許戈林，李嚴(yán)生

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

袁占盈教授，第四批全國(guó)名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，河南中醫(yī)藥學(xué)科青苗人才指導(dǎo)老師，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，主編和參與編寫古醫(yī)籍及論文等數(shù)十部，主持多項(xiàng)科技攻關(guān)項(xiàng)目。袁教授從醫(yī)40余載，擅長(zhǎng)中醫(yī)辨證論治診治內(nèi)科疾病，尤其在治療糖尿病、關(guān)節(jié)病、脾胃病方面經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到?，F(xiàn)代人快節(jié)奏的生活方式，嗜食肥甘厚味，胃腸道疾病日漸增多，便秘成為困擾人們的突出問題。筆者有幸作為袁占盈教授青苗人才繼承人，跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將袁老治療便秘的經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 審證求因，明辨病機(jī)

本篇所述的便秘，多為功能性便秘，且病程日久，癥狀反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。袁老熟讀中醫(yī)經(jīng)典，結(jié)合多年來臨床診治經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為便秘病位在腸，但與肝、脾、腎密切相關(guān)。

1.1 脾氣易虛，健脾為要脾為后天之本，氣血津液生化之源。正如《靈樞·口問》有云：“中氣不足，溲便為之變?！逼馓撊鯇?dǎo)致大小便失常。若脾氣虛弱，大腸傳導(dǎo)無力，同時(shí)清氣無力上升，濁氣無法下降，以致糟粕無法排泄，形成便秘。

1.2 肝喜條達(dá)，疏泄為機(jī)肝為風(fēng)木之臟，肝氣條達(dá)，疏泄有度，脾胃運(yùn)化水谷之功得以正常運(yùn)行，水精四布，糟粕順利下傳，則五臟六腑氣機(jī)環(huán)周不休[1]。正如《血證論》[2]有云：“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化?！痹险J(rèn)為，現(xiàn)代人的生活節(jié)奏加快，生活壓力逐漸提高，長(zhǎng)期思慮過重、緊張抑郁的情緒容易“思則氣結(jié)”，肝屬中焦，中焦氣機(jī)樞紐不通，則影響肝主疏泄生理機(jī)能的有效發(fā)揮，中焦運(yùn)化失常，大腸傳導(dǎo)功能失常。

1.3 腎主水液，以補(bǔ)為泄大便的正常與否，與腎密切相關(guān)。腎主水，藏精，開竅于前后二陰，司二便，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“北方黑水，入通于腎，開竅于二陰，蓋以腎主五液，津液盛，則大便調(diào)和?！币虼?，若腎陰不足，津液虧少，腸道失養(yǎng)，糟粕難下，故見大便秘結(jié)。

1.4 整體觀念，注重傳變?cè)险J(rèn)為，便秘雖與肝、脾、腎密切相關(guān)，但臨床施治不應(yīng)單責(zé)一臟，需重視臟腑之間的傳變。脾主中氣的推動(dòng)，腎主津液濡潤(rùn)，一推一潤(rùn)，共同保證大腸順利傳導(dǎo)糟粕。脾虛日久，累及于腎，脾腎陽虛，重者命門火衰，脾失溫煦，運(yùn)化失職，大便出現(xiàn)異常。肝屬木，主疏泄，喜條達(dá)，脾胃屬土，主運(yùn)化，肝之疏泄是調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)升降之關(guān)鍵，肝臟疏泄功能失常，易導(dǎo)致便秘的發(fā)生。

2 證機(jī)互參，活用白術(shù)

白術(shù)，甘苦性溫，歸脾胃二經(jīng)，為“健脾益氣第一要藥”，早在《神農(nóng)本草經(jīng)》一書中就有白術(shù)的記載，其主要功效為健脾益氣，燥濕利水?！秱摗返?74條云：“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。”這是最早關(guān)于白術(shù)治療便秘的記載[3]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)蒼術(shù)酮、白術(shù)內(nèi)酯等揮發(fā)油類、白術(shù)多糖等多糖類以及氨基酸等，為白術(shù)主要的藥效成分[4]。其分子主要作用于腸道，可恢復(fù)水和電解質(zhì)平衡，促進(jìn)炎性病理滲出物的排出，改善水液代謝功能[5-7]；另一方面修復(fù)胃腸道黏膜損傷，調(diào)節(jié)胃腸道蠕動(dòng)功能，維持腸道微生態(tài)平衡以及殺菌消炎[8-10]。袁老臨床施用，或與他藥配伍，或巧用劑量，每每收到良好療效。

