卜祥輝，安海燕，郭曉媛，郭翔宇

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腎病科（北京 100029）

糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）是我國(guó)最常見(jiàn)的繼發(fā)性腎臟病，也是導(dǎo)致終末期腎臟病（ESRD）常見(jiàn)的原因［1］。目前，本病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，主要涉及遺傳因素、腎血流動(dòng)力學(xué)改變、糖代謝異常、氧化應(yīng)激、缺血及炎癥反應(yīng)等［2］。臨床通常表現(xiàn)為綜合征，其中最具特征性的癥狀是蛋白尿，其他表現(xiàn)還包括高血壓、水腫及腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行性降低。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)DKD的治療以降糖、降壓、降脂及改善生活方式為主，但即使最佳的血糖、血壓及血脂控制，仍不能完全阻斷疾病進(jìn)程，部分患者仍可能發(fā)展為ESRD［3］。

中醫(yī)學(xué)以“辨證論治”及“整體觀”為主要特點(diǎn)，在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中對(duì)DKD的治療發(fā)揮了獨(dú)特作用，且有利于延緩病情進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量［4］。本文以DKD中醫(yī)學(xué)“腎虛絡(luò)瘀”的病機(jī)特點(diǎn)為切入點(diǎn)，著重探討辛潤(rùn)通絡(luò)法論治本病的理論基礎(chǔ)及優(yōu)勢(shì)，以期為臨床運(yùn)用中醫(yī)藥理論治療DKD提供思路。

1 “腎虛絡(luò)瘀”為DKD核心病機(jī)

1.1 DKD以腎虛為本，病理因素以瘀血為主 《嚴(yán)氏濟(jì)生方·消渴門(mén)》曰：“消渴之疾，皆起于腎。”《外臺(tái)秘要·消渴門(mén)》指出：“消渴者，原其發(fā)動(dòng)，此則腎虛所致。”消渴一病與腎臟息息相關(guān)，起于腎之不足，后又窮及于腎，而消渴病腎病乃消渴之變證，其病位在腎，病機(jī)亦不離腎精虧虛。正如《靈樞·本臟》云：“腎脆則善病消癉，易傷?！蹦I乃先天之本，寓元陰元陽(yáng)，稟藏先天之精氣。腎中精氣不足，封藏失職，水谷精微下漏則為溲甜，濕濁相混而下則出現(xiàn)尿濁；腎氣虛衰，氣化失常，開(kāi)闔不利，則發(fā)為水腫；升降失司，清陽(yáng)不升，濁陰不降，則見(jiàn)關(guān)格。因此，腎虛為消渴病發(fā)展至消渴病腎病的基礎(chǔ)，亦是消渴病腎病的主要病機(jī)。《難經(jīng)·三十六難》曰：“命門(mén)者……原氣之所系也。”腎所系之原氣為諸臟活動(dòng)、氣血運(yùn)行的動(dòng)力之源，氣血的運(yùn)行有賴(lài)于腎之陰陽(yáng)的溫煦推動(dòng)、滋潤(rùn)濡養(yǎng)。明代趙獻(xiàn)可認(rèn)為“惟水火奠其位，而氣血各順布矣，故真陰真陽(yáng)為要也”，強(qiáng)調(diào)腎之陰陽(yáng)在調(diào)控氣血中的重要作用。若腎元?dú)馓撍?，則無(wú)力推動(dòng)血行，致使血液停留而成瘀；腎陽(yáng)不足，則溫煦失司，致使血液凝滯而成瘀；腎陰虧虛，則脈道失養(yǎng)，致使血行不暢亦可成瘀。正如《讀醫(yī)隨筆·中風(fēng)有陰虛陽(yáng)虛兩大綱》云：“陽(yáng)虛血必凝，陰虛血必滯。”由此可見(jiàn)，腎氣不充，元?dú)鈪T乏，陰陽(yáng)虛損，皆可由氣血失調(diào)而導(dǎo)致血瘀的產(chǎn)生，即腎虛必兼血瘀。消渴久病導(dǎo)致腎臟損害本屬慢性虛損過(guò)程，《景岳全書(shū)·虛損》云“五臟之傷，窮必及腎”。在DKD早期即腎元虧虛已顯，故DKD極易產(chǎn)生血行不暢、血脈瘀滯的病變，可見(jiàn)瘀血為DKD發(fā)生發(fā)展的主要病理因素。

