彭金龍，唐 芳，馬武開，樊 梅，金澤旭

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002 ；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種病因病機尚未明確的慢性、以全身對稱性多關(guān)節(jié)滑膜炎為主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性疾病，也可出現(xiàn)多系統(tǒng)受損，如肺、眼、血液系統(tǒng)損害等。其病理變化主要是關(guān)節(jié)滑膜的侵蝕性破壞，隨著病情的發(fā)展，后期可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，甚至關(guān)節(jié)功能喪失[1-2]。RA 的發(fā)病機理目前尚不明確，西醫(yī)治療主要是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、慢作用改善病情抗風(fēng)濕藥（DEMARDs）、生物制劑、非甾體類抗炎藥（NSAIDS）等。這些藥物雖然能有效控制RA 患者病情的進展及發(fā)作，但由于其會加重胃腸道反應(yīng)、可能導(dǎo)致心血管事件、致使病毒復(fù)燃等副作用，導(dǎo)致患者的依從性較差，因此尋找新的治療方法在當(dāng)下越來越受到重視。中藥及其制劑因具有良好的療效、較小的不良反應(yīng)，在RA 的治療中越發(fā)受到關(guān)注。RA 在我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中屬于“痹病”的范疇，亦可稱為“頑痹”“尪痹”。尪痹常見的臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬腫大、變形彎曲、活動不利、身體瘦弱、骨傷而不能自已等[3]。

1 尪痹

1.1 尪痹的歷史沿革

尪痹一詞最早來源于漢代張機所著的《金匱要略》一書中，文中所說的“歷節(jié)病諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸……”即為身體羸弱而見周身關(guān)節(jié)漫腫疼痛。后世歷代醫(yī)家亦對此有所論述?！督饏T要略》記載：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐?！鼻濉び鞑夺t(yī)門法律》注曰：“……肢節(jié)疼痛，身體尫羸，筋骨痹也。”當(dāng)代學(xué)者焦樹德在歷代醫(yī)家基礎(chǔ)上歸納總結(jié)，將骨節(jié)腫大畸形、筋肉萎弱失用等一類痹病，正式歸納命名為“尪痹”，以區(qū)別其他痹病[4]。其后，“尪痹”這一病名被中醫(yī)界廣泛認(rèn)可，RA 的中醫(yī)病名也在此后被中華中醫(yī)藥學(xué)會風(fēng)濕病分會命名為“尪痹”。

1.2 尪痹的辨證論治

“尪痹”作為一種反復(fù)發(fā)作的骨骼肌肉疾患，外犯關(guān)節(jié)、內(nèi)侵臟腑，病情纏綿，難以根治，規(guī)范診療下可達(dá)到臨床緩解[5]。古代醫(yī)家多認(rèn)為尪痹的病因病機為正氣內(nèi)虛，正虛以肝腎不足為主，兼之外邪侵犯，且外邪以寒邪阻痹多見。此外，內(nèi)生虛熱，外感他邪，亦可致本病[6]。隋·巢元方《諸病源候論》曰：“腎氣虛損，而腎主腰腳，其經(jīng)貫?zāi)I絡(luò)脊，風(fēng)邪乘虛卒入腎經(jīng)?！彼未妒備洝吩唬骸吧w腎主腰腳，其經(jīng)為寒邪冷氣所客，注于腰腳，則膝脛髀胯腰脊冷痛?！本C上可知，尪痹的發(fā)生有虛實之分，兼有虛實夾雜，外邪常因寒熱濕邪侵襲，虛證多因先天或久病后肝腎不足，病位在筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)，與脾、腎、肝密切相關(guān)[7-9]。本文結(jié)合歷代醫(yī)家觀點將尪痹分為五型，并對其臨床表現(xiàn)、理法方藥作出簡要闡述：（1）寒濕痹阻證：常表現(xiàn)為周身多關(guān)節(jié)劇痛，惡寒、無汗，關(guān)節(jié)屈伸受限，晨僵，晝輕夜重，遇寒痛劇，得熱痛減，口淡不渴；舌質(zhì)淡，舌苔白或白膩；脈弦緊、弦緩或沉緊、沉細(xì)。治以溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)為法，方用附子桂枝湯加減。（2）濕熱痹阻證：常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛，得涼則痛減，亦可兼見晨僵，活動不利，口渴、小便黃、大便干；舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩；脈濡數(shù)，或滑數(shù)。治以清熱除濕，活血通絡(luò)為法，方用柴胡痛風(fēng)湯加味。（3）寒熱錯雜證：常表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)紅腫熱痛而全身畏寒，或關(guān)節(jié)冷痛而身熱，兼見關(guān)節(jié)屈伸不利，筋脈拘急，甚則僵硬強直變形，口干不欲飲，或喜熱飲；舌質(zhì)淡或紅，苔薄白或黃，或黃白兼見；脈弦數(shù)或弦緊，或沉弦，或滑數(shù)，或緊數(shù)。治以清熱散寒，寒熱并用為法，方用桂枝芍藥知母湯加減。（4）痰瘀痹阻證：常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛變形，刺痛，痛處固定不移，屈伸受限，皮膚失去彈性，按之稍硬，或有皮下結(jié)節(jié)，肌膚干燥，或有紫癜、瘀斑、瘀點；舌質(zhì)紫暗或暗淡，苔滑膩而白；脈細(xì)澀或沉細(xì)。治以活血行瘀，化痰通絡(luò)為法，方用化瘀通絡(luò)加減。（5）肝腎不足證：常表現(xiàn)為形體消瘦，關(guān)節(jié)變形，骨節(jié)煩疼，亦可兼見關(guān)節(jié)僵硬，活動受限，伴見神疲乏力、頭昏、心悸、氣短、納少、大便??；舌質(zhì)淡，苔白；脈沉細(xì)或細(xì)緩。治以補益肝腎，蠲痹通絡(luò)為法，方用補中寄生湯加減。

