王久迪，王 琪

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550001）

崩漏是指經(jīng)血非時而下，經(jīng)血量多而陣下為崩，量少而持續(xù)不止，淋漓不盡為漏。目前西醫(yī)認(rèn)為青春期排卵障礙性異常子宮出血是由于神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能不完善，引起生殖內(nèi)分泌紊亂，造成無排卵為主的子宮異常出血。在青春期異常子宮出血的病因中，95%的就診原因都是青春期排卵障礙性異常子宮出血[1]。本病若不及時治療可引起貧血、感染甚至休克等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的身心健康。目前西醫(yī)主要以激素替代療法或止血藥治療青春期排卵障礙性異常子宮出血，雖止血快速，但青春期少女長期服用此類藥物易出現(xiàn)諸多不良反應(yīng)，如抑制性腺功能、影響骨骼生長等[2]。中醫(yī)治療崩漏的歷史悠久，中醫(yī)藥治療本病具有多靶點(diǎn)、多層次、長期療效好的優(yōu)勢[3]。王琪教授多年來致力于婦科疾病的中醫(yī)治療研究，積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，對崩漏病因病機(jī)的認(rèn)識及治療有著獨(dú)到見解，現(xiàn)將王琪教授治療青春期崩漏的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

《女科百問》曰：“女至二七，腎氣全盛，沖任流通，經(jīng)血漸盈，應(yīng)時而下”[4]。崩漏的發(fā)生，主要是由于腎-天癸- 沖任- 胞宮生殖軸功能嚴(yán)重失調(diào)，以致沖任不固，胞宮藏瀉失常，從而發(fā)病。崩漏之為病，病因復(fù)雜，非一臟一經(jīng)之故，常常多種因素互為因果，氣血同病，多臟受累[5]。其本在腎，尤與肝、脾密切相關(guān)，位在沖任二脈，其病因主要責(zé)之于勞逸失宜、情志不暢、飲食偏嗜等。

1.1 以腎為本，與肝脾密切相關(guān)

《血證論》中提出：“天癸者，謂先天腎中之動氣，化生癸水?！蹦I氣虧虛則封藏失司，天癸失調(diào)，沖任失約，不能制約經(jīng)水，胞宮藏瀉功能失常而發(fā)為崩漏。青春期少女腎氣初盛尚稚弱，天癸方至，沖任功能未健，若情志失調(diào)、生活失節(jié)、起居無常均會損傷腎氣。脾為后天之本，氣血生化之源，后天精血為水谷之精微而化生。臨床上發(fā)現(xiàn)青春期少女機(jī)體生理功能尚未發(fā)育成熟，又正處于學(xué)業(yè)繁重時期，平時學(xué)習(xí)及升學(xué)壓力較大，長期憂慮過度，致脾氣耗損。此外，受社會審美觀念的影響，大多少女以瘦為美，平素節(jié)食，營養(yǎng)失衡，水谷精微攝取不足，或嗜食、過食生冷、辛溫燥熱之品，饑飽失常，亦可損傷脾胃，而腎中精氣有賴于水谷精微的濡養(yǎng)，才能不斷充盈和成熟。故青春期崩漏大多為脾、腎兩臟互為因果，合而為病。《嚴(yán)氏濟(jì)生方》載：“蓋肝為血之府庫，喜怒勞役，一或傷之，肝不能藏血于宮，宮不能傳血于海，所以崩中漏下。”青春期少女大多處于中學(xué)階段，學(xué)習(xí)壓力繁重，若情緒調(diào)節(jié)不佳，極易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。肝氣怫郁，氣血調(diào)達(dá)失暢，日久損傷肝陰，陰虛則相火妄動，火擾沖任，沖任失司，發(fā)為崩中漏下。

1.2 血熱血瘀為標(biāo)