2.1 白術(shù)為君，培土生金患者便秘主要表現(xiàn)為排便無力、大便不暢，伴有食少納差，氣短乏力，常覺大便解而不凈，便后氣短乏力加重等脾肺氣虛之象?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“大腸者，傳導(dǎo)之官?！贝竽c主津液，傳化糟粕，排泄大便，將小腸傳下物中水分加以吸收，使之大便干燥成形，同時(shí)又是體內(nèi)津液化生的來源。脾主運(yùn)化水谷精微，輸布津液，若脾氣虧虛，津液不得正常輸布，無以潤(rùn)腸，使之腸燥失養(yǎng)[11]；脾肺氣傷，氣虛更令大腸傳導(dǎo)無力，難以推動(dòng)糟粕下行，故見大便不暢。

辨證要點(diǎn)是脾肺氣虛，傳送無力。治以健脾補(bǔ)肺，益氣通便。方用補(bǔ)中益氣湯加減，但袁老在臨床應(yīng)用時(shí)，調(diào)整君臣配伍；重用生白術(shù)為君，健脾補(bǔ)氣以恢復(fù)脾氣之不足；配伍黃芪以補(bǔ)脾肺之氣，增強(qiáng)生白術(shù)健脾補(bǔ)氣作用；配伍少量人參以補(bǔ)氣而不助熱。正如《本草通玄》[12]云：“白術(shù)，補(bǔ)脾胃之要藥?！迸R床施用，脾氣足則大腸傳導(dǎo)有力，糟粕自然下行，便秘從而解除。

2.2 白術(shù)點(diǎn)睛，以氣養(yǎng)血便秘患者主要表現(xiàn)為大便干結(jié)，排便艱澀，伴有頭暈?zāi)垦?，面色、爪甲淡白，心悸難眠，舌質(zhì)淡苔白，脈細(xì)等肝脾血虛的表現(xiàn)?；颊咂⑻撊站?，肝脾血虧，臟腑虛弱，陰血虧損，腸道失養(yǎng)，以致大便干結(jié)，排便艱澀。

辨證要點(diǎn)是肝脾血虛，腸道失養(yǎng)。治以益氣養(yǎng)血，潤(rùn)腸通便，方用養(yǎng)血潤(rùn)便湯，該方為袁老臨床經(jīng)驗(yàn)自擬方。方藥主要組成有：生白術(shù)、當(dāng)歸、熟地黃、生白芍、枳殼、肉蓯蓉、甘草等，諸藥相伍，共奏益氣養(yǎng)血，潤(rùn)腸通便之功。氣為血之帥，補(bǔ)氣能推動(dòng)血的生成和運(yùn)行，袁老在臨床使用時(shí)，以當(dāng)歸、熟地黃補(bǔ)肝脾、養(yǎng)營(yíng)血；以白術(shù)補(bǔ)脾氣，氣充則血旺，便秘自除。且在用量上，少于當(dāng)歸、熟地黃用量，既不喧賓奪主，又起到以氣養(yǎng)血的點(diǎn)睛之用。

2.3 白術(shù)益精，補(bǔ)氣滋陰患者便秘日久，脾氣漸虛，肝血不足，腎陰虧損，主要表現(xiàn)為大便干結(jié)，排便困難，伴有口干咽燥，心煩失眠，潮熱盜汗，舌紅少苔等肝腎陰虛的癥狀表現(xiàn)?；颊邭庋澨撊站?，陰津虧損，腸道失于滋潤(rùn)、濡養(yǎng)，從而出現(xiàn)大便干結(jié)，排便困難，數(shù)日不行。