國(guó)醫(yī)大師張大寧認(rèn)為腎虛是導(dǎo)致DKD的始動(dòng)因素，瘀血是構(gòu)成DKD的病理基礎(chǔ)，貫穿于DKD發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程［5］。仝小林院士指出，虛、瘀為DKD的基本病機(jī)，其中腎元虧虛為基本條件，血瘀乃核心病機(jī)［6］?，F(xiàn)代研究［7］表明，炎癥反應(yīng)是DKD發(fā)生的關(guān)鍵致病因素，各種趨化因子及炎癥因子在腎臟中浸潤(rùn)，損傷微血管內(nèi)皮細(xì)胞，刺激血栓素分泌增加，引起血小板聚集，血液黏稠度增加，導(dǎo)致腎血液流變學(xué)、動(dòng)力學(xué)異常，致使微血栓形成，促進(jìn)并加重腎臟損害，其病變機(jī)制與中醫(yī)“瘀血”狀態(tài)相契合。另有研究［8］證實(shí)，細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）增生作為DKD的主要病理改變與血瘀證有明顯的相關(guān)性，運(yùn)用活血化瘀中藥可以明顯改善DKD大鼠的炎癥反應(yīng)，減輕氧化應(yīng)激，下調(diào)ECM蛋白表達(dá)，從而達(dá)到保護(hù)腎臟作用，進(jìn)一步佐證了DKD發(fā)病機(jī)制與中醫(yī)學(xué)“瘀血”致病的病機(jī)學(xué)說(shuō)的關(guān)聯(lián)性。

1.2 “瘀”在腎絡(luò)，“腎絡(luò)瘀阻”為DKD病機(jī)關(guān)鍵 “絡(luò)脈”由經(jīng)脈主干別出，逐漸細(xì)化為孫絡(luò)，成為遍布身體的“網(wǎng)絡(luò)”結(jié)構(gòu)，具有滲灌氣血、調(diào)整陰陽(yáng)、濡養(yǎng)全身的作用。絡(luò)脈形態(tài)細(xì)小，又是匯聚及運(yùn)行氣血之處，若久病遷延傷正，氣血運(yùn)行不利，凝結(jié)化瘀，則最易客于絡(luò)脈，正如葉天士所言“久病氣血推行不利，血絡(luò)中必有瘀凝”?！澳I絡(luò)”作為絡(luò)脈的一部分，在腎臟中逐層細(xì)化、細(xì)窄遷延，既能滲化氣血津液、濡養(yǎng)腎臟，又能代謝“廢物”，泌別清濁。消渴日久，腎體虧虛，腎絡(luò)氣血不足，代謝失司，“濕濁”難排，日久化瘀，阻于腎絡(luò)，產(chǎn)生變證，發(fā)為消渴病腎??；消渴病久入絡(luò)，腎絡(luò)氣血滲灌失暢，瘀血內(nèi)生，亦可發(fā)為消渴病腎?。欢I絡(luò)細(xì)窄、迂曲復(fù)雜，病邪客于腎絡(luò)，易入難出，易滯易瘀，變生濁毒，進(jìn)一步損傷絡(luò)脈，延及絡(luò)體、絡(luò)周，加重病情，從而形成惡性循環(huán)。

