劉全喜，李成衛(wèi)

1.北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100039； 2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029

“陰弱者，汗自出”出自《傷寒論》第12條：“太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”，為理解該條方證的關(guān)鍵。該句有多種解讀，本科教材等通行的解讀，多以陽浮陰弱即脈浮緩之互稱，而“陰弱”為沉取脈弱，主營血不足；風性開泄，衛(wèi)陽失固，營陰外泄，為汗出原因；汗出則營陰更傷，即所謂“陰弱者，汗自出”。筆者認為，“陰弱”為尺脈弱，“陽浮而陰弱”并非浮緩脈；“陰弱”提示里弱，里氣虛弱尤其是心陽虛，為汗出的主導原因，而營陰虛弱僅為汗出的結(jié)果。

1 “陰弱”為尺脈弱，“陽浮而陰弱”并非浮緩脈

“陽浮而陰弱”為寸浮而尺弱，揭示太陽中風衛(wèi)陽浮盛于表而營陰虛弱于里的狀態(tài)，與脈浮緩同為該病典型脈象。

1.1 “陰弱”為尺脈弱《傷寒論》第12條“陽浮而陰弱”為寸浮而尺弱。仲景脈法源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，以寸口脈法為主，三部九候遍診法與獨取寸口脈法間有應用。寸口脈的診法以浮中沉候寸口脈的寸、關(guān)、尺三部。故其脈象可以分兩種，一種為寸、關(guān)、尺三部脈總體的浮沉、滑數(shù)等狀態(tài)，如第134條“太陽病，脈浮而動數(shù)”，第285條“少陰病，脈細沉數(shù)”；另一種診法為寸口分為脈寸、關(guān)、尺三部脈分別描述，如《傷寒論》128條“寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也”，第129條“寸脈浮，關(guān)脈小細沉緊”，第357條“寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至”。

在寸關(guān)尺分部敘述中，寸脈為陽、關(guān)脈與尺脈為陰。《金匱要略》曰：“師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛”“胸痹之病……寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。其中，“寸口脈”乃指寸脈，“寸口脈沉而遲”對應“陽微”，“關(guān)上小緊數(shù)”則與“陰弦”對應，陰陽在診脈部位為寸脈和關(guān)尺脈。再如第94條“脈陰陽俱?！柮}微者……但陰脈微者”，第290條“少陰中風，脈陽微陰浮者，為欲愈”。其中陰脈指尺脈，陽脈指寸脈。即：第12條“陽浮而陰弱”為寸脈浮尺脈弱，“陰弱”為尺脈弱。

1.2 “陽浮而陰弱”不是脈浮緩現(xiàn)今通行的認識，有將“陽浮而陰弱”解為脈浮緩者[1]。此說不當?！秱摗け婷}法》對緩脈的定義為：“陽脈浮大而濡，陰脈浮大而濡，陰脈與陽脈同等者，名曰緩也?！本徝}的形狀，為寸口脈浮大而軟，尺中脈浮大而軟，寸口脈與尺中脈相等。濡，即軟，軟與弱類似。即緩脈的寸尺二脈均“浮大而弱”，而非“陽浮而陰弱”、寸浮而尺弱。

太陽中風的脈浮緩與寸浮而尺弱脈象符合仲景脈法“總分”的一般模式。由脈浮與脈緩整合，太陽中風的寸口三部脈總體脈象為浮緩；“陽浮而陰弱”為寸浮而尺弱，為該病寸口脈三部脈各自特點的脈象。太陽中風配兩個脈象，復合仲景脈法疾病脈象“總分”的一般模式。

