崔文碩，張 軍，劉學文，張 毅

（1.華北理工大學，河北 唐山 063000 ；2.唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000）

《基層心血管病綜合管理實踐指南2020》[1]指出，糖尿病與心血管病關系密切。排除其他危險因素，糖尿病患者心血管病不良結局的發(fā)生風險可增加2 倍。心力衰竭作為心血管病的終末期，在糖尿病心血管并發(fā)癥中排在第二。糖尿病合并慢性心力衰竭患者的住院率和死亡率較高，且治療費用昂貴，因此成為人們普遍關心的健康問題之一。研究發(fā)現，全球超過20%的心血管疾病患者最終都將發(fā)展為心力衰竭。糖尿病患者并發(fā)心力衰竭的概率為9% ～22%，是非糖尿病患者的3 ～5 倍[2]。近年來，糖尿病合并慢性心力衰竭的發(fā)病率逐漸增高，成為日益嚴重的公共健康問題之一?，F代醫(yī)學對2 型糖尿病合并慢性心力衰竭的認識，在病因、病機、預防及治療等方面均日漸成熟，但在治療上仍有一定的不足。西藥雖能快速并且直接作用于病灶，短期內達到良好的治療效果，但禁忌證、不良反應多，長期服用對身體各器官造成的損傷較嚴重，且停藥后病情易復發(fā)。中醫(yī)治療則是從根本出發(fā)，依據中醫(yī)整體觀念、辨證論治等理論，將辨病與辨證相結合，組方配伍精準，可對全身進行調養(yǎng)；同時中藥治療安全性高、副作用小，可多靶點調整，治療效果顯著，在減輕患者臨床癥狀、減緩病情發(fā)展速度、提升生活質量、降低病死率等方面有明顯的優(yōu)勢。張軍教授認為針對2 型糖尿病合并慢性心力衰竭陽虛水泛證，應以益氣溫陽利水為法，以《傷寒論》經方真武湯為基礎，創(chuàng)立三色真武方，臨床效果顯著，現將其臨證經驗總結如下。

1 2 型糖尿病合并慢性心力衰竭的中醫(yī)病因病機

2 型糖尿病合并慢性心力衰竭是復合病癥，其病機復雜交錯，與中醫(yī)學中消渴病合并痰飲、水腫、喘證、心悸等病癥相似?！饵S帝內經·靈樞·本臟》中說：“心脆，則善病消癉熱中?！睆堉倬霸凇秱摗分姓f：“消渴，氣上撞心，心中痛熱。”《諸病源候論》曰：“消渴重，心中痛?！闭J為“心中痛”是消渴病重癥的表現，不是所有消渴病均有的癥狀?！夺t(yī)宗己任編·消癥》中說：“消之為病，源于心火炎熾，然其病之路，皆由不節(jié)嗜欲，不慎喜怒。”闡述了心病與消渴病的內在聯系。呂仁和教授在《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學》中最早提出了“消渴病心病”的病名。王藝琳等[3]認為營衛(wèi)失調，則氣血失常，易變生痰、瘀、水飲等濁邪，病及心脈發(fā)展為糖尿病心肌病。營衛(wèi)化生于脾胃運化的水谷精微，并通過肺布散于周身，若脾肺功能失調，致使營衛(wèi)氣血失常，變生濁邪，濁邪累及于心就會發(fā)為本病。營衛(wèi)氣血調和，陰陽平衡，則臟腑安。故調和營衛(wèi)，可滋養(yǎng)心脈，從而減緩本病的發(fā)生。李俊賢等[4]認為，“糖毒”“脂毒”“痰毒”為本病的病理因素，邪毒伏于脈絡，脈絡不通，血行不暢，血滯為瘀，瘀阻血行。梁清芝等[5]認為瘀久難消，瘀郁毒生，瘀著毒顯，“瘀毒”漸成?！疤侵叼觥苯豢棡椴?，互為因果，損傷脈絡，致脈絡狹窄，甚則閉塞，致脈搏堅病，再致糖尿病大血管病變，其中包括胸痹。