趙玉庸教授認(rèn)為腎絡(luò)乃全身營(yíng)血流經(jīng)之處，有形之邪極易循環(huán)往復(fù)而黏滯稽留，強(qiáng)調(diào)“腎虛絡(luò)瘀”為DKD基本病機(jī)［9］。曹式麗教授指出邪氣犯絡(luò)或絡(luò)脈虧虛均可致腎絡(luò)中氣機(jī)瘀滯，此乃DKD的病機(jī)關(guān)鍵，瘀阻腎絡(luò)貫穿疾病始末［10］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［11］表明，“腎絡(luò)”形態(tài)及生理功能類(lèi)似于人體腎臟中的毛細(xì)血管。在病理狀態(tài)下，腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷、足細(xì)胞的凋亡、系膜細(xì)胞增殖肥大，進(jìn)而腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化等一系列病理改變與消渴病腎病在疾病發(fā)展過(guò)程中瘀血內(nèi)生、阻滯腎絡(luò)的中醫(yī)病機(jī)相一致。另有研究［12］表明，隨著DKD病程延長(zhǎng)，腎絡(luò)瘀阻嚴(yán)重程度逐漸增加，其血液流變、脂質(zhì)代謝以及內(nèi)皮素、腎功能等的異常程度也越嚴(yán)重。由此可見(jiàn)，“腎絡(luò)”在消渴病腎病的發(fā)生發(fā)展中占據(jù)重要地位，而“腎絡(luò)瘀阻”為病機(jī)關(guān)鍵。

2 辛潤(rùn)通絡(luò)法治療DKD的理論基礎(chǔ)

“辛潤(rùn)之法”最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》記載：“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之，開(kāi)腠理，致津液，通氣也?！逼渲赋瞿I喜潤(rùn)而惡燥，當(dāng)用辛味的藥食以促進(jìn)腎陽(yáng)推動(dòng)、激發(fā)、蒸化、布散的正向作用。東漢醫(yī)家張仲景創(chuàng)立辛潤(rùn)通絡(luò)之代表方旋覆花湯，取疏通肝絡(luò)、行氣活血之功效辨治“肝著”。清代葉天士開(kāi)創(chuàng)辛潤(rùn)通絡(luò)法，提出“絡(luò)以辛為泄”“辛散橫行入絡(luò)”等觀點(diǎn)，認(rèn)為辛味藥辛香走竄，能行能散，行氣通絡(luò)，故治絡(luò)病當(dāng)以辛味藥物為主。名老中醫(yī)俞岳真先生言：“絡(luò)為血絡(luò)，血為濡潤(rùn)之質(zhì)，故藥取辛潤(rùn)，辛則能通，潤(rùn)則入絡(luò)?！保?3］強(qiáng)調(diào)辛者，可橫行通絡(luò)、化瘀散結(jié)；潤(rùn)者，可濡潤(rùn)養(yǎng)絡(luò)、宣散膩滯。由此可見(jiàn)，辛潤(rùn)通絡(luò)法的核心在于通過(guò)辛味藥物的溫行、走竄、濡潤(rùn)等特性以達(dá)到“通”與“補(bǔ)”的治療目的。綜上，針對(duì)DKD的治療，可借助辛味藥物的特性，以發(fā)揮辛?xí)硽鈾C(jī)、辛溫助陽(yáng)、蒸化津液、活血通絡(luò)、辛潤(rùn)以補(bǔ)等作用。

