羅彩云，楊會舉，劉佃溫

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

劉佃溫教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院肛腸病醫(yī)院院長，河南省中醫(yī)外科學(xué)會會長，河南省第七批重點學(xué)科中醫(yī)外科學(xué)科帶頭人，全國中醫(yī)肛腸學(xué)科知名專家，從醫(yī)30余年，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療各種肛腸疾病，其中對潰瘍性結(jié)腸炎，尤擅發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，運用特色藥隊施治，在其診療方面積累了豐富經(jīng)驗?，F(xiàn)將劉教授辨證論治潰瘍性結(jié)腸炎的臨床經(jīng)驗加以總結(jié)介紹。

1 病因病機

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種病因不明的非特異性炎癥，主要侵襲直腸、結(jié)腸黏膜層形成糜爛、潰瘍，臨床表現(xiàn)為腹痛、黏液膿血便反復(fù)發(fā)作，并可伴有各種全身癥狀，病程長，患者常需終生服藥，甚至有癌變風(fēng)險[1]，屬中醫(yī)“腸澼”范疇。西醫(yī)治療本病以5-氨基水楊酸、皮質(zhì)類固醇、生物誘導(dǎo)劑等應(yīng)用最為廣泛[2]，然而因本病具有病程長，復(fù)發(fā)率高的特點，單純使用西藥不良反應(yīng)多，且遠(yuǎn)期療效不佳，研究表明中藥治療UC具有獨特優(yōu)勢，中西醫(yī)聯(lián)合療法可明顯提高UC的遠(yuǎn)期療效[3]。劉教授在充分繼承古代醫(yī)家對腸澼的認(rèn)知及總結(jié)現(xiàn)代醫(yī)家治療經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，提出UC的病機關(guān)鍵為本虛標(biāo)實，即脾虛為本，濕熱為標(biāo)，久病虛實寒熱錯雜。張景岳言：“泄瀉之本，無不由于脾胃?！盪C患者發(fā)病多因脾胃先天稟賦不足，或情志不暢、飲食不節(jié)等因素致使脾胃后天運化失健，脾虛則濕盛，日久郁而化熱，濕熱下注大腸，阻滯氣機，氣血相搏，腸絡(luò)受損而發(fā)?。挥忠驖裥责?，病程日久，進而引發(fā)全身氣血陰陽紊亂、臟腑功能失調(diào)。根據(jù)本病發(fā)展階段，劉教授將UC辨證為大腸濕熱、熱毒熾盛、脾虛濕蘊、肝郁脾虛、脾腎陽虛、陰血虧虛6個證型。

大腸濕熱及熱毒熾盛二證多出現(xiàn)在急性發(fā)作期，病性屬實，病情急驟。大腸濕熱證主要表現(xiàn)為腸鳴腹痛，黏液膿血便，肛門灼熱、里急后重，心煩口苦，神疲納呆，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。熱毒熾盛證主要表現(xiàn)為膿血暴下、次頻量多，腹痛拒按，煩熱口渴，小便黃赤，舌紅絳，苔黃燥，脈滑數(shù)。此二證治療當(dāng)急治其標(biāo)，前者應(yīng)以祛濕清熱、調(diào)氣和血為法；后者應(yīng)以涼血解毒、清熱化濕為則。

疾病繼續(xù)發(fā)展至中期，邪實進一步耗損正氣，正虛邪戀，虛象日益明顯，進而步入緩解期。脾虛濕蘊、肝郁脾虛二證皆屬虛實夾雜。脾主升清，肝主疏泄，調(diào)節(jié)一身氣機，脾失健運則濕邪內(nèi)生，濕邪蘊結(jié)可使肝之疏泄功能失常，此為土虛木乘；而肝郁不舒亦可影響脾之納運，此為木郁克土，二者在生理方面相互協(xié)作，病理方面相互影響。其中脾虛濕蘊證常伴見食少納呆、腹脹便溏、肢體困重、神疲乏力，舌淡苔膩，脈濡弱，治宜健脾益氣、滲濕止瀉。肝郁脾虛證常伴見精神抑郁、急躁易怒、胸悶脅痛、善太息、納差便溏、瀉后痛減，舌淡苔白，脈弦細(xì)等，治療應(yīng)以疏肝理氣，健脾和中為法。