2 基礎治療

根據中國2 型糖尿病防治指南（2020 版）和中國心力衰竭診斷和治療指南（2018 版），予以2 型糖尿病合并慢性心力衰竭患者基礎治療：1）一般治療：低鹽低脂糖尿病飲食，鈉的攝入量＜2 g/d，每天攝入熱量控制在1500 ～2100 kcal 之間，適當活動，保持心情舒暢。2）基礎西藥治療：胰島素：諾和銳30，起始量0.2 μ·kg-1·d-1；醛固酮受體拮抗劑：螺內酯，10 ～20 mg/ 次，1 次/d ；β 受體阻滯劑：琥珀酸美托洛爾緩釋片，23.75 mg/ 次，1 次/d ；血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利，6.25 mg/次，3 次/d；血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：沙庫巴曲纈沙坦，25 ～100 mg/ 次，2 次/d。經上述藥物治療，將患者的血糖控制在合理范圍（空腹血糖7 ～9 mmol/L、餐后2 h 血糖9 ～11 mmol/L、糖化血紅蛋白≤7.5 mmol/L）。以上藥物與其他藥物如抗血小板藥、降壓藥、調脂藥、抗凝藥等聯用時，需依據相關指南和患者的自身情況合理使用。

3 醫(yī)案舉隅

3.1 醫(yī)案一

患者楊某，男，65 歲，2022 年3 月8 日初診。主訴“胸悶喘息時作10 年余，加重1 周”?，F病史：患者于10 年前因勞累偶發(fā)胸悶，無明顯胸痛，伴心悸氣短，無頭痛頭暈，就診于當地醫(yī)院，診斷為“擴心病”，予對癥藥物治療后癥狀好轉（具體診療不詳）。后多次因上述癥狀住院治療，每次予對癥治療后好轉，堅持口服諾欣妥、康欣、螺內酯等藥物治療，體力及耐力較前逐漸下降。入院前1 周患者無明顯誘因再次出現胸悶喘息癥狀，無明顯胸痛，伴尿少，周身水腫，平臥困難，時有夜間睡眠中憋醒，強迫坐位，無明顯咳嗽咳痰，周身乏力，于家中自服藥物治療效果欠佳（具體診療不詳），今為求進一步中西醫(yī)結合診治來我院就診。既往史：糖尿病病史1 年，未規(guī)律服用降糖藥物，未監(jiān)測血糖水平?，F癥見：胸悶喘息時作，平臥困難，周身水腫，乏力，精神可，納差，夜寐欠安，大便如常，小便減少，生活不能自理，體重增加；舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。中醫(yī)診斷：1）消渴；2）心水病。中醫(yī)辨證屬陽虛水泛證。西藥予降糖、利尿、減輕心臟負荷等常規(guī)治療；中藥以三色真武方，組方如下：制附子10 g、茯苓15 g、白術15 g、干姜10 g、赤芍10 g、黃芪30 g、紅景天15 g、白茅根30 g、桑白皮30 g、太子參15 g、丹參15 g、葶藶子10 g、玉米須30 g、炙甘草6 g。7 劑，水煎服，濃煎，每次60 mL，早晚兩次于飯后0.5 h 溫服。2022 年3 月15日二診：患者訴服藥后胸悶喘息較前好轉，夜間可半臥位休息，周身水腫稍有減退，尿量增多，周身乏力有所減輕，但仍有食少、納呆，夜間入睡困難，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。上方加焦山楂15 g、焦麥芽15 g、酸棗仁30 g、遠志30 g、茯神30 g，14 劑，煎服法同前。2022 年3 月29 日三診：患者訴胸悶喘息癥狀明顯好轉，夜間可平臥休息，夜寐安，水腫消退，周身乏力明顯改善，納可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈微弦。上方減焦山楂、焦麥芽，繼服14 劑，以鞏固療效，藥盡停服。電話回訪三個月，每月一次，患者訴停服中藥后癥狀未見反復。