2.1 辛散走竄，辛?xí)硽鈾C(jī) DKD病位在腎，而在其發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，涉及肺、肝、脾等多個(gè)臟腑［14］，具體表現(xiàn)為肺失宣降、脾失健運(yùn)和肝失疏泄?！杜R證指南醫(yī)案·三消》云：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消證大病?！遍L(zhǎng)期情志失調(diào)，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，進(jìn)而化火；火熱內(nèi)燔，消灼陰津，日久下劫腎陰，使腎失封藏，約束無(wú)權(quán)，從而變生本病。現(xiàn)代研究［15］表明，抑郁是DKD的重要危險(xiǎn)因素之一，且抑郁與本病患者的血管病變密切相關(guān)。陳洪宇教授認(rèn)為DKD患者病程較長(zhǎng)且多存在負(fù)面情緒，并強(qiáng)調(diào)“肝氣郁滯”在DKD病機(jī)中的重要作用［16］。脾胃氣機(jī)的升降是整體氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)的樞紐。只有脾胃氣機(jī)升降正常，出入有序，才可使清升濁降，氣機(jī)暢達(dá)。若脾失健運(yùn)，精血津液不能正常產(chǎn)生與敷布，由脾及腎，產(chǎn)生水液代謝障礙，則可誘發(fā)DKD或加重病情。楊文軍教授認(rèn)為脾胃氣機(jī)升降失常、清濁逆亂是DKD的病機(jī)關(guān)鍵［17］。簡(jiǎn)小兵教授強(qiáng)調(diào)脾腎受損、氣機(jī)失調(diào)貫穿于DKD的整個(gè)發(fā)病過(guò)程［18］。此外，《靈樞·五變》云：“百疾之始期也，必生于風(fēng)雨寒暑，循毫毛而入腠理……或?yàn)轱L(fēng)腫汗出，或?yàn)橄D?！蓖庑扒忠u，循皮毛入腠理，而至肺氣郁閉，失其宣降或發(fā)為消渴之疾，日久母病及子，肺氣不降，腎失固攝，水液泛溢肌膚，精微外泄，亦可致水腫、蛋白尿等癥。由此可見(jiàn)，此三臟不僅參與DKD的發(fā)生，也是導(dǎo)致病情進(jìn)展的關(guān)鍵?！端貑?wèn)·宣明五氣》曰“辛走氣”，《本草便讀》載“辛者，能散，能橫行”。辛味藥物大多性走竄，具有調(diào)暢氣機(jī)之效，如川芎、香附、木香、陳皮、藿香等，有文獻(xiàn)研究［19］表明辛味藥物可入肺經(jīng)、肝經(jīng)及脾胃經(jīng)，具有健脾促運(yùn)、宣通肺氣、疏肝理氣的作用。現(xiàn)代藥理學(xué)研究［20］表明，川芎嗪可拮抗血漿內(nèi)皮素、腫瘤壞死因子水平，降低細(xì)胞間黏附因子-1（ICAM-1）的表達(dá)，從而抑制腎小球系膜細(xì)胞的增殖，減輕腎小球基底膜的損傷。

2.2 辛溫助陽(yáng)，蒸化津液 DKD發(fā)病基礎(chǔ)以腎虛為要。腎為水火之臟，內(nèi)寓真陰真陽(yáng)。腎陰為一身陰液之根本，其性本靜，腎陽(yáng)蒸化使其具流通布散之性。腎陽(yáng)一旦衰微，鼓動(dòng)無(wú)力，氣不化水，泛溢肌膚，則發(fā)為水腫；腎陰虧虛，失于滋養(yǎng)，則出現(xiàn)口干、口渴等燥象；腎陽(yáng)不固則諸陽(yáng)無(wú)根，三焦決瀆失職，亦可見(jiàn)尿少、尿閉、嘔惡、心悸等重癥?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“辛甘發(fā)散為陽(yáng)?！毙廖端幋蠖嘈詼?，如附子、肉桂、干姜、淫羊藿、菟絲子等，具有較好的溫腎助陽(yáng)功效。臨床上使用此類(lèi)藥物治療DKD，可借助其辛溫助陽(yáng)之性，溫補(bǔ)、溫通陽(yáng)氣。腎陽(yáng)得助，一方面蒸騰氣化功能如常，為津液輸布及溫化痰飲提供原動(dòng)力；另一方面，腎陽(yáng)充沛也為腎精源源不斷地產(chǎn)生提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。此即張景岳所言：“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭?！爆F(xiàn)代研究［21］發(fā)現(xiàn)，附子、肉桂等辛溫助陽(yáng)中藥均能不同程度地改善胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂，促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝。這正是其增強(qiáng)機(jī)體“化氣行津”功能的體現(xiàn)。