《類證治裁》曰：“凡憂思怒勞，激動五志之火，皆能損絡(luò)，使沖任任主胞胎失守，致經(jīng)血暴注?！彼伢w陽氣偏盛，過食辛辣厚味之品，或感受熱邪，熱郁于內(nèi)，致沖任損傷，血失所藏，以致經(jīng)血不時而下。同時，青春期少女生長發(fā)育蓬勃，體內(nèi)陽氣旺盛，使氣火相生，擾動血室，發(fā)為崩漏[6]。我國貴州省地處高原地區(qū)，氣候濕冷，飲食文化以辣為主，平素嗜食辛辣厚味，若經(jīng)期多食辛燥之物，郁火內(nèi)生，則迫血妄行。經(jīng)血淋漓不斷或驟然血量增多，或經(jīng)閉數(shù)月后又忽然暴下，色紫暗有塊，小腹疼痛拒按，皆為瘀血阻滯之象，因沖任氣虛不能攝血，加之瘀血內(nèi)阻，新血不能歸經(jīng)而崩中漏下。青春期少女或因情緒波動，或抑郁低沉，肝氣郁結(jié)，氣結(jié)則血亦結(jié)；或因生活恣意，過食生冷，形單衣薄，久涉寒涼，寒邪入里，寒濕凝滯，均導(dǎo)致瘀血內(nèi)結(jié)，瘀血阻滯經(jīng)脈，致惡血不去，新血復(fù)生，不能歸經(jīng)，而成離經(jīng)之血，故經(jīng)血非時而下，淋漓不盡或血勢如沖[7]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)青春期多囊卵巢綜合征少女大多嗜食肥甘厚味，易致痰濕內(nèi)盛，痰濕內(nèi)停，沖任阻滯，閉塞胞宮，氣機(jī)不暢，導(dǎo)致血不循經(jīng)，非時而下[8]。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

在青春期崩漏的治療中，王琪教授指出在治法上必須遵循急則治其標(biāo)、緩則治其本的原則。根據(jù)患者就診時病程的不同靈活運(yùn)用塞流、澄源、復(fù)舊三法。出血期宜先塞流固脫，待出血減少或停止后，再以澄源復(fù)舊，且臨床上“澄源”和“復(fù)舊”常常同時進(jìn)行。青春期女性臟腑嬌嫩，脾腎二臟功能尚未充實(shí)，或血熱內(nèi)擾，或血液瘀滯，因此在臨床選方用藥上忌用大苦大寒、過于收澀、滋膩之品，宜以疏、清、調(diào)治之，病后應(yīng)積極調(diào)攝，防止病情反復(fù)遷延。

2.1 滋腎清熱以制血

青春期少女腎氣初盛，腎中陽氣偏盛，以致陰水虧虛，陰陽失衡，加之此階段學(xué)習(xí)壓力倍增，心火偏亢，肝腎陰虧，相火失制，挾心火之勢，從而相煽，熱甚動血，以致月水錯經(jīng)妄行無時而泛溢。治宜滋陰為主，以固其本，佐以降火，以清其源[9]。王琪教授自擬清經(jīng)固崩湯治療青春期崩漏，具體藥物組成：生地、熟地、黃柏、桑椹、知母、地骨皮、丹皮、青蒿、茯苓、益智仁、金櫻子、甘草。方中重用生地、熟地，熟以益陰，生以涼血，此二者為君藥。方中黃柏、知母苦寒降火，可保存陰液；地骨皮可清骨中之熱，骨中之熱源于腎中之熱，清其骨髓，則腎自清[10-11]。方中丹皮可涼血活血，青蒿可清熱涼血、退虛熱，三藥同用涼血止血而不留瘀，起到“澄源”之效。王琪教授指出對于涼血止血之品的選用不可大劑量使用止?jié)疀鲋畡苑罁p傷脾胃生氣?；颊呔驮\時大多流血日久或病情反復(fù)發(fā)作，情緒緊張，且病久損傷精血，佐以白芍、茯苓以健脾寧心、養(yǎng)血斂陰，補(bǔ)血而涼血，又可清肝經(jīng)實(shí)火；加桑椹、金櫻子、益智仁以滋腎填精養(yǎng)血。