疾病后期，病情日久，氣血陰陽紊亂，病性進一步轉(zhuǎn)虛。脾虛日久，傷及腎陽，則形成脾腎陽虛證，常伴見黎明泄瀉、腹痛隱隱而喜溫喜按、形寒畏冷、腰膝酸軟，面色白，舌淡胖，脈沉細(xì)等，治以暖脾溫腎、散寒止痛為法。又因脾為后天之本，氣血生化之源，脾弱則氣血生化無源，加之反復(fù)腹瀉致陰液暗耗，日久形成陰血虧虛證，臨床伴見形體消瘦、虛煩失眠、頭暈眼花、面色無華，舌淡苔少，脈細(xì)無力，甚者女性可見經(jīng)少色淡，月經(jīng)延遲等，治療當(dāng)以滋陰清腸，益氣養(yǎng)血為法[4]。潰瘍性結(jié)腸炎病機復(fù)雜，臨床兼證眾多，總以脾虛為綱，以發(fā)展階段為目，根據(jù)患者病情不同，加以辨證。

2 常用藥隊

2.1 炙黃芪、山藥、炒白扁豆、炙甘草黃芪性甘溫，入脾、肺經(jīng)?！侗静輦湟份d：“黃芪益元氣，壯脾胃?！笨芍委煾鞣N脾虛導(dǎo)致的病證，如勞倦內(nèi)傷，脾虛泄瀉，氣虛血脫等?！侗窘?jīng)疏證》載：“黃芪下焦別澼腸，濟泌別汁?！鄙剿幐势剑瑢倨?、肺、腎經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主傷中，補虛羸”?！侗静菥V目》言其“益腎氣，健脾胃，止泄痢?！薄端幤坊x》載：“用山藥助脾，治脾虛腹瀉?！卑妆舛剐愿蕼?，歸脾胃經(jīng)，《本草綱目》載其“專治中宮之病，止泄痢，暖脾胃”。《景岳全書》稱其為“輕清緩補者”，炒香用“可補脾胃氣虛，和嘔吐霍亂，止瀉痢溫中”。甘草甘平，歸脾、胃、肺、心經(jīng)，《藥品化義》言甘草炙用，可甘溫助脾，主脾虛滑瀉?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》載：“脾欲緩，急食甘以緩之?！闭J(rèn)為甘草可健脾。

劉佃溫教授認(rèn)為UC根本病機在于脾失健運，其升清功能失常，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“清氣在下，則生飧泄”。黃芪、山藥為補益脾胃常用組合，黃芪補氣升陽，為補氣藥之最佳品，炙用效更強；山藥健脾止瀉，補腎固精，為滋陰固腎之良藥，二者相配，倍補中益氣之效；白扁豆被譽為“祛濕第一豆”，炒用健脾止瀉；炙甘草不僅可奏補脾益氣之功，更可調(diào)和諸藥，寓補于和，使補而不壅?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪甲苷可通過改善黏膜屏障發(fā)揮抗UC作用[5]，而經(jīng)蜜炙的黃芪，對脾氣虛型大鼠藥效更為顯著[6]；山藥在調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu)平衡方面發(fā)揮著重要作用[7]；白扁豆可以抑制痢疾桿菌，而且對腸胃炎具有解毒作用[8]；甘草多糖可增加白細(xì)胞介素-2的分泌，從而參與機體免疫防御功能，改善病毒感染細(xì)胞的損傷[9]。故臨證時，劉教授常將四藥合用，作為UC緩解期的基礎(chǔ)藥隊，各證型用藥均可在此基礎(chǔ)上化裁。常用劑量為炙黃芪40 g，山藥20 g，炒白扁豆20 g，炙甘草 6 g。

2.2 白頭翁、黃芩、黃連白頭翁性苦寒，歸胃、大腸經(jīng)，《本草新編》云：“白頭翁，赤毒之痢，所用也?！薄端幮哉摗分^其“止腹痛，及赤毒痢”?！兜崮媳静荨份d其“利小便，止尿血，止大、小腸下血，利熱毒”。黃芩苦寒，歸肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其醫(yī)“黃疸、腸澼、泄利”?！端幤坊x》記載黃芩能“清大腸，專瀉大腸下焦之火”故可醫(yī)“大便閉結(jié)，小腹急脹，腸紅痢疾”。黃連亦屬苦寒，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)，《本草經(jīng)集注》載其“主熱氣、腸澼、腹痛、下痢”?！睹t(yī)別錄》言其“調(diào)胃，厚腸，醫(yī)久下泄?jié)荨⒛撗?。《藥性賦》亦言其“主腸澼，可除腸中混雜之紅”。而對此藥隊合用治痢，《金匱要略》中也早有記載：“下痢后重者，(黃連)合以白頭翁等法，真信而好古之大圣人也?！?/p>