2.3 辛潤(rùn)以補(bǔ)，活血通絡(luò) DKD總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以“腎虛絡(luò)瘀”為核心病機(jī)，無(wú)論本之“腎虛”，或是標(biāo)之“瘀血”，均以“腎絡(luò)”為要。葉天士提出“絡(luò)以通為用”，認(rèn)為“攻堅(jiān)壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨”“非辛香無(wú)以入絡(luò)，辛香流氣，所稱(chēng)通則不痛耳”（《臨證指南醫(yī)案》）。周仲瑛教授指出，絡(luò)病的基本病機(jī)為“營(yíng)氣痹窒，絡(luò)脈瘀阻”，認(rèn)為絡(luò)病的治療當(dāng)遵循“絡(luò)以辛為泄”大法［22］。DKD由久病消渴發(fā)展而來(lái)，久傷氣血，久瘀入絡(luò)，經(jīng)年宿疾，其通絡(luò)法亦應(yīng)以辛味藥為主以達(dá)透絡(luò)活絡(luò)的目的。然而本病患者多久病體虛，且其病位深伏于幽曲、狹窄之腎絡(luò)，妄投辛香剛燥之品，難免耗傷營(yíng)血；重取陰柔濡潤(rùn)之品，又恐涼遏阻礙津液的化生和輸布；而用活血峻藥猛攻不僅易傷及正氣，且腎絡(luò)瘀阻難以透達(dá)改善。故治療當(dāng)用辛潤(rùn)通絡(luò)之法，選味辛質(zhì)潤(rùn)活血之品，如當(dāng)歸、紅花、澤蘭、桃仁等，取辛透、潤(rùn)補(bǔ)、通利之意，既能行氣通絡(luò)、活血化瘀，直達(dá)腎絡(luò)，使腎絡(luò)瘀滯得以通散，又可暢達(dá)津液、輸布周身而顯其濡潤(rùn)作用，防燥熱傷陰，寓通于補(bǔ)，補(bǔ)而不滯，剛?cè)嵯酀?jì)。

3 DKD病程久延，當(dāng)分期而治

“腎虛絡(luò)瘀”作為DKD的核心病機(jī)，影響著本病的發(fā)生發(fā)展?！俺鯕饨Y(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，本病隨病程進(jìn)展，病情由輕到重，由淺入深，不同病程的病機(jī)虛實(shí)緩急當(dāng)各有不同?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將本病分為臨床前期、臨床早期、臨床中期、臨床后期。中醫(yī)治療本病既要抓住病機(jī)，也應(yīng)注重疾病分期，依據(jù)不同時(shí)期遣方用藥，方能增強(qiáng)用藥準(zhǔn)度，提高療效。

3.1 辛凉透絡(luò)，達(dá)邪外出，益氣養(yǎng)陰為先 《圣濟(jì)總錄·糖尿門(mén)》曰：“糖尿之病……若病久不愈者，邪熱蘊(yùn)積，營(yíng)衛(wèi)澀滯，精血衰微，病多傳變。”DKD由糖尿病久治不愈，發(fā)生傳變，波及腎臟而來(lái)，在疾病早期即存在精虛氣弱，腎元虧損。消渴病病機(jī)以陰津虧耗、燥熱內(nèi)盛為要，久病及腎，陰虛仍存，燥熱未解，兼之病久耗氣，故早期DKD病機(jī)特點(diǎn)為氣陰兩虛兼有燥熱?！蹲x醫(yī)隨筆》云“津液為火灼竭，則血行愈滯”，燥熱耗損陰津，煉液成痰，灼血成瘀，痰瘀互結(jié)客于腎絡(luò)，造成腎絡(luò)瘀阻。此階段病邪初入腎絡(luò)，病位在腎絡(luò)之淺表部位，瘀阻形成不甚，病機(jī)以虛為主，虛中夾實(shí)。故治療當(dāng)以辛涼透絡(luò)、清熱祛邪，兼顧護(hù)陰津?yàn)榉?。在臨證中可用金銀花、牛蒡子、薄荷、桑葉等辛涼輕宣之品，利用其輕清上浮之性，透熱轉(zhuǎn)氣，挽邪外出，宣通郁結(jié)，透達(dá)腎絡(luò)燥熱之邪。正如《蠢子集》所言：“治病透字最為先，不得透字總不沾，在表宜透發(fā)，在里宜透穿?！壁w進(jìn)喜教授認(rèn)為DKD的發(fā)病機(jī)制與“風(fēng)邪”密切相關(guān)，患者素體陰虛有熱者較多，感受外風(fēng)易于熱化，故臨證屬風(fēng)邪犯表者常用金銀花、連翹、薄荷等疏風(fēng)清熱［23］。現(xiàn)代研究［24］表明，疏風(fēng)通絡(luò)類(lèi)中藥可有效減輕DKD炎癥及免疫損傷。另復(fù)以麥冬、沙參、玉竹、生地黃、天花粉等甘寒清潤(rùn)之品滋陰生津；以黃芪、太子參、山藥、大棗等平補(bǔ)脾腎之氣，又可助陽(yáng)養(yǎng)陰。上述各藥辛潤(rùn)結(jié)合，剛?cè)嵯酀?jì)，扶正祛邪，熱邪得以透出，陰津得以固護(hù)。