3.2 醫(yī)案二

患者陳某，女，77 歲，2022 年3 月16 日初診。主訴“胸悶喘息時作8 年余，加重1 周”?，F病史：患者于8 年前因勞累出現胸悶癥狀，無明顯胸痛，伴心悸氣短，無頭痛頭暈，不伴視物旋轉，就診于當地醫(yī)院，診斷為“心力衰竭”，予對癥藥物治療后癥狀好轉（具體診療不詳）。后多次因上述癥狀住院治療，每次予對癥治療后好轉，平日未規(guī)律服藥，上述癥狀時有發(fā)作，體力及耐力較前逐漸下降。入院前1 周患者無明顯誘因再次出現胸悶喘息癥狀，無明顯胸痛，伴尿少，雙下肢水腫，食少納呆，無平臥困難，無夜間睡眠中憋醒，強迫坐位，無明顯咳嗽咳痰，周身乏力，于家中自服藥物治療效果欠佳（具體診療不詳），今為求進一步中西醫(yī)結合診治來我院就診?；颊呒韧刑悄虿〔∈?0 年余，有糖尿病視網膜病變、糖尿病周圍神經病變病史，現皮下注射“諾和銳30”治療，未監(jiān)測血糖水平?，F癥見：胸悶喘息時作，精神可，食少納呆，脘腹脹滿，睡眠欠安，大便干，小便量少，雙下肢水腫，舌淡嫩有瘀斑，苔薄白，脈弦細。中醫(yī)診斷：1）胸痹心痛；2）消渴。中醫(yī)辨證屬陽虛水泛兼瘀證。西藥予降糖、抗血小板、利尿、減輕心臟負荷等常規(guī)治療。中藥予三色真武方（組方同上）加茯神20 g、遠志30 g、酸棗仁30 g、陳皮10 g、砂仁6 g，煎煮法同上，7 劑。2022 年3 月23 日二診：患者訴胸悶較前好轉，偶有喘息不適，精神可，夜寐欠安有所好轉，腹部脹滿減輕，食欲尚可，大便稍干結，雙下肢水腫較前減輕，舌淡嫩有瘀斑，苔薄白，脈弦細。上方減白茅根、玉米須，白術改為24 g，加車前子（包煎）15 g、麻子仁15 g、柏子仁15 g。14 劑，煎服法同前。2022 年4 月6 日三診：患者訴胸悶較前好轉，無喘息氣短，精神可，夜寐漸安，偶有腹部脹滿，雙下肢水腫減輕，納食可，二便調，舌淡紅有瘀斑，苔薄白，脈細，上方丹參改為24 g，易白術為麩炒白術，繼服14 劑，煎服法同前。2022 年4 月20日四診：患者訴胸悶明顯好轉，無喘息氣短，精神可，夜寐安，腹部脹滿好轉，雙下肢水腫明顯減輕，納食可，二便調，舌淡紅有瘀點，苔薄白，脈微細。上方減麻子仁、柏子仁，白茅根、桑白皮各改為15 g，繼服14 劑，以鞏固療效，藥盡停服。電話回訪三個月，每月一次，患者訴停服中藥后癥狀未見反復。