2.2 血止后固本善后，辨證求因

王琪教授治療青春期崩漏時，血止后常運(yùn)用補(bǔ)腎、扶脾、調(diào)肝之法固本善后以達(dá)到“復(fù)舊”之意，根據(jù)月經(jīng)周期陰陽消長轉(zhuǎn)化規(guī)律并結(jié)合青春期女性臟腑及氣血陰陽的特點(diǎn)，使之臟腑氣血充盛，陰陽平衡，逐漸助其建立規(guī)律的月經(jīng)周期，以絕崩漏之患。國醫(yī)大師夏桂成將《易經(jīng)》理論中的月周律與女性月經(jīng)周期規(guī)律相聯(lián)系，證實(shí)了調(diào)周法中暗含著陰陽圓運(yùn)動的周期性規(guī)律[12]。王琪教授在臨床用藥上順應(yīng)月經(jīng)周期中的陰陽消長、氣血盈虧變化的規(guī)律，根據(jù)患者就診時不同的月經(jīng)周期，結(jié)合臟腑辨證有選擇性地分階段用藥。經(jīng)前期強(qiáng)調(diào)疏肝行氣，健脾調(diào)經(jīng)，使肝氣條達(dá)，脾氣健運(yùn)，助后天之長，精血充足，則月事如期；經(jīng)后期重在滋陰養(yǎng)血，益腎填髓，使腎精充沛，肝血充足，充盈沖任；經(jīng)期重視活血調(diào)經(jīng)，祛陳布新，瘀血去，新血生，氣血調(diào)和，肝脾腎臟腑氣血充沛。腎氣虛者以補(bǔ)腎固沖、止血調(diào)經(jīng)為治法，用菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、覆盆子補(bǔ)腎益精、固攝沖任，生地、山茱萸補(bǔ)益肝腎、收斂固澀，枸杞子、牛膝、杜仲培元滋腎益精。腎陰虛者以滋補(bǔ)腎陰、止血調(diào)經(jīng)為治法，用女貞子、旱蓮草、山茱萸、菟絲子滋肝腎之陰，生地、白芍、玄參、麥冬滋陰清熱，五味子交通心腎，并有一定的收澀止血作用。脾虛者以健脾補(bǔ)氣、止血調(diào)經(jīng)為治法，用黨參、炙黃芪、炒白術(shù)健脾益氣、調(diào)中固攝，炒白芍、熟地養(yǎng)血斂陰，使氣血相生，加強(qiáng)參術(shù)益氣固沖之功。肝郁者以疏肝理氣、止血調(diào)經(jīng)為治法，常以逍遙散加味調(diào)補(bǔ)肝脾，肝脾調(diào)則化源足?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，逍遙散能調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，平衡性激素水平，改善微循環(huán)，對女子月經(jīng)有調(diào)節(jié)作用[13]。針對出血日久及反復(fù)發(fā)作的患者，王琪教授指出對于青春期無性生活史者，完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查十分必要，排除相關(guān)器質(zhì)性病變，再依照個體差異，按周期調(diào)之。

3 生活調(diào)護(hù)

生活調(diào)護(hù)方面，王琪教授對青春期崩漏患者常有四點(diǎn)囑托。其一，調(diào)暢情志，情志過極，損傷氣機(jī)，氣機(jī)不暢，郁而化熱，熱擾沖任胞宮，致經(jīng)血妄行；其二，青春期少女正值中學(xué)階段，學(xué)習(xí)壓力倍增，保持充足的睡眠有助于陰陽相交，氣血調(diào)和，月經(jīng)如期；其三，經(jīng)期注意保暖，血得寒則凝，致使瘀血阻滯沖任、胞宮新血不生，日久崩中漏下；其四，經(jīng)期避免過食辛辣或寒涼、肥甘滋膩之物，以礙脾胃運(yùn)化，脾虛則水谷精微不能化生，氣血生化乏源，沖任不固，發(fā)為崩漏。

4 典型醫(yī)案

龍某，女，15 歲，2021 年4 月8 日初診。主訴：陰道不規(guī)則出血12 d?；颊呶椿槲从?，無性生活史。12 歲月經(jīng)初至，平素月經(jīng)周期1 ～3 個月，經(jīng)期5 ～6d，量多，色鮮紅。現(xiàn)癥見：末次行經(jīng)（LMP）時間：3月18 日至今，前5 d 血量如以往月經(jīng)，色鮮紅，未見明顯血塊，偶感腰酸脹不適；第6 d 后血量稍減少，至今未凈，衛(wèi)生巾每日換4 ～5 次，平均浸濕約1/3張衛(wèi)生巾，血色鮮紅，偶有少量血塊，白帶正常，偶感小腹隱痛，腰酸脹不適。平素喜食辛辣油膩，易汗出，口渴喜飲，煩躁多夢，小便黃，大便干結(jié)難解，舌紅少苔、脈沉細(xì)弱。婦科彩超示：子宮及雙附件區(qū)未見明顯異常，子宮內(nèi)膜厚約0.6cm，右卵巢可見大小約2.0cm×1.8cm 無回聲區(qū)。中醫(yī)診斷：崩漏（陰虛血熱證）。方用自擬清經(jīng)固崩湯加減。處方：生地黃20 g、黃芩10 g、鹽黃柏9 g、地骨皮10 g、白茅根10 g、側(cè)柏葉10 g、青蒿9 g、牡丹皮10 g、烏梅10 g、白芍10 g、茯苓20 g、桑椹15 g、益智仁10 g、金櫻子10 g、仙鶴草20 g、海螵蛸10 g、茜草炭15 g、煅龍骨10 g、煅牡蠣10 g、蒲公英10 g、紫花地丁10 g、甘草6g。7劑，日1 劑，水煎早晚各1 次溫服，每次約200mL。配合口服益氣維血膠囊3 盒，一次4 粒，一日2 次。4 月13 日二診：患者訴服上方3 d 后即見出血減少，第4 d 出血止?，F(xiàn)來就診未見出血，無腹痛，精神佳，舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)。以健脾補(bǔ)腎、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之法調(diào)治，上方去茜草炭、海螵蛸、龍骨、牡蠣，加太子參10g、黃芪20g。7 劑，煎服法同前。5 月10 日三診：患者訴末次行經(jīng)時間4 月21 日，現(xiàn)癥見：精神可，納眠可，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄黃有齒痕，脈弦細(xì)。方用逍遙散加味，處方：白術(shù)10g、白芍10g、當(dāng)歸10g、郁金10g、鹽知母10g、地骨皮10g、甘草6g、茯苓10g、酒女貞子20g、菟絲子10g、覆盆子10g、柴胡6g、桑椹10g、益智仁10g、金櫻子10g。10 劑，日1 劑，水煎早晚各1 次溫服。3 個月后隨訪，患者訴服藥后無明顯不適，月經(jīng)周期29 ～34 d，經(jīng)期5 ～7 d，經(jīng)量適中，無血塊，月經(jīng)周期基本恢復(fù)正常。