疾病早期，腎絡(luò)瘀阻初成，化瘀通絡(luò)藥的效力和用量以輕少為主，故可用當(dāng)歸、紅花、桃仁等辛潤(rùn)之品，以達(dá)潤(rùn)通腎絡(luò)之效。當(dāng)歸既有活血化瘀之效，又有滋潤(rùn)濡養(yǎng)之功，《本草經(jīng)疏》言其“辛以散之潤(rùn)之，溫以通之暢之”。紅花辛散溫通，張大寧教授認(rèn)為小劑量紅花可調(diào)養(yǎng)氣血，大劑量則長(zhǎng)于行血通經(jīng)，故對(duì)于以虛證為主的DKD患者，常以小劑量桃仁配伍小劑量紅花，以養(yǎng)血為主，兼活血化瘀［25］。諸辛潤(rùn)活血藥物靈活搭配，取通而不傷正、補(bǔ)而不滯膩之意，既暢絡(luò)祛邪，又無(wú)剛燥傷陰之虞。此外，“治血者必先理氣”“善治痰者，不治痰而治氣”。瘀血與痰熱搏結(jié)，本自難化，故臨證可酌情加入辛香之理氣藥（如柴胡、郁金、香附、木香等）疏利氣機(jī)，氣行則血行，氣順則痰消。

3.2 辛溫通絡(luò)，助陽(yáng)行津，破血逐瘀為要 DKD病至中期，病情遷延，正氣日衰，陰損及陽(yáng)，脾腎陽(yáng)氣不足逐漸明顯，機(jī)體溫煦失司，寒凝濕阻，壅遏氣機(jī)，進(jìn)一步加重腎絡(luò)瘀阻。諸邪積聚，痹阻難消，損傷正氣，加之腎固攝失司，精微外泄，使腎元虛損更甚。此期往往腎虛絡(luò)瘀并重，因虛致實(shí)，因?qū)嵵绿?，虛?shí)交互為患。針對(duì)此期病機(jī)特點(diǎn)，治療應(yīng)扶正祛邪并舉，溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)虛與清除腎絡(luò)瘀滯并行。當(dāng)借辛溫助陽(yáng)之品鼓動(dòng)腎陽(yáng)，化氣行水，推動(dòng)津液正常敷布?！侗静萁?jīng)讀》曰：“用附子之辛……辛潤(rùn)以溫補(bǔ)水臟也?！迸R證可用桂枝、干姜、肉桂、附子、淫羊藿等辛甘溫潤(rùn)之品。李新華教授認(rèn)為桂枝乃溫通陽(yáng)氣之要藥，附子可復(fù)元陽(yáng)固根本，臨證常大劑量配伍應(yīng)用以溫腎通陽(yáng)治療DKD陰陽(yáng)兩虛證［26］。仝小林教授認(rèn)為淫羊藿補(bǔ)益之力柔緩，以助陽(yáng)為主，能溫腎補(bǔ)火、培補(bǔ)元陽(yáng)，可用于多種腎臟系統(tǒng)疾病的治療，脾腎得溫，陽(yáng)氣得助，氣帥血行，津隨氣布，則痰飲漸消，濕散瘀除，腎絡(luò)得通［27］。此處運(yùn)用溫補(bǔ)腎陽(yáng)之藥，除扶正固本，更取以補(bǔ)達(dá)通之意。另外，此階段由于大量蛋白尿生成，腎精不足和腎絡(luò)虛損更甚。在治療上，應(yīng)重視益氣攝精與收澀固精雙管齊下。一方面，加入黃芪、升麻、葛根、柴胡等益氣升陽(yáng)以攝精；另一方面，配伍菟絲子、山茱萸、芡實(shí)、金櫻子等辛甘柔潤(rùn)之品填精固精。