劉佃溫教授指出，潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)作期病情急驟，各種表現(xiàn)如腹鳴腹痛、里急后重、暴下膿血等，皆因火熱之邪性急，急則治其標(biāo)，止痢為此時期當(dāng)務(wù)之急。白頭翁功效清熱解毒、涼血止痢，仲景稱之為止痢良藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，白頭翁可明顯減輕急性炎性疼痛[10]，黃芩、黃連皆屬清熱燥濕藥，亦兼瀉火解毒之功，研究表明，黃芩中的黃酮類物質(zhì)具有止瀉、鎮(zhèn)痛的作用[11]，黃連總生物堿可通過抑制p38/NF-κB通路，減UC的炎癥反應(yīng)，進而改善腸黏膜損傷[12]，而且還可改變結(jié)腸形態(tài)，減少黏液分泌的同時增強結(jié)腸對水分的重吸收，推測為黃連治濕熱痢的機制之一[13]。故臨證時劉教授常將三者合用作為UC發(fā)作期的基礎(chǔ)藥隊，速奏清熱、止痢、止痛之功，但三藥皆屬苦寒之品，應(yīng)用中要及時辨證調(diào)整劑量，切不可過服，過服傷中。常用劑量為白頭翁20 g，黃芩20 g，黃連6 g。

2.3 仙鶴草、地榆炭、三七粉、槐花仙鶴草苦澀平，屬心、肝經(jīng)，《滇南本草》載其醫(yī)“婦人月經(jīng)前后，赤白帶下，日久赤白血痢”。《中華本草》載其有“收斂止血，止痢，殺蟲”之效，可治療各類出血癥，如尿血、便血、痢疾、崩漏等。地榆酸苦微涼，入肝、胃、大腸經(jīng)，《名醫(yī)別錄》載其“味甘，酸，止膿血”。《本草發(fā)揮》言其“體沉而降，為陰中之陽，專治下焦血”。三七粉甘苦溫，入肝、胃經(jīng)，《本草求真》載其“可治一切血病”?！侗静菪戮帯犯Q三七為“止血之神藥”，無論上、中、下之血皆可用之，獨用效且佳，若與補血、補氣藥合用效更神?；被辔⒑瑲w肝、大腸經(jīng)，在《本草綱目》中載為“厥陰血分之藥”?！度杖A子本草》言其可“治皮膚并腸風(fēng)瀉血”?！侗静菝审堋份d其可“止痔瘺來紅并赤白痢”。

劉佃溫教授認(rèn)為，在UC的治療過程中，止血之法應(yīng)當(dāng)貫穿始終。仙鶴草苦澀為強壯性止血藥，苦能泄痞，澀能斂肌，實證虛證皆宜，尤其對潰瘍性腸病，既可收斂止血，又可補虛止痢[14]；地榆涼血止血，收斂止血，炭炒止血作用增強[15]；槐花涼血止血，清瀉肝火，研究發(fā)現(xiàn)其對腸胃具有保護作用[16]；三七祛瘀生新，消腫定痛，李時珍稱其為止血之要藥，理血之妙品，可止血不留瘀，化瘀不傷正。臨證時當(dāng)在辨證基礎(chǔ)上，四藥靈活化裁應(yīng)用。常用劑量為仙鶴草30 g，地榆炭30 g，槐花20 g，三七粉9 g。

2.4 醋香附、木香、白芍香附辛苦平，入肝、脾、三焦經(jīng)，《本草備要》稱其為血中之氣藥，“通行十二經(jīng)，解六郁，止諸痛”。《本草易讀》載其“理一切氣血，止諸般疼痛……霍亂吐瀉之疾，痰飲痞滿之”。木香辛苦溫，入脾、胃、大腸經(jīng)，《本草綱目》認(rèn)為木香可升降諸氣，稱之為“三焦氣分之藥”，上可理肺郁，中可運肝脾，下可通腸塞。《日華子本草》言其有止瀉之功，“治心腹一切氣，霍亂，痢疾”。白芍酸苦寒，歸脾、肝經(jīng)，《本草綱目》認(rèn)為白芍可益脾，“能于土中瀉木”?！端幮再x》載白芍功用有四：“一能扶陽氣除腹痛；二能收陰氣健脾經(jīng)；三能墜胎逐血；四能損肝緩中?！?/p>