寸口脈法在具體應用中，一個疾病的典型脈象需要觀察寸關(guān)尺三部脈總體特點，也需要觀察寸關(guān)尺三部脈的各自特點。如《金匱要略》“脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊”“陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊”，兩個條文前者為寸口脈總體特點，后面為三部各自的特點。《傷寒論》第49條“脈浮數(shù)者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實，津液自和，便自汗出愈”，應當是總體為脈浮數(shù)而分部為“尺部脈微”。再如《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》云：“寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食”，此條總體脈象為“浮而大”，分部為“尺中亦微而澀”。最后如《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》中的五臟死脈，均有總體的浮取、沉取的脈象特點，如“肝死藏，浮之弱，按之如索不來，或曲如蛇行”。其中，肺、腎兩個臟的死脈是“總分”模式，如“肺死藏，浮之虛，按之弱如蔥葉，下無根者，死”“腎死藏，浮之堅，按之亂加轉(zhuǎn)丸，益下入尺中者，死”。該篇論述積聚脈象的“總分”模式，分部更為細致：“諸積大法：脈來細而附骨者，乃積也。寸口積在胸中；微出寸口，積在喉中；關(guān)上積在臍旁；上關(guān)上，積在心下；微下關(guān)，積在少腹。尺中，積在氣沖；脈出左，積在左；脈出右，積在右；脈兩出，積在中央；各以其部處之?！笨傊?，太陽中風脈浮緩與寸浮尺弱的兩個脈象為“總分”關(guān)系。二者相互不同，不可或缺。

1.3 “陽浮而陰弱”不是太陽中風唯一脈象除以上兩個脈象外，太陽中風尚有其他脈象。如第38條“太陽中風，脈浮緊”。人類疾病的臨床表現(xiàn)受多因素影響，具有不確定性和多樣性的特點。梁華龍等[2]提出，仲景脈象有“一證多脈分析法”。若將太陽中風擴大到桂枝湯證，則涉及浮、緩、洪、大、虛、弱、遲、數(shù)、緊等九種脈象。這九種脈象從不同角度反映了桂枝湯證：一是典型脈，即脈浮緩，見第2條、第244條；或寸浮尺弱，見第12條。二是可見脈，即桂枝湯證可能出現(xiàn)的脈象，如第42條浮弱，第57條浮數(shù)，第240條浮虛，第45條、第276條單浮脈。三是變異脈，即病情已有一定變化，但仍治以桂枝湯或略做加減，其變異脈有第25條脈洪大，第234條遲脈。

認識和把握疾病臨床表現(xiàn)的變異性與不確定性，古人采用“知常達變”的認知模式?！督饏T要略》曰：“師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！逼渲?，“太過不及”的病理脈象為“變”，其對比的基礎(chǔ)，即正常脈象為“?！?。同樣，一個疾病的典型脈象為“?！?，非典型脈象為“變”。如此，太陽中風的脈浮緩和寸浮尺弱為該病的常脈，而第38條的脈浮緊為變異脈象?？傊摬〈缈诿}象“總(浮緩)-分(寸浮尺弱)-變(浮緊)”的三個脈象，反映了漢代對脈象知常達變的認知模式。

總之，太陽中風的脈象以脈浮緩或寸浮尺弱為常、以脈浮緊為變?！瓣柛《幦酢奔创缑}浮而尺脈弱。其中陰陽指脈位，為寸脈、尺脈，“陰弱”為尺脈弱。

2 “陰弱”提示里弱

2.1 寸口脈三部候表里、臟腑寸口脈的診斷意義：三部總體脈象提示全身陰陽偏盛偏衰的狀態(tài)，而寸關(guān)尺的三部劃分則可以進行更細致的病位分析。如《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》載：“脈來細而附骨者，乃積也。寸口，積在胸中；微出寸口，積在喉中；關(guān)上，積在臍旁；上關(guān)上，積在心下；微下關(guān)，積在少腹。尺中，積在氣沖。脈出左，積在右；脈出右，積在左；脈兩出，積在中央?！背松现邢萝|體部位外，《難經(jīng)》寸關(guān)尺分左右，分別對應五臟六腑，如左手寸、關(guān)、尺脈分別對應心與小腸、肝與膽、腎與膀胱；右手寸、關(guān)、尺三部脈分別對應肺與大腸、脾與胃、腎與命門。

2.2 寸脈、尺脈可候表、里病癥診斷應以表里為綱。在寸口脈上，表里由寸口脈總體的浮沉和分部的寸脈、尺脈來確定。浮沉候表里，如《傷寒論》第51條“脈浮者，病在表”，第285條“少陰病，脈細沉數(shù)，病為在里”均是以脈定病位；寸尺候表里，如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云：“病人脈浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里?！薄扒啊睘榇缑}，“后”為尺脈。寸脈、尺脈候表里，為不同于浮脈、沉脈候表里的另一個維度。徐彬曰：“浮脈原主表，仲景特于浮中分出表里，欲人知浮脈之變也。謂浮脈為陽，故三部脈皆浮，為太陽證。然寸關(guān)尺有定位，關(guān)前為陽，關(guān)后為陰，脈浮者在前，陽脈陽位，病在表無疑。”