此期由于病邪盤(pán)踞入里，痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物深伏腎絡(luò)，膠結(jié)難解，而當(dāng)歸、紅花、澤蘭等辛潤(rùn)活血之品，恐難徹底清除瘀血等病理產(chǎn)物，故在此基礎(chǔ)上，可予莪術(shù)、三棱、姜黃等破血行氣之品，此類(lèi)藥力專(zhuān)效宏，可加強(qiáng)消癥通絡(luò)之力。但莪術(shù)、三棱等藥發(fā)散之力強(qiáng)，有“破氣損真”（《醫(yī)學(xué)啟源》）之弊，故用量不宜過(guò)大。此外，《本草便讀》云：“藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)。”藤類(lèi)藥如人之經(jīng)絡(luò)網(wǎng)絡(luò)全身，縱橫交錯(cuò)，無(wú)所不至，具有祛除絡(luò)脈病邪、走行通利的作用，乃治療腎絡(luò)病常用藥［28］。疾病中期，邪實(shí)較重，各種病理產(chǎn)物痹阻腎絡(luò)，加上久病耗傷氣血，使腎絡(luò)失榮、虛損更甚，而藤類(lèi)藥中雞血藤、首烏藤等具補(bǔ)養(yǎng)氣血、榮養(yǎng)腎絡(luò)之功，可達(dá)通絡(luò)補(bǔ)虛之效。名老中醫(yī)郭士魁先生善用雞血藤養(yǎng)血活血，認(rèn)為此藥具有“活血而不傷血、化瘀而不傷正”的特點(diǎn)［29］。何靈芝教授認(rèn)為DKD大量蛋白尿的出現(xiàn)與風(fēng)邪直中傷腎有關(guān)，臨證常選青風(fēng)藤、海風(fēng)藤以通經(jīng)活絡(luò)、搜風(fēng)祛邪［30］。對(duì)于病程中所變生的痰濁、濕熱等病理產(chǎn)物，當(dāng)隨證化裁。水濕偏盛者，酌加茯苓、澤瀉、薏苡仁等健脾利濕通絡(luò)；痰濁偏盛者，酌加半夏、陳皮、桔梗、蒼術(shù)等化痰泄?jié)嵬ńj(luò)。諸藥配伍，力起沉疴，使痰濁得化、水濕得散、瘀滯得除。

3.3 辛香入絡(luò)，辟穢滌濁，搜剔榮養(yǎng)為重 《金匱要略心典·百合狐惑陰陽(yáng)毒病證治第三》云：“毒，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂。”DKD病至后期，病情危重，病機(jī)轉(zhuǎn)化繁雜，濕、熱、痰、瘀等病理產(chǎn)物不斷堆積，諸邪搏結(jié)，無(wú)以排泄，蓄積蘊(yùn)久生成濁毒，進(jìn)而傷及腎體，損及腎元，腎體勞衰，腎用失司，最終造成毒損絡(luò)閉。此外，腎為五臟陰陽(yáng)之根，腎陰陽(yáng)俱損，必然波及他臟，使五臟精氣皆虛。正如《素問(wèn)集注·舉痛論》所云：“消癉者，五臟精氣皆虛……故為消癉也?！迸K腑虛損，虛氣留滯，進(jìn)一步加重腎絡(luò)損傷。此階段濁毒絡(luò)瘀已極，五臟受損，氣血陰陽(yáng)衰敗，故治療當(dāng)遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，根據(jù)患者具體病情表現(xiàn)，或扶正為先，或排濁解毒化瘀為急，以達(dá)到減緩病情進(jìn)展、提高生活質(zhì)量的目的。此期補(bǔ)虛扶正當(dāng)以通絡(luò)為先遣，以補(bǔ)藥之體作通藥之用，取“虛者助之使通”（《醫(yī)學(xué)薪傳》）之意。臨床可予仙茅、肉蓯蓉、菟絲子等辛柔濡潤(rùn)之品，生津助陽(yáng)；熟地黃、山茱萸、女貞子等藥性溫平之品，滋陰填精；當(dāng)歸、雞血藤、阿膠等養(yǎng)血活血；黨參、黃芪等益氣扶正。《本草正義》載“芳香能助中州清氣”，《素問(wèn)·金匱真言論》謂“中央黃色，入通于脾，開(kāi)竅于口……其臭香”。辛香類(lèi)藥物具有流利氣機(jī)、醒脾化濕之效，臨床可予藿香、砂仁、白豆蔻等藥物。一方面，宣暢氣機(jī)，入絡(luò)化濁；另一方面，醒脾開(kāi)胃，助運(yùn)化濕。張發(fā)榮教授指出濁邪內(nèi)蘊(yùn)是導(dǎo)致DKD呈漸進(jìn)性損害的關(guān)鍵，臨床重視化濁解毒法，常以藿香、白豆蔻相配伍應(yīng)用治療DKD濁毒較重者［31］。何學(xué)紅教授認(rèn)為濕濁彌漫壅滯與臟腑虛損是慢性腎衰竭的重要病機(jī)，治療主張芳香化濁法，臨證常用蒼術(shù)、厚樸、藿香、佩蘭等藥化濕泄?jié)?、理氣健脾?2］。