2 臨床路徑

2.1 臨床路徑的淵源

新英格蘭醫(yī)學(xué)中心于20 世紀(jì)80 年代按照提前制定好的診療計劃開展治療，在減少住院費用、縮短住院時間以及提高治療效果等方面均取得了理想的效果，形成了今天臨床路徑的雛形[10]。而后臨床路徑經(jīng)過不斷的實踐與完善，發(fā)展至今?，F(xiàn)階段，臨床路徑是臨床循證和客觀指南的高度統(tǒng)一，其針對單一病種形成了標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程，在疾病診治、復(fù)診檢查、護理上維持了一種固定模式[11]。

2.2 臨床路徑的研究現(xiàn)狀

臨床路徑是一種基于過程的診療管理工具，它通過客觀、直接的數(shù)據(jù)指標(biāo)幫助醫(yī)務(wù)工作者提高診療的效果和效率。但是，當(dāng)前我國臨床路徑的應(yīng)用尚處于初級階段。這可能與臨床路徑的宣教工作不足、臨床醫(yī)師認(rèn)為臨床路徑并不是實際臨床工作的需要、相關(guān)激勵不足、信息系統(tǒng)尚未健全、缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)[12]。但是不可否認(rèn)的是，臨床路徑管理的實施為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作出了巨大的貢獻。相關(guān)文獻表明，實施臨床路徑在減少醫(yī)療支出、縮短住院時間、提高病案按時完成率、提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)患雙方認(rèn)可度、健全信息保存制度、加強患者教育、降低抗生素的使用率、減少疾病并發(fā)癥及患者死亡率、改善患者生存質(zhì)量等方面具有重要作用[13-15]。因此，大力開展部分病種，尤其是優(yōu)勢病種的臨床路徑研究，對于改善患者病情、控制醫(yī)療成本、提高醫(yī)療質(zhì)量、緩和醫(yī)患矛盾、促進醫(yī)學(xué)進步均具有重要的指導(dǎo)意義。

2.3 中醫(yī)臨床路徑的研究現(xiàn)狀

中醫(yī)類的臨床路徑最早是由張敏州等[16]基于中醫(yī)整體觀、辨證論治觀而提出的，是基于某一種醫(yī)學(xué)上的疾病病名建立的固定化診療模式及方案，具有強烈的祖國醫(yī)學(xué)色彩，其研究與實施主要以“先中后西，中西并重，以中為主”為原則[17]。相較于單純的西醫(yī)臨床路徑，中醫(yī)臨床路徑強調(diào)在體現(xiàn)中醫(yī)特色診療優(yōu)勢的前提下，以整體觀、辨證論治為核心思想，借鑒西醫(yī)的臨床路徑成果，竭力為患者提供高質(zhì)量、高效率、低成本的醫(yī)療環(huán)境與服務(wù)；而西醫(yī)臨床路徑則是基于絕對客觀的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提供的方案支持，致力于診療方案的高度統(tǒng)一化和模式化。從某種程度上而言，兩者存在著一定的沖突，但在著眼于整體目的和宏觀思想方面，二者均是為了改善病患的生命質(zhì)量、促進健康，因此中醫(yī)臨床路徑統(tǒng)籌個性化的辨證與客觀指標(biāo)下的診療方案最優(yōu)化，是具有相對優(yōu)勢及可行性的，但也正因如此，其本身的制定、執(zhí)行、實施亦具有一定的難度和挑戰(zhàn)性[18]。當(dāng)前有研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)診療指南與其臨床路徑之間存在著一定的差異，特別是在證型分類上具有高度差異性。此外，部分醫(yī)師由于臨床經(jīng)驗不足，診療過程中醫(yī)、西醫(yī)的主次顛倒；中醫(yī)強調(diào)辨證論治，觀察及療效指標(biāo)常常難以量化，主觀因素干擾過大，且中醫(yī)臨床路徑的實踐目前仍處于起步階段，缺少足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。綜合以上因素，中醫(yī)臨床路徑當(dāng)前的規(guī)范性、可行性往往有限。