尺脈候里，尺脈弱，“陰弱”為里弱。如《傷寒論》第244條曰：“太陽病，寸緩關(guān)浮尺弱”，尺弱為主下焦里虛弱的脈象。又如第286條曰：“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也，陽已虛，尺脈弱澀者，復不可下之?！薄俺呙}弱澀”與不可下對應，無疑指里虛弱?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》云：“師曰：婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之?！薄瓣幟}小弱”主妊娠期陰血不足，亦為里虛。

2.3 太陽中風“陽浮而陰弱”為“表強而里弱”表強，風寒侵襲肌表，衛(wèi)陽向外抗邪；里弱，陽氣向外抗邪，則原本虛弱的在里陽氣則更虛弱。太陽中風“陰弱”為里弱，該病為太陽病兼里氣、里陽虛弱。這看似與現(xiàn)在通行的將該病稱為“表虛”的認識相反，其實不然。太陽中風又稱表虛證，是指該病脈緩、汗出、營陰不足，以與太陽傷寒脈浮緊、無汗、營衛(wèi)郁遏的表實相區(qū)別。其實，太陽中風“營弱衛(wèi)強”，衛(wèi)陽之氣強盛于體表以抗邪氣，其表以正邪交爭、邪氣阻閉為主導，并不虛損?！瓣幦酢睘槌呙}虛弱，類似于第50條“尺中遲”，提示太陽中風里氣不足的病機，更重要的是提示該證為麻黃湯禁忌證，不可以誤用麻黃湯發(fā)汗。其他中風類疾病亦多兼里陽虛。如《金匱要略》中風雖然為外風所中，但亦兼里虛，其“脈微而數(shù)”，微即陽氣不足；《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》中肺中風“身運而重，冒而腫脹”為肺陽氣虛，不能運化水液而導致水液聚集、蒙蔽清竅。太陽中風治療的典型方劑桂枝湯，既能調(diào)和營衛(wèi)、解肌祛風，也能調(diào)和陰陽，補其在里的陰陽二氣?？傊?，太陽中風“陰弱”為尺脈弱，為里氣虛弱。

3 里弱為太陽中風汗出的主要原因

太陽中風汗出的機制涉及風邪、衛(wèi)強、里虛、心陽虛等多個方面，而以在里的心陽氣不足為關(guān)鍵因素。

3.1 風邪與“衛(wèi)強”是太陽中風汗出的促進因素風邪疏散是汗出的促進因素，但不是關(guān)鍵?，F(xiàn)代通行的認識，以風邪善行而數(shù)變，認為風邪發(fā)散、開腠理為太陽中風的汗出原因。其實，這僅為現(xiàn)代人對風邪的片面認識。古人對風邪致病的認識，首先強調(diào)其邪氣阻閉氣機的一般特性，其次才是風邪“善行而數(shù)變”可能導致腠理開、汗出的特性，而且導致腠理開也不是風邪侵襲的必然結(jié)果。如《素問·風論》曰：“風氣藏在皮膚之間，內(nèi)不得通，外不得泄。風者，善行而數(shù)變，腠理開，則灑然寒，閉則熱而悶。”

其次，衛(wèi)強、陽氣亢盛于體表而發(fā)熱，為汗出的動力，但不是太陽中風汗出的關(guān)鍵。氣能氣化、推動津液運行，也能顧護津液。故汗出的機制，從陽氣的角度分析主要有兩個方面：一是“陽加于陰謂之汗”，即氣有余便是火，陽熱亢盛迫津外泄；二是陽氣虛而不固。心五行屬火，又汗為心之液。心陽的亢盛與不足是導致汗出的主導原因。因為太陽中風屬于表證，在發(fā)熱的上升期，以發(fā)熱同時伴有散熱障礙為特點。散熱障礙為營衛(wèi)郁遏，以惡寒、無汗典型臨床表現(xiàn)，即太陽中風的發(fā)熱是汗出的推動因素，但不是主導因素。

