗體表達(dá)，通過凋亡觸發(fā)腫瘤細(xì)胞死亡，發(fā)現(xiàn)DR5 可用作TNBC疫苗的免疫原性靶點(diǎn)［23］。

mRNA 腫瘤疫苗是一類相對較新的疫苗，結(jié)合了mRNA 的潛力，可編碼幾乎任何蛋白，安全性較好，生產(chǎn)過程靈活。mRNA 疫苗在腫瘤學(xué)領(lǐng)域中最直接的用途是使用編碼腫瘤相關(guān)抗原（TAA）的mRNA疫苗對患者進(jìn)行免疫。除直接用于患者接種疫苗外，mRNA還可用于細(xì)胞療法，在體外轉(zhuǎn)染患者來源細(xì)胞，并將經(jīng)過操作的細(xì)胞重新注入患者體內(nèi)。第一個應(yīng)用是采用編碼TAA 的mRNA 轉(zhuǎn)染患者來源DC，導(dǎo)致TAA 衍生肽在DC 上的呈遞及體內(nèi)抗原特異性T 細(xì)胞激活；第二個應(yīng)用是采用編碼嵌合抗原受體mRNA 轉(zhuǎn)染患者來源T 細(xì)胞，使T 細(xì)胞能夠直接識別腫瘤表達(dá)的特定抗原。LIU 等［19］體內(nèi)研究表明，基于NP的靶向mRNA疫苗能成功在淋巴結(jié)DC 內(nèi)表達(dá)腫瘤抗原，誘導(dǎo)對TNBC 4T1 細(xì)胞的體內(nèi)細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞應(yīng)答。

2.3 溶瘤病毒疫苗 病毒的天然免疫原性及其溶瘤活性有助于誘導(dǎo)促炎環(huán)境，溶瘤病毒能夠引發(fā)特定抗腫瘤免疫應(yīng)答［24］。NIAVARANI 等［25］采用感染了重組水泡性口腔炎病毒（VSVd51）的自體4T1 細(xì)胞疫苗皮下注射到TNBC 模型，VSVd51 是一種彈狀病毒，經(jīng)改造可通過編碼其基質(zhì)M 蛋白基因的點(diǎn)突變優(yōu)先感染癌細(xì)胞，癌細(xì)胞優(yōu)先被VSVd51 靶向，因為其無法引發(fā)適當(dāng)IFN 反應(yīng)，而正常細(xì)胞則可以。給予VSVd51 后，MDA-MB-231、BT-549 和4T1 3 種TNBC 模型中均具有促炎基因標(biāo)記的腫瘤內(nèi)表達(dá)，包括MHCⅠ、CCL5 和CXCL10，4T1 模型中，IFN-γ、IL-2 和PD-1 也被上調(diào)。FEOLA 等［26］開發(fā)了一種溶瘤疫苗平臺PeptiCRAd，能夠引導(dǎo)免疫應(yīng)答指向腫瘤表位，靶向MHCⅠ和MHCⅡ限制性腫瘤表位抑制低免疫原性TNBC模型4T1生長，且聯(lián)合PD-L1阻斷增加了對檢查點(diǎn)抑制的應(yīng)答數(shù)，證明溶瘤病毒腫瘤疫苗可顯著提高免疫原性和非免疫原性腫瘤對檢查點(diǎn)阻斷抗體的應(yīng)答率。溶瘤病毒可選擇性感染腫瘤細(xì)胞，使癌細(xì)胞對健康組織的毒性最小。溶瘤病毒通過誘導(dǎo)局部免疫應(yīng)答、腫瘤細(xì)胞溶解和增強(qiáng)全身抗腫瘤免疫實現(xiàn)生物制劑作用。T-Vec 是FDA 批準(zhǔn)的第一種用于癌癥治療的活病毒，可優(yōu)先感染和溶解腫瘤細(xì)胞，并誘導(dǎo)抗腫瘤全身免疫應(yīng)答。TNBC 中，嵌合體副氧病毒CF189 是一種有效的溶瘤病毒。CHOI等［27］研究顯示，CF189在非轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移來源的4 種TNBC 細(xì)胞系中誘導(dǎo)了有效的細(xì)胞毒性，且在低劑量下具有抗腫瘤作用。表明溶瘤病毒的免疫刺激性可能為TNBC 患者帶來一種新型治療方法。

2.4 肽疫苗 個性化肽免疫（personalized peptide vaccination，PPV）療法是根據(jù)不同患者的主動免疫選擇不同肽激發(fā)對癌細(xì)胞的免疫應(yīng)答。肽疫苗通過融合CD8+細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞表位、輔助表位和佐劑3 個關(guān)鍵成分而構(gòu)建，在PPV 治療轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)TNBC 患者的Ⅱ期試驗中觀察到多數(shù)患者注射 PPV后IgG 水平明顯升高，1 例（1/18）患者表現(xiàn)為部分免疫應(yīng)答，未發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)副作用，提示PPV可能對TNBC治療有一定促進(jìn)作用［14］。MITTENDORF等［28］對298例 患者進(jìn)行了臨床試驗，其中單用粒細(xì)胞——巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CFS）的患者145 例，AE37 和GM-CFS聯(lián)用的患者153例，結(jié)果顯示，AE37對HER-2低表達(dá)乳腺癌患者，尤其是TNBC 患者臨床療效更好。ITOH 開發(fā)的新型個性化肽疫苗接種方案已用于Ⅱ期TNBC 試驗，從31 種肽庫中選擇的疫苗抗原顯示出增強(qiáng)的免疫激活作用和明顯臨床反應(yīng)。

3 小結(jié)

盡管對潛在腫瘤生物學(xué)有了越來越多的了解，TNBC 因治療窗口局限，TIL 程度更高，免疫治療正在成為TNBC 的一種新的更有前景的選擇。由于免疫系統(tǒng)必須在復(fù)雜的“自我”與“非自我”領(lǐng)域中導(dǎo)航，因此抗癌免疫力具有更微妙的平衡，這種情況下，自身免疫病理學(xué)與癌癥免疫監(jiān)測相矛盾。這種平衡的核心在于局部環(huán)境的免疫細(xì)胞一旦識別出腫瘤免疫原性后是否會變得活躍。腫瘤疫苗治療的最終目標(biāo)是利用免疫系統(tǒng)的固有誘導(dǎo)性和特異性產(chǎn)生持久且記憶力強(qiáng)的活性，從而產(chǎn)生更快、更強(qiáng)大的免疫能力。腫瘤免疫微環(huán)境是一個免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)共存的局面，未來個體化治療性腫瘤疫苗應(yīng)立足于尋求更多抗原表位，或更多基因融合、插入的新形式抗原。未來，新穎、經(jīng)濟(jì)且安全的抗體、抗體-藥物結(jié)合物以及過繼細(xì)胞療法都將為腫瘤疫苗的應(yīng)用提供保證。但需要關(guān)注的是在有效性基礎(chǔ)上確保安全性，如何進(jìn)行新抗原鑒定及降低對應(yīng)靶點(diǎn)的疫苗研制周期和成本，明確療效判定，同時采用更為精確細(xì)致的腫瘤分子亞型預(yù)測化學(xué)療法的存活和反應(yīng)，取長補(bǔ)短、相得益彰，形成技術(shù)合力，使TNBC免疫治療之路越走越寬。