此期瘀滯毒邪病久深居腎絡(luò)，痼結(jié)難消，瘀塞不通，且腎絡(luò)迂曲復(fù)雜，故一般草木之品恐難直達(dá)病所。葉天士指出：“邪留經(jīng)絡(luò)，須以搜剔動(dòng)藥……每取蟲(chóng)蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通?！毕x(chóng)類(lèi)藥走竄靈動(dòng)，既走絡(luò)氣，又行絡(luò)血，攻剔痼結(jié)，破血消癥，獨(dú)善其功。故佐以水蛭、地龍、土鱉蟲(chóng)、全蝎、穿山甲等血肉有情之品，搜剔腎絡(luò)宿疾沉疴，逐瘀開(kāi)痹。呂仁和教授針對(duì)DKD后期“腎絡(luò)微型癥瘕”所形成的凝痰敗瘀，常用水蛭配伍土鱉蟲(chóng)以化瘀破積［24］。蘇秀海教授認(rèn)為蟲(chóng)類(lèi)藥體陰用陽(yáng)，既可旋轉(zhuǎn)陽(yáng)動(dòng)之氣，又可入絡(luò)祛除頑瘀，故予水蛭、虻蟲(chóng)、地龍等為主藥的抵擋湯治療DKD終末期［33］。蟲(chóng)類(lèi)藥多為活血峻品，或有毒性，而DKD久病入絡(luò)是在氣血虧虛基礎(chǔ)上形成，故臨證用藥應(yīng)于益氣養(yǎng)血、健脾補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上使用，且中病即止，久病初用時(shí)藥量宜小，以免克傷正氣。此外，應(yīng)用時(shí)可適量配伍當(dāng)歸、雞血藤、白芍等辛潤(rùn)補(bǔ)血活血之品，既可引蟲(chóng)類(lèi)藥直達(dá)病所，輔助增強(qiáng)逐瘀通絡(luò)之效，又可榮養(yǎng)腎絡(luò)、扶正固本。辛潤(rùn)通絡(luò)法根據(jù)藥物及組合方式的不同，其“通”與“補(bǔ)”的側(cè)重亦發(fā)生變化，如辛咸寒沉之蟲(chóng)類(lèi)藥與辛潤(rùn)藥物相配伍，側(cè)重攻通邪結(jié)，這是辛潤(rùn)通絡(luò)法靈活應(yīng)用的體現(xiàn)。

4 小結(jié)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前DKD約占我國(guó)ESRD的30%～40%，且仍有不斷上升的趨勢(shì)［34］。因此，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上通過(guò)合理應(yīng)用中醫(yī)藥延緩甚至阻止疾病的進(jìn)展顯得尤為重要。DKD病程久延，久病入血入絡(luò)。針對(duì)其腎虛為本，血瘀、氣滯、水飲、濁毒為標(biāo)及腎絡(luò)瘀阻的基本病機(jī)，可采用辛潤(rùn)通絡(luò)法，通過(guò)辛?xí)硽鈾C(jī)、辛溫助陽(yáng)、蒸化津液、活血通絡(luò)、辛潤(rùn)以補(bǔ)等作用達(dá)到治病求本的目的。臨證中需謹(jǐn)守不同時(shí)期的病機(jī)特點(diǎn)，分期而治，在辨證審因基礎(chǔ)上靈活參用辛潤(rùn)通絡(luò)法。