3.2 里弱為太陽中風汗出的關(guān)鍵“陰弱者，汗自出”，說明里弱為太陽中風汗出的關(guān)鍵。“陰弱”為里弱，而里為臟腑?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也。”內(nèi)即里，為臟腑；又汗為心之液，與汗出直接相關(guān)的臟腑為心。太陽中風表證兼里虛，為變異的太陽病。陽浮而陰弱，陽浮，衛(wèi)強，即表強，是與典型太陽病一致的一面，邪在表，陽氣向外抗邪；陰弱，是營弱、里弱，即不同于典型太陽病的一面。太陽病，風寒外襲，衛(wèi)陽向外抗邪，正邪交爭，肌表郁遏而脈浮、發(fā)熱、惡寒。其病理生理過程相當于發(fā)熱的體溫上升期，代謝增高而發(fā)熱，散熱障礙而惡寒。陰為里，為臟腑，又汗為心之液，故里弱為臟腑氣虛，尤其是心臟虛弱?！瓣幦跽?，汗自出”，其病理生理過程即是人體在發(fā)熱狀態(tài)下，體溫每提高1 ℃，心率提升17～18次·min-1。心陽與衛(wèi)陽之氣素虛患者，在體溫升高后，快速的心率會引起汗出，其機制為在太陽中風發(fā)熱、陽熱迫津外泄的前提下，心陽虛弱而不能固護津液，最后導致汗出。故該病導致汗出的前提是風邪侵襲、衛(wèi)強陽亢而發(fā)熱，導致汗出的關(guān)鍵卻是在里的心陽虛弱，不能對抗風寒，熱迫而不能固守津液。其佐證有二：一是桂枝湯既能調(diào)和營衛(wèi)而解表，可以因勢利導處理“陽浮”而發(fā)汗；也能調(diào)和營衛(wèi)而補益心臟的虛損，可以補益“陰弱”、強壯心陽而止汗。二是麻黃湯發(fā)汗、興奮心臟，在心臟功能弱時會有發(fā)汗太過、導致過汗傷陽的風險，故以尺脈沉遲為禁忌證。桂枝湯證“陽浮而陰弱”，恰能與麻黃湯互補，能夠處理里弱，尤其是發(fā)熱時心弱汗出的情況。

4 陰弱為營陰虛弱，是汗出的結(jié)果

陰弱為營陰虛弱?！秱摗返?0條曰：“脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然，以榮氣不足，血少故也。”此處“尺中遲”主營血不足，然陰陽互根，尺脈主陰虛，即其中亦有陽氣虛的一面[3]?！瓣幦酢睘槌呙}弱，與“尺中遲”類似，故陰弱主里陽虛，亦可主營陰虛弱。如第95條曰：“太陽病，發(fā)熱汗出者，此為營弱衛(wèi)強，故使汗出。欲救邪風者，宜桂枝湯?！?/p>

營弱不是汗出的原因，而是汗出的結(jié)果。汗出損傷津液、營血，導致血容量下降，在脈象上既可以表現(xiàn)為脈緩，也可以表現(xiàn)為尺脈弱。將營陰虛弱、不能內(nèi)守解釋為汗出的原因，于理不當。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論述營衛(wèi)，未涉及汗出問題。營衛(wèi)之氣涉及汗出，從《傷寒論》太陽中風第53條“衛(wèi)氣不共榮氣諧和”，第95條“榮弱衛(wèi)強”及“平脈法”“辨脈法”等開始。后人的解釋，多結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”，將汗出解釋為衛(wèi)強而浮、浮而不固，而營陰不守。實際上，這是將“營陰”偷換為“里陰”——里氣不守而汗出，而非營陰不守。

5 結(jié)語

總之，“陽浮而陰弱”中“陰弱”指尺脈弱，提示里氣虛弱；“陰弱者，汗自出”為在風邪襲表、陽氣抗邪發(fā)熱而迫津外泄的前提下，里陽虛弱，尤其是心陽不足、不能固守津液導致汗出。太陽中風可以有多種脈象，“陽浮而陰弱”為寸強尺弱、表強里弱，而非脈浮緩的另一種描述；“陰弱”為里弱，為該病汗出的關(guān)鍵因素；而風性疏散、發(fā)熱迫津是該病汗出的前提；營陰虛弱為汗出的結(jié)果。明確這一問題，可以明確太陽中風證的病機關(guān)鍵，可以更好地理解其治療風險與治療策略，無論對于原文理解還是臨床應用、解決學術(shù)爭議均有重大意義。