辨證要點(diǎn)是陰津虧損，腸道失潤(rùn)。治以養(yǎng)陰生津，潤(rùn)腸通便，方用養(yǎng)陰潤(rùn)便湯，該方亦為袁老臨床經(jīng)驗(yàn)自擬方，主要有：生白術(shù)、枳殼、肉蓯蓉、生地黃、熟地黃、甘草等，諸藥相伍，共奏養(yǎng)陰潤(rùn)腸通便之功。本方的特點(diǎn)是生白術(shù)配生地黃、熟地黃，以益氣養(yǎng)陰生津、清熱潤(rùn)腸通便。

2.4 白術(shù)重用，和胃調(diào)腸主要表現(xiàn)為便秘與泄瀉交相發(fā)作，病程纏綿，常年難愈。本證的特點(diǎn)是肝腎受損，脾氣虛弱，陰陽虧損，病程較久，或過用攻伐，或?yàn)E用補(bǔ)澀，以致胃腸功能紊亂，大便溏結(jié)不調(diào)。

辨證要點(diǎn)是脾腎虧虛，胃腸失調(diào)。治以健脾益腎，和胃調(diào)腸。所用方藥為袁老自擬枳術(shù)調(diào)腸湯：生白術(shù)、熟地黃、枳實(shí)。枳術(shù)湯原載于《金匱要略》，金元醫(yī)學(xué)大家張?jiān)貙⒎街需讓?shí)、白術(shù)用量比例變?yōu)?2，并將湯劑改做丸劑，以增健脾消痞之功，用于治療脾虛氣滯，飲食停聚，胸脘痞滿，不思飲食等，意在以補(bǔ)為主。袁老在枳術(shù)丸基礎(chǔ)上化裁自創(chuàng)枳術(shù)調(diào)腸湯，此方枳實(shí)與白術(shù)用量之比，改變?yōu)?5，加用熟地黃。其特點(diǎn)一為重用白術(shù)，意在升陽益氣，健脾調(diào)腸以恢復(fù)腸胃的正常功能；二為白術(shù)、熟地黃配伍而用，腎陰虧損則便秘，脾氣虛弱則泄瀉，熟地黃養(yǎng)陰潤(rùn)腸以通便，白術(shù)健脾益氣以止瀉，二者相反相成以調(diào)節(jié)胃腸紊亂之能。

3 結(jié)語

《神農(nóng)本草經(jīng)》有云：“白術(shù)，味苦，溫……久服輕身延年，不饑。”袁老臨床應(yīng)用之時(shí)，不拘泥規(guī)定用量，但重視根據(jù)患者癥狀以調(diào)整白術(shù)用量，輕癥時(shí)白術(shù)用量10 g，重癥時(shí)可用至120 g?，F(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)，用白術(shù)提取液分別對(duì)小鼠腹腔注射和肌肉注射，每日最大給藥量分別為100 g·kg-1和 20 g·kg-1，相當(dāng)于人體臨床日用量的400倍和80倍，結(jié)果顯示血液檢測(cè)、臟器指數(shù)和解剖病理等無明顯變化，為臨床大劑量安全使用提供了依據(jù)[13]。并且在用量上，張印等[14]發(fā)現(xiàn)60 g生白術(shù)對(duì)大鼠胃排空的作用優(yōu)于15 g和30 g生白術(shù)，證實(shí)白術(shù)治療便秘時(shí)可大劑量服用，比小劑量服用作用強(qiáng)。

在辨證施治的同時(shí)，袁老也重視飲食起居的調(diào)養(yǎng)，囑患者養(yǎng)成規(guī)律的起居習(xí)慣，防止過度勞累，根據(jù)天氣變化及時(shí)添減衣物；調(diào)暢情志，保持超然豁達(dá)的心態(tài)，使五臟安和，防止病情反復(fù)；飲食適量，三餐按時(shí)，不過饑過飽。如此配合，方可增強(qiáng)療效，減少?gòu)?fù)發(fā)。