按語：青春期少女腎氣初盛，精氣未盈，腎陽偏亢，腎陰虧虛，陰虛火旺，擾動血室而致崩漏。因此，青春期崩漏者陰虛血熱多見，結(jié)合患者的身心特點(diǎn)，往往兼夾血瘀征象，使熱瘀交爭，迫血妄行。此案為陰虛血熱之崩漏，以滋陰涼血、收斂止血為治法。此案患者年紀(jì)尚小，腎氣尚充，出血日久，陰液虧損，虛火擾于沖任，血海不藏，蓄溢失度，加之平素嗜食辛辣油膩之品，郁火內(nèi)生，迫血妄行。熱灼津傷，陰液虧虛，乃口渴喜飲；熱擾心胸，乃煩躁多夢；熱邪內(nèi)積，破邪外出，乃汗出；舌暗紅少苔、脈沉細(xì)為陰虛血熱夾瘀之證。方中丹皮、生地相須為用，清熱涼血、活血祛瘀，清熱之中又有活血散血之效，兼具養(yǎng)陰之力；黃芩、青蒿、白茅根、桑椹、地骨皮、烏梅清熱涼血止血，白芍、茯苓健脾利濕，鹽黃柏、仙鶴草滋陰清熱；煅牡蠣、煅龍骨、海螵蛸為方中佐藥，龍骨質(zhì)最黏澀，其收斂固澀之功最強(qiáng)，且其味辛，收斂中又有宣通之效；牡蠣味咸而澀，性微涼，功能涼血收斂；海螵蛸性溫，具有澀精收斂止血之功效，三藥合用既能收斂固澀，又能通瘀止血，止血而不瘀滯，善治女性各種血證。且牡蠣、龍骨煅后其收斂之力更強(qiáng)。方中益智仁、金櫻子溫補(bǔ)腎陽；出血日久，外邪內(nèi)侵，與瘀血相結(jié)，故予蒲公英、紫花地丁以清熱解毒、散瘀涼血；炙甘草為方中使藥，具有調(diào)和諸藥之效。諸藥合用，共奏固沖止血、清熱滋陰之功。二診時患者血止，諸癥較前好轉(zhuǎn)，因其久病失血，氣血虧虛，故小腹隱痛，于初診方的基礎(chǔ)上收斂止血之品，加入補(bǔ)氣補(bǔ)血之品。三診予逍遙散加味，逍遙散乃養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之方，全方共奏疏肝理脾、養(yǎng)血補(bǔ)血之功。治療3 個月后，隨訪患者月經(jīng)周期規(guī)律，未再出現(xiàn)崩中漏下之癥。

5 小結(jié)

中醫(yī)治病求本。王琪教授從醫(yī)近40 載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，指出青春期崩漏當(dāng)以腎虛為本，血熱血瘀為標(biāo)，在治療上初期以止血“塞流”，中期清熱止血以“澄源”，后期根據(jù)月經(jīng)周期氣血陰陽特點(diǎn)結(jié)合臟腑辨證以“復(fù)舊”。并囑患者注意生活起居及情志調(diào)暢，作息規(guī)律，保持情緒平和，少食辛辣助陽之品及寒涼生冷之物，避免崩漏及其他月經(jīng)病的發(fā)生，常獲良效，值得借鑒。