3 尪痹中醫(yī)臨床路徑實施的必要性

中醫(yī)藥在治療尪痹上歷史悠久，且療效確切。但具體到單一病例，由于醫(yī)者個人思想、基礎(chǔ)、經(jīng)驗上的差異，主觀化地對患者進行診療，造成了最終療效、醫(yī)療耗費、診治時間上的巨大偏差，而制定尪痹的中醫(yī)臨床路徑有利于解決上述問題。此外，中醫(yī)藥自身的發(fā)展由于缺少標(biāo)準(zhǔn)方案、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足、毒副作用機制不詳?shù)纫蛩亻L期受限，制定、實施尪痹中醫(yī)臨床路徑亦能反哺我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，充分展現(xiàn)其優(yōu)勢。與此同時，由于中醫(yī)臨床路徑在我國仍處于初始階段，面臨著諸多現(xiàn)實問題，唯有進行不斷的臨床實踐才能動態(tài)修正并完善它。綜上，尪痹中醫(yī)臨床路徑實施的必要性主要體現(xiàn)在中醫(yī)藥對尪痹的治療作用、中醫(yī)藥自身發(fā)展的缺陷以及中醫(yī)臨床路徑當(dāng)前存在的不足。

3.1 中醫(yī)藥對尪痹的治療作用

中醫(yī)藥對尪痹的確切療效不僅體現(xiàn)在各類古籍的記載當(dāng)中，在臨床及動物實驗中也有體現(xiàn)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞因子的過度表達(dá)是導(dǎo)致RA 患者軟骨、骨組織破壞的重要因素，多種炎癥因子（如白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子）的作用導(dǎo)致了RA 患者的滑膜炎癥反應(yīng)。有學(xué)者用脊蛇祛濕膠囊（原名金烏健骨湯）含藥血清干預(yù)關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)可明顯降低相關(guān)炎癥因子的表達(dá)，并顯著改善關(guān)節(jié)受限與腫痛等臨床癥狀。有學(xué)者通過動物實驗證實了黑骨藤追風(fēng)活絡(luò)膠囊可能通過調(diào)節(jié)PI3K 信號通路對造模大鼠起到抑制炎癥反應(yīng)的作用。

3.2 中醫(yī)藥發(fā)展的缺陷

盡管諸多動物實驗、臨床觀察均證實了中醫(yī)藥的治療作用，但由于中醫(yī)藥的復(fù)雜性、相關(guān)實驗缺乏進一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以及臨床中患者的脫落、病情資料的缺失、相關(guān)毒副作用的機制尚未深入研究、醫(yī)生本身的主觀性及局限性等，導(dǎo)致中醫(yī)藥藥效的可靠性、可追溯性尚未得到廣泛認(rèn)可。正因如此，建立完善、可靠、相對統(tǒng)一客觀的尪痹中醫(yī)臨床路徑，不僅可以發(fā)揮臨床路徑本身的優(yōu)勢，也能更加個體化地為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，為中醫(yī)藥的進一步發(fā)展建立完整、系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息庫，便于管理，有助于相關(guān)數(shù)據(jù)的回溯、反饋，為祖國醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新、發(fā)展添磚加瓦。

4 小結(jié)及展望

綜上所述，中醫(yī)藥治療尪痹的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在能夠幫助緩解患者的臨床癥狀、降低致畸致殘率、減少其他藥物的不良反應(yīng)和使用量以及作為藥物的橋接治療等方面，大量的臨床用藥觀察及體內(nèi)外實驗均證實了這一點。但由于中醫(yī)辨證論治、整體觀念、理法方藥的復(fù)雜性限制了相關(guān)機制的進一步研究，導(dǎo)致尪痹的中醫(yī)藥治療在循證醫(yī)學(xué)、可追溯性、可靠性等方面尚有爭議。中醫(yī)臨床路徑統(tǒng)籌個性化的辨證與絕對客觀指標(biāo)下指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，是具有相對優(yōu)勢及可行性的，而當(dāng)前尚無相關(guān)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)臨床路徑管理指南，故尪痹的中醫(yī)臨床路徑亟待制定、實施，以協(xié)助解決上述問題。值得深思的是，尪痹中醫(yī)臨床路徑的實施亦面臨著諸多問題，如無統(tǒng)一的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法（理法方藥）具有多樣性、病情評估的主觀性太強、中醫(yī)臨床路徑開展多集中于護理等，故該臨床路徑的制定以及深入實施還需要進一步的思考及研究。