《諸病源候論》言：“諸氣病者，憂思所致?！眲⒔淌谡J(rèn)為，UC纏綿難愈，常影響患者情志，臨證時部分患者伴見精神抑郁、易躁易怒、胸悶善太息、納差便溏、瀉后痛減等癥，是為肝郁脾虛之證，治療時當(dāng)重視調(diào)理肝脾之氣機。香附為血中氣藥，具有疏肝解郁，寬中理氣之功，醋制更入肝經(jīng)，可直達病所；木香疏肝理氣、健脾和胃，另有現(xiàn)代研究表明，木香烴內(nèi)酯對UC小鼠癥狀具有明顯的改善作用[17]；白芍柔肝止痛，為手足太陰行經(jīng)藥。三藥皆可入肝、脾經(jīng)，香附得木香則散滯和中，再得白芍柔肝之效，可使氣機調(diào)達，諸證緩。常用劑量為醋香附15 g，木香 12 g，白芍20 g。

2.5 益智仁、吳茱萸、肉豆蔻、肉桂、淡附片、干姜益智仁辛溫，屬脾、腎經(jīng)，《本草綱目》載其為“行陽退陰之藥”，可用以治療三焦、命門氣弱者?！独坠谥扑幮越狻份d：“益智善逐脾胃之寒邪，而土得所勝，則腎水無相克之虞矣。”吳茱萸辛熱，入肝、腎、脾經(jīng)，《景岳全書》言其“助陽健脾、治心腹蓄冷、止痛瀉血痢、厚腸胃、去腸風(fēng)痔漏”。肉豆蔻辛溫，屬脾、胃、大腸經(jīng)，《本草綱目》載其辛溫之性可“理脾胃而止吐利，暖脾胃，固大腸”。《景岳全書》認(rèn)為肉豆蔻可以治療因脾胃虛冷導(dǎo)致的谷食不消，以及因大腸虛冷導(dǎo)致的滑泄不止。肉桂、淡附片皆屬辛甘大熱之品，屬腎、脾、心經(jīng)，《湯液本草》載肉桂“補命門不足，益火消陰”。《藥性賦》載：“(附子)性浮，可除六腑之沉寒，補三陽之厥逆。”干姜辛熱，屬脾、胃、心、肺經(jīng)，《藥性論》謂其可“治病人虛冷，腰腎中疼冷，消脹滿冷痢”。

劉佃溫教授認(rèn)為UC后期，脾虛日久，必傷及腎陽，漸成脾腎陽虛證，臨證時患者見久瀉稀便、腹痛隱隱、喜溫喜按、食減納呆、形寒肢冷、腰膝酸軟等癥，治療當(dāng)以溫運脾陽，兼補腎陽為法。益智仁溫脾止瀉攝涎，暖腎固精縮尿；吳茱萸散寒止痛、助陽止瀉；肉豆蔻溫中行氣、澀腸止瀉，三藥合用倍奏暖脾之功。附子為治療陽虛諸證之要藥，被稱作“百藥之長”；肉桂補火助陽、散寒止痛，偏暖下焦，更可引火歸原；干姜溫中散寒、回陽通脈。明代醫(yī)家戴原禮云：“附子無干姜不熱，得桂則補命門?！备焦鹣囗毰湮?，再入干姜，合用溫腎之效倍增，肉桂還可減附子之毒，避免附子干姜溫燥之性。常用劑量為益智仁20 g，淡附片15 g，肉豆蔻18 g，吳茱萸10 g，肉桂 9 g，干姜9 g。

2.6 阿膠、大棗阿膠性甘平，入肺、腎、肝經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“阿膠，味甘、平，主心腹內(nèi)崩，女子下血安胎，久服輕身益氣?！崩顣r珍將阿膠稱為“圣藥”，并在《本草綱目》中將其與人參、鹿茸列為“滋補三大寶”。大棗甘平，入脾、肺經(jīng)，民間譽之為“益壽果”，《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為大棗氣平入肺，味甘入脾，肺為氣之主，脾為血之主，氣血調(diào)和，故有效?！端幤坊x》載大棗既可養(yǎng)脾胃，入肝腎，又可補陰血，治虛勞，還可滋二便?，F(xiàn)代研究表明，大棗具有造血功能[18]，阿膠可以升高紅細(xì)胞和血紅蛋白[19]，還可通過影響血小板水平發(fā)揮止血作用[20]。