4 討論

上述兩例患者年老，體質虛弱，加之勞累，暗耗氣陰，致心脾腎陰陽兩虛，脾失健運，水谷精微不達四末，津液不能上承，胸中陽氣不足，胸陽不展氣機不暢，氣化不足則胸悶喘息氣短，肺氣上逆則喘憋氣短，脾胃不和則納差，氣化不足、水濕下注則下肢水腫。且兩者均有消渴病病史，消渴病機多為陰津受損，燥熱內結，陰虛及陽，日久以致陰陽兩虛，腎陽虛衰，蒸化無權，水寒內聚，泛溢肌膚，故遍身水腫，或腰以下腫甚；陽虛則膀胱開闔不利，不能化氣行水，則尿少肢腫；水氣凌心射肺，故見心悸、氣短喘促，動則尤甚，端坐而不得臥?？梢娚嗟?，苔薄白，脈弦。三色真武方是張軍教授以真武湯[6]為基礎加減而成。《傷寒論》中有兩條論述真武湯證，太陽病篇第82 條云：“太陽病……心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”；少陰病篇第316 條云：“少陰病二三日不已……自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利……真武湯主之”。真武湯由附子、白術、茯苓、生姜、芍藥五味中藥組成。本方以大辛大熱之附子為君藥，上助心陽，中溫脾陽，下壯腎陽，補命門之火，使水有所主；白術甘苦而溫，健脾燥濕；茯苓甘淡而平，利水滲濕，二者合附子以溫脾陽助脾運，共為臣藥；佐以辛溫之生姜，宣利肺氣，令水從表而解，可助附子溫陽祛寒，與術、苓相伍以溫散水濕，兼能和胃降逆止嘔。芍藥，其意有四，一為復肝疏泄以利小便，二為斂陰舒筋以解肉瞤，三為柔肝緩急以止疼痛，四為制約附子溫燥之性，利水而不傷陰。黃芪味甘、性微溫，入肺經、脾經，善補肺脾之氣?！渡褶r本草經》將黃芪寫為“黃耆”，耆者，長者也，是指年長的人。黃芪色黃入脾，脾為氣血生化之源，故黃芪有“補氣之長”之稱。肺為水之上源，通調水道，脾主運化水濕，若肺脾氣虛，則輸布失常，水濕內停，導致小便不利、皮膚水腫。黃芪上可補氣，使氣升水降，中可補脾氣，使脾胃濕熱運化有權，三焦水道通暢。臨床上常用黃芪以維持體液代謝的動態(tài)平衡狀態(tài)，達利水消腫之目的[7]。紅景天味甘，性寒，《四部醫(yī)典》言其“性平、味澀、善潤肺、能補腎、理氣養(yǎng)血。主治周身乏力、胸悶、惡心、體虛等癥”?！毒е楸静荨费裕骸凹t景天活血清肺……用于治療身體虛弱、周身乏力、胸悶、難于透氣、嘴唇和手心發(fā)紫?！敝兴幹苿┐笾昙t景天注射液就是由從中藥大株紅景天中提取的有效成分制成的，具有活血化瘀、通脈止痛、補氣等功效[8]，可改善心功能，治療心力衰竭臨床療效佳。白茅根味甘，性寒，《神農本草經》言其“主治勞傷虛羸，補中益氣，除瘀血，血閉，利小便”?！侗静菥V目》曰：“白茅根甘，能除伏熱，利小便，故能止諸血噦逆、喘急消渴，治黃疸水腫乃良物也?！卑酌└汕鍩崂颍委熛什〉臒┰昕诳手T癥，也可利尿通淋，消減水腫。黃芪、紅景天均為補氣之品，張介賓在《類經·藏象類》中注解：“元氣足則運化有常，水道自利。”《血證論》曰：“水化于氣”“氣之所至，水亦無不至焉”。氣能布津，通過脾氣的運化、肺氣的宣發(fā)肅降、膀胱的氣化等，能使津液輸布全身，不致滯留，所謂“氣行則水行”。黃芪、紅景天、白茅根三味藥謂之“三色”，具有補氣利水之功。《本草綱目》中記載：“桑白皮專于利小水，乃實則瀉其子也，故肺中有水氣及肺火有余者，宜之”。葶藶子味辛、苦，性寒，《神農本草經》謂之：“治癥瘕積聚……通利水道”。桑白皮與葶藶子作為中醫(yī)常用藥對，前者味甘性寒，后者味苦辛性大寒，二者均具有瀉肺平喘、利水消腫之功。太子參味甘、微苦，性平、歸脾經、肺經，具有益氣健脾、生津潤肺之功效。丹參味苦，性微寒，《本草綱目》曰：“丹參色赤味苦，氣平而降，陰中之陽也”?！渡褶r本草經》曰：“（丹參）治心腹邪氣……止煩滿，益氣?！庇衩醉毘鲎浴端拇ㄖ兴幹尽?，味甘、淡，性平，歸膀胱經、肝經、膽經，可利尿消腫、平肝利膽、通淋。甘草味甘性平，《藥性賦》謂其：“炙則健脾胃而和中”。

諸藥合用，共奏溫陽利水、益氣補虛之效。氣虛得補，則推動體內津液運行，水飲得陽則化，則胸悶喘息不得臥可緩解，膀胱得以溫煦則小便通，水腫減輕，從而改善全身癥狀，遠期治療效果頗佳，值得臨床推廣。