劉佃溫教授認(rèn)為，陰血虧虛證是UC后期常見證型，臨證時常見面色無華、形體消瘦、頭暈眼花、虛煩失眠等癥，女性患者還可伴發(fā)經(jīng)少色淡，月經(jīng)延遲等，開方時常加入阿膠與大棗。大棗味甘色赤，由太陰入營，既可補中益氣，又可養(yǎng)血，而阿膠除滋陰養(yǎng)血，還兼有止血之效，合用可使氣血調(diào)和，諸癥得緩。常用劑量為阿膠10 g，大棗10 g。

2.7 茯神、制遠(yuǎn)志、酸棗仁茯神性甘平，入心脾二經(jīng)，有寧心、安神、利水之效，《名醫(yī)別錄》言其：“開心益智，養(yǎng)精神?！薄端幮哉摗氛J(rèn)為茯神“主驚癇，安神定志”。現(xiàn)代研究也證明鎮(zhèn)靜催眠是茯神水煎液的作用之一[21]。酸棗仁酸甘平，屬心肝經(jīng)，《名醫(yī)別錄》言其“主治心煩不得眠”?！毒霸廊珪份d其“寧心志，安神養(yǎng)血”。遠(yuǎn)志性辛溫，歸心、腎、肺經(jīng)，功效交通心腎、安神益智，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其：“利九竅，益智慧，聰耳明目”?！侗静菝审堋费云洌骸耙婢珘殃?，定心氣，安心神，和悅顏色耐老”。研究表明遠(yuǎn)志具有鎮(zhèn)靜、抗癡呆的作用[22]，且遠(yuǎn)志中的皂苷類及寡糖酯類化合物顯示出明顯的抗抑郁活性[23]。

劉佃溫教授指出，中晚期UC患者多訴焦慮、失眠，導(dǎo)致此類癥狀的始動因素多為病程漫長致脾虛生化乏源，營血虧虛，心失所養(yǎng)，心神不安而難以入眠；或因久病各臟氣血陰陽失衡，心火不能得腎陰上濟，繼而發(fā)為不寐。故臨證時常在補益臟腑的基礎(chǔ)上加入茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁，茯神甘平，遠(yuǎn)志辛溫，酸棗仁酸甘，甘可緩憂，辛可散郁，酸可斂陰，三者合用，養(yǎng)心益腎、安神益智，效專力宏。常用劑量為酸棗仁，茯神15 g，遠(yuǎn)志12 g。

2.8 炒山楂、砂仁山楂酸甘溫，入肝、脾、胃經(jīng)，具有健脾開胃、消食化滯的功效，《日用本草》認(rèn)為山楂可以健胃寬膈、化食積、散氣結(jié)、消血痞?！侗静菰傩隆分杏涊d山楂不僅消食化積，可用于治療脾虛濕熱，還有利大小便之功。《新修本草》言其可“主水痢”。砂仁辛溫，入脾、胃、腎經(jīng)，功效化濕開胃、溫脾止瀉，《藥類法象》記載砂仁氣溫味辛，健脾消食，可醫(yī)虛勞冷瀉?！毒霸廊珪份d其“和脾行氣，消食逐寒，消脹滿，卻腹痛，治臟寒之瀉，止小便泄痢”。

劉佃溫教授認(rèn)為，山楂與砂仁二者合用，不僅可消積除脹，行氣開胃，更有健脾止瀉之效，這也是消食藥眾多，劉師唯偏愛此二味之由?，F(xiàn)代研究表明，砂仁具有促進胃排空、減少稀便次數(shù)、抗?jié)兊淖饔肹24]；山楂具有促進胃腸蠕動、調(diào)節(jié)免疫、抗氧化、抗腫瘤、抑菌等藥理作用[25]，經(jīng)炮制后，酸味減弱，可減少對腸胃的刺激，故臨證UC見食欲不振者，加入上二味即可奏效。常用劑量為炒山楂15 g，砂仁10 g。

3 結(jié)語

藥隊，即將二味或二味以上藥物配合使用，具有藥味簡單，藥力專一的優(yōu)勢[26]。劉佃溫教授在UC的治療中善用藥隊隨證施治，或獨當(dāng)一面治療主證，或寥寥二三味退其兼癥，再旁采現(xiàn)代藥理研究成果，為中醫(yī)所用，往往可用之中的，應(yīng)手取效。常用藥隊如炙黃芪、山藥、炒白扁豆、炙甘草；白頭翁、黃芩、黃連；益智仁、吳茱萸、干姜、肉桂、淡附片；三七粉、槐花、仙鶴草、地榆炭；木香、醋香附、白芍；茯神、制遠(yuǎn)志、酸棗仁；炒山楂、砂仁；阿膠、大棗等。